Mali disajni putevi
Prim. dr Olivera Maksimović
Sistem organa za disanje (respiratorni sistem) obavlja razmenu gasova između organizma i spoljašnje sredine. Iz spoljašnje sredine kiseonik dospeva u pluća, a oslobađa se ugljen-dioksid u spoljašnju sredinu. Da bi proces razmene gasova bio što uspešniji, potrebno je da disajna (respiratorna ) površina bude što veća i bogato snabdevena krvnim sudovima.
Anatomija respiratornog sistema podeljena je u gornji, koji obuhvata: nos,nosne šupljine, sinuse,ždrelo i deo grkljana iznad glasnih žica; i donji, koji obuhvata: deo grkljana ispod glasnih žica, dušnik, bronhije, bronhiole i alveole.
Disajni putevi u donjem respiratornom sistemu (traktu) granaju se i često opisuju kao respiratorno stablo ili traheobronhijalno stablo. Intervali između uzastopnih mesta grananja duž raznih grana „stabla“ nazivaju se generacijama grananja, kojih kod odraslog čoveka ima oko 23. Generacije od 0 do 16 sastoje se od traheje i bronhija, kao i većih bronhiola, koje jednostavno deluju kao vazdušne cevi. One dovode vazduh do respiratornih bronhiola, alveolarnih kanala i alveola a, to su generacije od 17 do 23, gde se odvija razmena gasova.
Bronhiole su u stvari mali disajni putevi. Definišu se kao oni koji su manji od 2 mm u prečniku i zato su teško dostupni za morfološka i funkcionalna ispitivanja. Predstavljaju glavno mesto gde se dešavaju patološki procesi mnogih plućnih bolesti (astma, hronična opstruktivna bolest pluća itd. ). Sastoje se od respiratornih i terminalnih bronhiola koje su lišene hrskavice i mukoznih žlezda.
Mali disajni putevi imaju veliku površinu, koja je 98%, dok veliki disajni putevi zahvataju svega 2%. Slikovito, površina malih disajnih puteva je veličine jednog fudbalskog igrališta, dok je veličina velikih disajnih puteva površine hartije formata A4.
Uzrokovači bolesti malih disajnih puteva su: pušenje cigareta, mineralne prašine (azbestna, ugljena, silicijumska, aluminijumska, oksida gvožđa...). Javljaju se kod bolesnika nakon transplantacije kostne srži, pluća, srca, zatim kod reumatskog artritisa, virusnih infekcija ( influenca, adenovirusi...) ekspozicije toksičnim gasovima (amonijak, hlor). Takođe mogu biti i do sada nepoznatog uzroka.
Dijagnostika bolesti malih disajnih puteva je kompleksna i spada u domen pulmologa, radiologa, bronhologa, hirurga patologa i može biti neinvazivna i invazivna.
Ne postoji neinvazivni zlatni standard za dijagnostiku malih disajnih puteva koji bi pacijentu bio najkomforniji.
Visok stepen zapaljenja u malim disajnim putevima uzrokuje težinu i broj pogoršanja astme.
Takođe, bolest malih disajnih puteva je prisutna kod bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća.
Pri lečenju zapaljenja malih disajnih puteva neophodno je lekom dopreti do istih.
To se najbolje postiže inhalatornom terapijom, naročito pri lečenju astme i hronične opstruktivne bolesti pluća. Taloženje je optimalni mehanizam depozicije inhalatornih čestica. Postoji veliki broj mernodoznih inhalera u kojima se kombinuju dva, pa i tri leka. Takođe, i uređaji u kojima se nalaze ovi inhalatorni lekovi se danas sve više usavršavaju, a u cilju što bolje depozicije, odnosno aplikacije leka u male disajne puteve.
Depozicija inhalatornih čestica zavisi od njihove veličine. Male čestice su one koje su veličine manje od dva mikrona, što im omogućava visoku totalnu plućnu depoziciju, dobru perifernu depoziciju,nisku depoziciju u ustima, nosu i ždrelu i manju zavisnost od inhalatornog protoka. To sve im omogućava depoziciju na periferiji pluća u većoj količini nego što je to depozicija velikog molekula ( od pet do 10 mikrona).
Prilikom inhalacije leka sa većim česticama većina njih se zadržava u ustima, nosu i ždrelu, pa nema terapijskog efekta, a veći je broj nuspojava.
Dakle, veličina čestice leka je bitna za bolje postizanje depozicije istog u pluća i što manje zadržavanja u ustima i ždrelu jer nije klinički značajan i sa malo je nuspojava. Aerosoli sa sitnim česticama su znatno delotvorniji od onih sa velikim česticama i raspršivači aerosola sa sitnim česticama nemaju više nuspojava u odnosu na one sa velikim česticama. Nije potrebna drugačija inhalatorna tehnika nego kod raspršivača aerosola sa velikim česticama.
Bolest malih disajnih puteva utiče na klinički sliku i ishod određenih plućnih bolesti.
Sigurno je da su adekvatan tretman i adekvatna terapija bolesti malih disajnih puteva i dalje predmet budućih ispitivanja.
Literatura:
1. Carr T. F. World Allergy Organ J. 2017; 10(1): 20.
2. Doberer D. et al. Europ Resp Rev. 2015; 24: 525–539
3. Taskin DP Allergy and Asthma Proc. 2002; 23: 233–242.
4. Hogg J. C. et al N. Engl J. Med. 2004; 350 (26): 2645–2653.
5. Staitieh B. S., Ioachimescu O. S. Interpretation of pulmonary function tests: beyond the basics. JIM 2017; 65(2): 301–310.
6. Usmani O., et al. Respir. Med. 2016; 116: 19–27.
7. Treatment of the bronchial tree from geninning to end: targeting small airway inflammation in asthma van den Berge M. et al., Allergy. 2013; 68–26.
8. Usmani O., et al. Curr Opin Pilm Med 2015; 21: 55–67.
9. Braido F., et al. WAO Journal 2016; 9: 37