Delirijum ili demencija
Delirijum i demecija se ubrajaju u organske mentalne poremećaje zbog postojanja oštećenja moždane funkcije. Pored toga što oba stanja imaju slične simptome – konfuziju, poremećaj opažanja, promenu raspoloženja – razlikuju se po jednoj važnoj stvari.
Delirijum se ispoljava kao nagla, ali prolazna promena u intelektualnom funkcionisanju jedne osobe, dok demencija predstavlja postepeni i kontinuirani pad intelektualnih sposobnosti.
Delirijum ili akutno konfuzno stanje jedan je od najučestalijih psihijatrijskih sindroma s kojim se srećemo u svakodnevnoj praksi. U stručnoj literaturi veoma je veliki broj sinonima za ovaj sindrom: akutni moždani sindrom, akutna konfuznost, metabolička encefalopatija, akutno popuštanje mozga, toksična psihoza, organska psihoza, toksiinfektivna psihoza, akutna egzogena reakcija po Bonheferu.
Njegova brza detekcija i zbrinjavanje su vitalni. Često ostane nedijagnostikovan ili pogrešno dijagnostikovan kao demencija ili psihoza. Akutni moždani sindrom može biti prvi znak akutnih bolesti koje ugrožavaju život, kao što su akutni infark srca, upala pluća, moždani udar... Psihijatri se ovim sindromom bave mnogo više nego što se obično misli. Zato je poznavanje kliničke slike i algoritma lečenja delirijuma od velikog značaja za sve lekare, jer prema nekim statistikama, kod više od pola bolesnika ostaje neprepoznat. Rana dijagnostika i lečenje mogu da spasu život.
Delirijum može da bude ispoljen uznemirenošću, kada ga je lako prepoznati, ali nekada su bolesnici mirni i onda se to stanje teže prepoznaje. Takođe, treba naglasiti značaj razlikovanja delirijuma kako od demencije, tako i od depresije. Iz razloga što delirijum može da imitira demenciju i depresiju, a može da se javi i u okviru ovih dijagnoza, reč je o jednom složenom dijagnostičkom problem.
Što je osoba starija, češće je postojanje dve ili više bolesti i uvek o tome moramo misliti.
Stari, posebno veoma stari i dementni, skloni su da razvijaju delirijum kao komplikaciju bilo koje fizičke bolesti ili uzimanja lekova, čak i u terapeutskim dozama (40% dementnih pacijenata delirantno je na prijemu u bolnicu, dok je jedan od četiri delirantna pacijenta dementan). Depresija, akutni psihički stres, deprivacija sna, oštećenje mozga, vida i sluha, tugovanje povećavaju rizik za nastanak delirijuma kod starih u opštoj populaciji. Stari su skloni da razviju delirijum kao odgovor na veliki broj organskih etioloških faktora koji mogu delovati pojedinačno ili mnogo češće u kombinaciji.
Starost je sama po sebi predisponirajući faktor delirijuma: organizam koji stari je, generalno, mnogo osetljiviji na bolesti, a mozak koji stari je mnogo osetljiviji na neželjene efekte smanjenja količine kiseonika, disbalansa tečnosti i elektrolita, deficit hormona i vitamina, lekove, infekcije.
Najčešće se sa problemom delirijuma srećemo na odeljenjima intenzivne nege, jer su organski i metabolički uzroci najčešći izazivači stanja delirijuma. Osim urinarnih infekcija, upala pluća može da uzrokuje stanje delirijuma, kao i moždani udar, gde je evidentno oslabljena kognitivna sposobnost. Često srećemo ovo stanje, čak 10 do 30 % bolesnika koji leže na intenzivnoj nezi ima ovaj problem. Bitno je prepoznati ga što pre.
Pored navedenog, uzroci delirijuma su mnogobrojni lekovi , po preskripciji ili iz slobodne prodaje. To su lekovi iz grupe antiholonergika, antihistaminika, antikonvulziva, antiparkinsonika, lekovi za srčana oboljenja, simpatikomimemtici, antiinflamatorni lekovi, antibiotici, antineoplastični lekovi i ostali.
Multipli morbiditet starih uslovljava istovremeno korišćenje više različitih lekova sa povećanim rizikom interakcije među njima.
Promena metabolizma u starosti ima za posledicu visoke nivoe leka u krvi, čak i pri terapeutskim dozama.
Promenom ili eliminisanjem datog leka delirantno stanje se često dramatično vraća na normalu ili ublažava.
