Teva Serbia

Prijava neželjenih reakcija na lek

Prijava neželjenih reakcija na lek

*zvezdicom su označena obavezna polja

Podaci o pacijentu/izvestiocu

Ime i prezime *

Invalid name

Datum rodenja *

Pol

M

Z

Neželjena reakcija

Opis reakcija *

ovo polje je obavezno

Podaci o leku na koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju

Ime proizvoda *

Način primene

Dnevna doza

Početak primene leka

Prestanak primene leka

Ako uzimate druge lekove, molim Vas navedite koje *

Ukoliko izvestilac nije pacijent, molim Vas popunite sledeće podatke

Ime *

Invalid name

Adresa

Mobilni telefon

Invalid number

E-mail *

Datum popunjavanja: