Veliki kašalj (Pertussis)

Prof. dr Željko Mijailović

Veliki kašalj je akutno infektivno respiratorno oboljenje koje izaziva bakterija iz roda Bordetella. Karakteriše ga izraziti afinitet za epitel respiratornih puteva.

Rod Bordetella obuhvata šest vrsta, a samo B. pertusis dovodi do bolesti ljudi.

Godišnje se u svetu registruje oko 51 milion obolelih uz 350.000 smrtnih ishoda. Danas se ukupni letalitet (smrtnost) od velikog kašlja procenjuje na 0,1%, kod odojčadi dostiže od 0,5 do 1%, a 75% umrle dece nema navršenih 12 meseci života. U novije vreme se beleži porast broja obolelih u našoj zemlji sa smrtnim ishodom u najmlađoj populaciji pacijenata kao posledica neadekvatne pokrivenosti imunizacijom odojčadi. Jedini poznati domaćin B. pertusis je čovek. Veliki kašalj je jedna od najzaraznijih bolesti ljudi, a indeks kontagioznosti (zaraznosti) kod predisponiranih osoba dostiže i 100%. Najugroženiji su novorođenčad, odojčad i mala deca. Infekcija nastaje kao posledica izostanka transplacentarnog prenosa antitela s majke na dete u najranijem periodu života, kada još uvek nije došlo do sinteze sopstvenih antitela, nakon obavezne imunizacije (prvih šest meseci života). Širenje infekcije nastaje pri bliskom kontaktu (udaljenost do 1,5 m) preko sekreta disajnih puteva. Moguć je i indirektni prenos preko kontaminiranih ruku u respiratorni trakt, ali on ima manji značaj. Pacijenti su najzarazniji u toku rane faze bolesti, tokom kataralne i rane paroksizmalne faze, ali zaraznost može trajati i više od tri nedelje od početka napada kašlja. Ukupna infektivnost može trajati i do pet nedelja (1).

Nakon prolaska uzročnika kroz gornji deo disajnih puteva dolazi do njihovog vezivanja za epitel respiratornog trakta (naročito traheje), oslobađanja toksina koji dovode do lokalnog oštećenja sluznice, promene odbrambenih mehanizama domaćina i sistemske bolesti.

Inkubacija kod velikog kašlja iznosi od sedam do 21 dan, najčešće od sedam do deset  dana. Klasični oblik velikog kašlja se tipično javlja kao infekcija nevakcinisane dece uzrasta godinu dana do 10 godina. Prosečno traje od šest do osam nedelja i obuhvata tri stadijuma: kataralni, paroksizmalni i rekonvalescentni. Kataralni stadijum karakterišu sekrecija iz nosa, suzenje očiju i blagi kašalj, nalik običnoj prehladi. Temperatura je normalna ili blago povišena. Ovaj stadijum traje nedelju-dve. Paroksizmalni stadijum se karakteriše napadima kašlja u serijama (zacenjivanje), isprekidanim udisajima i početnim izrazitim inspirijumom (udahom).  Takav početni udisaj može izazvati karakterističan zvuk (stridor), koji se može čuti i kod drugih ozbiljnih respiratornih bolesti, teških alergijskih reakcija ili zapadanja stranih tela u disajne puteve. Tokom paroksizama kašlja lice pocrveni, postaje cijanotično (modro) i podbulo, uz iskolačenje očiju, suzenje, otvorena usta, plaženje jezika i nabrekle vene na vratu (facies pertussica). Na koži lica i beonjačama se mogu uočiti sitnija ili krupnija krvarenja. Na kraju napada kašlja pacijent izbaci lepljivu sluz. Nakon kašlja pacijent može i da povrati, može doći do krvarenja iz nosa, prolapsa završenog dela debelog creva. Napadi kašlja se mogu javiti više puta u toku jednog časa i danju i noću. Oni znatno iscrpljuju pacijenta, pa on izgleda umorno ili apatično. Između napada pacijent može izgledati normalno. Paroksizmalni stadijum obično traje od dve do četiri nedelje. Na ovaj stadijum se nadovezuje stadijum rekonvalescencije, u toku kog se učestalost i intenzitet kašlja, stridora i povraćanja smanjuju, a opšte stanje pacijenta se popravlja. Posebno se izdvaja klinička slika velikog kašlja kod novorođenčadi zbog svoje težine. Pored gorenavedenih simptoma, moguća je pojava konvulzija, poremećaja ritma disajnja, asfiksije i srčanog zastoja (2). Moguće su i relativno česte bakterijske superinfekcije. Komplikacije velikog kašlja su brojne i mogu biti respiratorne (upala pluća, pneumotoraks – prisustvo vazduha u grudnoj duplji, bronhiektazije – proširenja disajnih puteva, upala srednjeg uha), neurološke (konvulzije, subarahnoidalno krvarenje, encefalopatija), digestivne (teškoće pri ishrani, povraćanje, prolaps rektuma) i druge (3). Oporavak kod odojčadi može biti dugotrajan (stodnevni kašalj). Oko 90% svih smrtnih slučajeva velikog kašlja otpada na nevakcinisanu decu mlađu od 12 meseci. Veliki kašalj kod odraslih je češći nego što se misli. Najčešće se ispoljava kao dugotrajni, uporni kašalj, a klinička slika je po pravilu blaža nego kod dece.