Somatske bolesti, koje mogu biti uzročnici delirijuma: endokrini poremećaji (šećerna bolest, bolesti štitaste žlezde, poremećaj funkcije parotidne žlezde, hipofize ), epilepsija, plućne bolesti, infekcije, povrede glave, prelomi velikih kostiju i zglobova, opekotine, velika krvarenja, poremećaj funkcije bubrega, creva, nestabilna cirkulacija, deficit vitamina, poremećaj ravnoteže elektrolita, slabost jetre, dehidratacija.
Imamo tri vrste delirijuma. Hiperaktivni delirijum je stanje kada je pacijent veoma agresivan, bučan i uklanja opremu oko sebe i napada druge. Druga vrsta delirijuma je hipoaktivni, kada su pacijenti apatični, letargični i ne izvršavaju određene aktivnosti. Treća vrsta je po strukturi negde između prethodna dva.
Klinička slika tipično obuhvata akutni početak, razvoj u nekoliko sati do tri dana, u zavisnosti od etiologije, promenljivog je trajanja od nekoliko dana do četiri nedelje s ishodom bolesti u zavisnosti od prepoznatih i lečenih etioloških faktora. Glavni simptom delirijuma je poremećaj svesti – smanjenje reaktivnosti i svesnosti, poremaćaj budnosti i nemogućnost održavanja pažnje. Sve intelektualne funkcije,opažanje, pažnja, mišljenje, pamćenje, izmenjene su u stepenu ispoljavanja koji varira od blage konfuznosti, koje su česte u febrilnim stanjima, do potpunog prekida organizovane i svrsishodne kognitivne aktivnosti. Delirantni pacijent je potpuno dezorijentisan (najpre u vremenu, prostoru, prema drugima, orijentacija prema sebi je najduže očuvana). U toku delirijuma svest može da oscilira te da bolesnik na kraće vreme dođe sebi. Postoji nesećanje na period poremećaja svesti. Imaju vidne i slušne halucinacije zastrašujućeg sadržaja, uplašeni su, razdražljivi, bez mogućnosti kontrole impulsa, agresivni su, imaju doživljaj ugroženosti, a ovo sve dovodi do psihomotornog nemira. Imaju drhtanje čitavog tela, ubrzani srčani rad, temperaturu, poremećaj veličine zenica, profuzno znojenje, hipertenziju…
Postoje dnevne fluktuacije u intenzitetu simptoma, pri čemu se stanje pogoršava noću.
Osnovni pristup u lečenju delirantnog pacijenta je identifikacija i lečenje etiološkog faktora uz primenu opštih pomoćnih mera i simptomatske terapije.
Jedan od prvih koraka u lečenju delirantnog starog pacijenta jeste mera normalizacije elektrolitno-tečne ravnoteže i metaboličkog disbalansa, kao i adekvatna ishrana (vitaminska ishrana, ishrana bogata belančevinama peroralno ili putem nazogastrične sonde).
Za pacijenta je podjednako važno da bude u prijatnom okruženju, dobro osvetljenoj prostoriji, bez buke, sa familijarnim predmetima (lične fotografije, poznati predmeti, kalendari), treba učiniti sve da se održi ciklus budnost–san (prozori zatvoreni i obezbeđeni).
Iako je briga i pažnja članova porodice nezamenljiva, blaga i naklonjena medicinska sestra je jaka emotivna podrška delirantnom pacijentu.
Specifičan medikamentozni tretman se preduzima kada je uzrok delirijuma poznat.
Ne postoji utvrđena šema za kupiranje delirantnih i drugih psihotičnih manifestacija, s obzirom na to da i sam sindrom ima šarolika klinička ispoljavanja. Stoga, izbor leka, prikladna doza (minimalna neophodna) i dužina trajanja farmakoterapije su strogo individualni.
Demencija je svaki stečeni pad intelektualnih aktivnosti kod osobe koja je dostigla neki prethodni viši nivo.
Procenjuje se da danas u svetu ima preko 30 miliona dementnih, a njihov broj se sve više uvećava sa starenjem svetske populacije. Demencija je vrlo česta u populaciji starijih osoba, ali nije nužno samo bolest starijeg doba. U uzrastu preko 60 godina oko 5% svih ima demenciju, a za svakih pet godina više taj broj se udvostručava. Postoje i demencije koje počinju ranije i one su najčešće nasledne forme ili neka nedovoljno jasna stanja.
Najčešća i najpoznatija je Alchajmerova bolest (AB), koja čini 60% svih demencija.
