left corner

Actavis think smart medicine

right corner

Actavis Serbia

Country Websites

left_part_rounded

Reakcija na lek

* Označava obavezna polja
Podaci o pacijentu/izveštaču  
      *Obavezno da se popuni bar jedan od sledećih oblasti:
Ime i prezime:  
Datum rođenja:  
Pol:  
Neželjena reakcija  
* Opis reakcije:    
Ime reakcije:  
Rezultat:




Druge informacije koje smatramo važnim:  
Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju  
* Ime proizvoda:    
Način primene:  
Dnevna doza:  
Početak primene leka:  
Prestanak primene leka:  
Ako uzimate druge lekove, molim Vas navedite koje:  
Uzimate li druge lekove:  
Ukoliko izveštač nije pacijent, molim Vas popunite sledeće podatke  
* Ime:    
Adresa:  
* Lekar:    
       * Najmanje jedan od sledećih načina za kontakt
Telefon:  
Mobilni telefon:  
E-mail:  
Datum popunjavanja:  
left_part_rounded

reakcija na lek

Preuzmi formu (PDF, 60KB)
Actavis d.o.o., Djordja Stanojevica 12, 11 070 Novi Beograd, Srbija, Tel: +381 11 20 99 300, Fax: +381 11 20 99 301, Email: office@actavis.rs ©Actavis 2012, Srbija