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu tipične kliničke slike, epidemioloških podataka i dodatne laboratorijske dijagnostike. U krvnoj slici se uočava povećan broj leukocita s dominacijom limfocita u leukocitarnoj formuli. Potvrda dijagnoze podrazumeva izolaciju bordetele iz nazofaringealne sluzi (za to je potrebno od pet do sedam dana po inokulaciji). Danas se najčešće koriste serološke (IFA, ELISA test) i virusološke metode (PCR) za dijagnozu velikog kašlja (4).

Lečenje obuhvata primenu antibiotske, simptomatske i suportivne terapije. Antibiotik izbora je eritromicin u odgovarajućim dozama u trajanju od 14 dana. U obzir dolaze i makrolidi novije generacije: azitromicin i klaritromicin u trajanju od tri do sedam  dana. Moguća je i primena trimetorpim-sulfametoksazola (5). Radi smanjenja broja, težine i trajanja paroksizama mogu se primeniti kortikosteroidi. U slučaju konvulzija može se primeniti fenobarbiton, a radi prevencije bronhoopstrukcije i salbutamol. Suportivne mere uključuju primenu kiseonika, aspiraciju sekreta iz disajnih puteva, ishranu nazogastričnom sondom, nadoknadu tečnosti. Nekada su neophodne intubacija i veštačka ventilacija.

Preventivne mere podrazumevaju vakcinaciju, izolaciju i hemoprofilaksu. Vakcinacija je najznačajnija preventivna mera i predstavlja zakonski obavezujuću meru u Republici Srbiji. Aktivna imunizacija protiv difterije, tetanusa i velikog kašlja se sprovodi kod osoba od navršena dva meseca života primenom kombinovane vakcine koja u svom sastavu sadrži komponente protiv difterije, tetanusa i velikog kašlja, sa komponentama protiv drugih zaraznih bolesti ili bez njih, u skladu s kalendarom imunizacije.

Primarna vakcinacija se sprovodi sa tri doze kombinovane petovalentne vakcine DTaP-IPV-Hib (Pentaxim) u razmacima koji ne smeju biti kraći od četiri nedelje. Aktivna imunizacija započinje kada dete navrši dva meseca. Primarnu seriju treba završiti pravovremeno do navršenih šest meseci. Prva revakcinacija se sprovodi u drugoj godini primenom jedne doze kombinovane petovalentne vakcine DTaP-IPV-Hib (Pentaxim), odnosno godinu dana nakon završetka primarne serije, a najranije po isteku šest meseci. Druga revakcinacija se sprovodi primenom jedne doze kombinovane četvorovalentne vakcine (DTaP-IPV, Tetraxim) pre upisa u prvi razred osnovne škole ili izuzetno tokom prvog razreda osnovne škole. Jedine kontraindikacije za vakcinaciju protiv velikog kašlja su: anafilaktička reakcija na vakcinu i encefalopatska reakcija unutar sedam dana nakon primene prethodne doze vakcine. Hemoprofilaksu gorenavedenim antibioticima treba primeniti kod rizičnih kontakata kod dece koja nisu kompletno vakcinisana.

Literatura

1. Ana Baće, Bordetella species. U: Begovac J., et al. Infektologija. Udžbenici Sveučilišta u Zagrebu, 2006.
2. Pertusis. U: Red-Book-Report of the Committee in Infectious Diseases. 25.izd. Elk Grove Village: American Academy of Pedriatics; 2000, 435-48.
3. Hoppe JE. Neonatal pertussis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:244-7.
4. Pelemiš M. Veliki kašalj, dijagnostikaiI terapija infektivnih bolesti, SUAH Beograd, 2017.
5. Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety of chlarithromycin versus erythromycin for the treatment of pertussis: a prospective, randomized, single blind trial. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1149-54.