Najupečatljiviji znak ove bolesti je zaboravnost.
S druge strane,u nekim bolestima iz ove grupe zaboravnost i ne mora da bude prisutna, kao na primer u frontotemporalnoj demenciji (FTD) .
Zaboravnost je sastavni deo života, ali skoro svako se pita kada je kod sebe primeti: da li je to uobičajena zaboravnost kakvu svi doživljavamo ili je to početak bolesti.
Zaboravljanje je fiziološki proces i služi prilagođavanju jedinke. Ono što je za čoveka važnije biva upamćeno, kao i ono što se češće ponavlja,dok manje važne stvari tonu u zaborav dajući mesta važnijim informacijama.
Najčešći uzrok patološke zaboravnosti su upravo demencije.
Demencija je odraz propadanja moždanih ćelija, neurona. Ako se broj nervnih ćelija smanji ispod neke kritične granice, nastaće znaci demencije, tj.kognitivnog (intelektualnog) pada sa posledicama u svakodnevnom životu i/ili profesionalnim aktivnostima.
Većina demencija je, nažalost, progresivna i pravog, uzročnog lečenja nema. To su takozvane, degenerativne demencije, čiji uzrok nije dovoljno poznat i koje postepeno napreduju, sve više oštećujući mentalne sposobnosti obolelih. Tri vodeće degenerativne demencije su Alchajmerona demencija, demencija Levijevih tela i frontotemporalna demencija.
Faktori rizika nisu uzroci demencije, već samo čine njihovu pojavu verovatnijom. Oni doprinose njihovom razvoju ukoliko su prisutni i drugi, za sada nedovoljno poznati činioci. Faktori rizika za nastajanje demencije uopšte, a posebno Alchajmerove bolesti, mnogobrojni su. Sa sigurnošću je dokazano da su od značaja: starije životno doba, ženski pol, porodična pojava demencije, drugi genetski faktori, niži nivo obrazovanja, veća telesna težina, veći unos kalorija, povišen krvni pritisak, povišene masnoće u krvi ( holesterol), pušenje, srednje teška i teška trauma mozga, oboljenja krvnih sudova, krvni pritisak (povišen krvni pritisak, opasne su dnevne oscilacije i visoke vrednosti noćnog pritiska, posebno je štetna loše kontrolisana hipertenzija kod mladih), smetnje moždanog krvotoka i arteroskleroza, šećerna bolest, nivo ukupnog holesterola, način ishrane, pušenje povećava rizik, brak (dva puta veći rizik za AB, tri puta za demenciju uopšte kod osobe koje nikada nisu bile u braku – objašnjenje u osobinama ličnosti koje uslovljavaju i nestupanje u brak), alkohol, nedostatak vitamina B12, profesionalna izloženost gvožđu, teškim metalima, organskim rastvaračima i elektromagnetnom zračenju, životna dob roditelja, povrde mozga, stepen obrazovanja (ne nužno formalnog, već stvarnog) ima zaštitni uticaj, što je u vezi sa moždanom stimulacijom i pojavom bogatijih veza – sinapsi između nervnih ćelija, depresija (teška i dugotrajna depresija menja strukturu mozga), hormonalni faktori...
Iskustva u našoj sredini pokazuju da se većina bolesnika kasno javlja na pregled, kada je intelektualno propadanje uzelo maha i kada su mogućnosti terapije svedene na minimum. Danas postojećim lekovima može da se uspori napredovanje bolesti i koriguju izmene u ponašanju. Iz navedenih razloga je veoma važno da se dijagnoza demencije postavi što ranije.
Sama demencija je klinička slika koja može biti dosta različita i sadrži poremećaj bar dve intelektualne funkcije i poremećaj aktivnosti svakodnevnog života. Bolest ima svoju evoluciju i odvija se kroz više stadijuma.
Ove osobe ne mogu da upamte nove događaje i pojmove, tako da ne mogu ničega da se sete već posle nekoliko minuta (ne mogu da upamte spisak stvari za kupovinu, radne zadatke, kućne obaveze, sastanke...).Tipično je da često ponavljaju ista pitanja ili iste sadržaje, po pravilu zaboravljaju gde su šta ostavili. Mogu biti agresivni i sumnjičavi, bezvoljni, uplašeni. Bolesnici nisu u stanju da prepoznaju svoje prijatelje, rođake, na kraju ni svoju decu i bračnog druga. Ne prepoznaju kuću u kojoj žive, stalno bi da idu svojoj kući.
