left corner

right corner
Accord

Actavis Serbia

Go to our worldwide corporate directory on www.actavis.com

left_part_rounded

Reakcija na lek

* Označava obavezna polja
Podaci o pacijentu/izveštaču  
      *Obavezno da se popuni bar jedan od sledećih oblasti:
Ime i prezime:  
Datum rođenja:  
Pol:  
Neželjena reakcija  
* Opis reakcije:    
Ime reakcije:  
Rezultat:




Druge informacije koje smatramo važnim:  
Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju  
* Ime proizvoda:    
Način primene:  
Dnevna doza:  
Početak primene leka:  
Prestanak primene leka:  
Ako uzimate druge lekove, molim Vas navedite koje:  
Uzimate li druge lekove:  
Ukoliko izveštač nije pacijent, molim Vas popunite sledeće podatke  
* Ime:    
Adresa:  
* Lekar:    
       * Najmanje jedan od sledećih načina za kontakt
Telefon:  
Mobilni telefon:  
E-mail:  
Datum popunjavanja:  
left_part_rounded

reakcija na lek

Preuzmi formu (PDF, 60KB)

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije

Prijavljivanje neželjenih reakcija na lekove