Često brkaju pojedine osobe, teško se sećaju imena, najpre manje poznatih lica, a kasnije i imena bliskih osoba. Repertoar aktivnosti ovakvih pacijenata postaje sve oskudniji, gube ranija interesovanja, raste životna inercija, ne snalaze se u novim sredinama, kasnije ni u sopstvenoj kući. Ispoljavaju problematično ponašanje: lutanje, agitacija, galama, uznemirenost, lutanje noću po kući, kao i promene u svakodnevnom funkcionisanju: teškoće u vožnji, nemogućnost nalaženja puta do kuće, zaboravljanje kućnih obaveza, teškoće u snalaženju sa novcem i u kupovini, greške na poslu.
Osobe sa demencijom imaju problema u održavanju lične higijene, teškoće pri kupovini i sl., a za razliku od zdravih nemaju uvid u svoju zaboravnost.
Deset upozoravajućih znakova demencije: gubitak pamćenja koji utiče na profesionalnu efikasnost i sposobnost, teškoće u izvršavanju poznatih zadataka, teškoće u govoru, dezorijentacija u vremenu i prostoru, loše ili sniženo rasuđivanje, problem sa apstraktnim mišljenjem, zaboravljanje stvari, promene u raspoloženju i ponašanju, promene ličnosti, gubitak inicijative.
Da li je moguće sprečiti demenciju i kako?
Šta je dobro za naše telo dobro je i za naš mozak. Koristiti u ishrani namirnice sa niskim sadržajem životinjskih masti i dosta antioksidanasa (povrće – naročito pigmentisano, voće, mahunarke, žitarice od punog zrna), izbegavati mesne prerađevine, meso, jaja, masne mlečne proizvode.
Upotreba namirnica s korisnim masnoćama, kao što su omega-3 masne kiseline (ribe, seme lana).
Upražnjavati fizičku aktivnost jer poboljšava cirkulaciju i utiče povoljno na moždane funkcije. Šetnja bar 40 min. dnevno pet puta nedeljno.
Izbegavanje hroničnog stresa koji dovodi do hormonskih i drugih promena u mozgu oštećujući u najvećoj meri delove mozga odgovorne za pamćenje. Nasuprot tome, akutni stres može delovati motivišući na aktivnost. Dosledno otkrivanje i lečenje telesnih bolesti, naročito visoke vrednosti krvnog pritiska, bolesti srca, povišenog šećera, masnoće u krvi, arteroskleroze, bolesti jetre, bubrega, pankreasa, štitaste žlezde, želuca, creva, vezivnog tkiva, hroničnih infekcija.
Apstinencija od pušenja, alkohola, narkotika, sedativa.
Redovne godišnje kontrole krvnog pritiska, gly, LDL, HDL, hol, TGC, KKS.
Važna poruka glasi: Starost nije bolest!!!
Preventivne mere,otkrivanje i adekvatna terapija za faktore rizika na koje se može uticati (prema najnovijim longitudinalnim studijama u Severnoj Americi) smanjuju rizik demencije za čak 70%.
Odgovornost je na svima nama jer sa starenjem stanovništva demencije su već sada „najskuplja“ grupa bolesti u grupi bolesti u razvijenom svetu, a po tegobama bolesnika i angažmanu okoline i dugotrajnosti patnji i vodeća.
Mlađa populacija je sklona svakodnevnom zaboravljanju, te je neophodno obrati pažnju na način života i ishrane i na vreme primeniti mediteranski tip ishrane kojim se rizik od demencije u kasnijem životnom dobu smanjuje za 30%.
Dr Lidija Milenković, psihijatar
Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti „Gornja Toponica“
Reference:
1. Pavlović DM. Demencije – klinička dijagnostika. Beograd, 2008.
2. Pavlović DM. Demencije – neurološki i psihološki vodič. Beograd, 2009.
3. Alzheimer’s Disease International . Web site at www.alz.co.uk
4. Cummings JL, Benson DF. Dementia – A Clinical Aproach. Boston: Butterwortth-Heinemann; 2000
5. APA Work Group on Alzheimer s Disease and other Dementias, Rabins PV, Blacker D ,Rover BW, Rummans T, Schneider LS, Tariot PN, Blass DM. American Psychiatric Association practice giudeline for the treatment of patients with Alzheimers disease and other dementias. Second edition. Am J Psychiatric. 2007 Dec; 164 (12 Suppl): 5–56