Diferencijalna dijagnoza koronarne bolesti srca

Ishemijska bolest srca (IBS) ili koronarna bolest (KB) pojam je koji označava oštećenje miokarda koje nastaje kao posledica nesklada između metaboličkih potreba miokarda za kiseonikom i snabdevanja tog istog miokarda kiseonikom putem koronarne cirkukacije.

Osnovni simptom IBS je anginozni bol – retrosternalni bol u grudima koji bolesnici najčešde opisuju kao stezanje ili pritisak (lat. angere - stezati). IBS je vodeći uzrok smrtnosti kod muškaraca posle 35. godine, a kod oba pola posle 45. godine. Najčešći uzrok IBS je aterosklerotska bolest koronarnih arterija (kod oko 90% bolesnika). Ateroskleroza je generalizovano, zapaljensko, neinfektivno i fibroproliferativno oboljenje arterija hroničnog toka, koje dovodi do formiranja tzv. aterosklerotskih plakova u zidovima arterija i posledičnog suženja njihovog lumena. Aterosklerotski proces najčešće počinje posle 20. godine, napreduje postepeno i prvo prolazi kroz jedan asimptomatski period u trajanju od 20 do 30 godina. Nakon tog perioda nastaje simptomatska faza, koja započinje prvom kliničkom manifestacijom ateroskleroze, i to na onim organima čije su arterije najčešće zahvaćene ovim procesom, a to su: srce (u vidu IBS), mozak (u vidu ishemijskog šloga ili tranzitornog ishemijskog ataka), arterije donjih ekstremiteta (u vidu klaudikacionih smetnji i/ili gangrene prstiju i stopala jednostrano ili obostrano) i bubrezi (u vidu hronične bubrežne insuficijencije i arterijske hipertenzije). Koliko brzo će se proces razvijati, zavisi od prisutnih faktora rizika za aterosklerozu, koji se mogu podeliti na one na koje ne možemo da utičemo (nepromenljivi fakori rizika: starija životna dob, muški pol i porodična predispozicija za koronarnu bolest) i na one na koje možemo da utičemo (promenljivi fakori rizika: arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, pušenje i povećana koncentracija LDLholesterola u krvi). Pored ovih klasičnih (konvencionalnih) faktora rizika, postoje i predisponirajući faktori (abdominalna ili visceralna gojaznost, smanjena fizička aktivnost i život sa mnogo napetosti i stresa), kao i novi (nekonvecionalni) faktori (povećana koncentracija C-reaktivnog proteina, fibrinogena i/ili homocisteina u krvi, nivo oksidativnog stresa i mikroalbuminurija kod oboljenja bubrega). Pomenuti faktori rizika dovode do hemijskog (dijabetes melitus, hiperholesterolemija, pušenje, homocisteinemija) i mehaničkog (arterijska hipertenzija) oštećenja strukture i funkcije vaskularnog endotela koji ima ključnu ulogu u održavanju homeostaze vaskularnog sistema i sprečavanju taloženja aterogenih čestica u makrofagima i glatkim mišićnim ćelijama lokalizovanim u zidovima arterija. Taloženje i nagomilavanje aterogenih čestica (naročito LDLholesterola) u ovim ćelijama dovodi do formiranja tzv. penastih ćelija, koje predstavljaju prvi stadijum u procesu razvoja ateroskleroze. Ređi uzroci IBS su: vazospazam koronarne arterije, miokardni most (urođena anomalija toka epikardijalnog dela koronarne arterija, pri čemu jedan njen deo ima intramiokardni tok), koronarna ektazija (lokalizovano ili difuzno, sakularno ili fuziformno proširenje koronarne arterije), embolija koronarne arterije (npr. kod infektivnog endokarditisa) ili ostijalno suženje koronarne arterije kod luetičnog mezaortitisa. Uzrok ishemije i infarkta miokarda može biti i urođena anomalija koronarnih arterija, kao što je anomalno ishodište leve prednje descedentne koronarne arterije iz stabla pludne arterije (Blend–Vajt–Garlandov sindrom), ali se ova anomalija retko sreće kod odraslih. IBS se javlja i u stanjima u kojima je potreba miokarda za kiseonikom povećana zbog izražene hipertrofije leve komore, npr. kod aortne stenoze, arterijske hipertenzije ili hipertrofične kardiomiopatije. Anemija može da izazove ishemiju tako što smanjuje dotok kiseonika do miokarda, dok hipertireoza povećava metaboličke potrebe miokarda provocirajući pojavu ishemije. Uzrok IBS može biti i poremećaj na nivou intramiokardnih arteriola (mikrovaskularna angina ili kardijalni sindrom X) (2˙)´.

Postoji više podela IBS, ali je s kliničkog aspekta najvažnija njena podela prema toku na akutni i hronični oblik. Hronični (stabilan) oblik IBS se klinički manifestuje kao stabilna angina pektoris čija je osnovna karakteristika anginozni bol koji nastaje usled prolazne (reverzibilne) ishemije miokarda. Naziva se još i Heberdenova angina, prema lekaru koji ju je prvi put opisao davne 1768. godine. Osnovni patofiziološki supstrat hroničnog oblika IBS je stabilan fibrokalcifikovan aterosklerotski plak (fiksna koronarna stenoza), a ishemija miokarda se javlja kao posledica značajnog suženja lumena koronarne arterije (>50% dijametra stenoze, odnosno >75% površine poprečnog preseka njenog lumena). Međutim, osim fiksne koronarne stenoze, tegobe po tipu stabilne angine pektoris mogu da daju i drugi tipovi koronarnih lezija, kao što su miokardni most ili koronarna ektazija. Kod stabilne angine pektoris karakteristična je pojava anginoznog bola koji je tipično lokalizovan iza grudne kosti (retrosternalno) i koji bolesnici najčešće opisuju kao stezanje, pritisak, težinu u grudima, ređe žarenje i paljenje, i obično je praćen nedostatkom vazduha i/ili osećajem gušenja. Nekada bolesnici mogu da osećaju samo nedostatak vazduha ili gušenje, bez pojave bola (gušenje je ekvivalent anginoznog bola). Bol može biti lokalnog karaktera (bol bez propagacije) ili se pak tipično širi u levo rame i levu ruku sve do ulnarne površine podlaktice i šake, a može da se širi i u oba ramena, obe ruke, leđa (interskapularno), vrat, vilicu i epigastrijum. Često je praćen obilnim i hladnim preznojavanjem i osećajem malaksalosti i straha. Tipičan anginozni bol karakteriše: 1) retrosternalni bol u grudima karaktera stezanja ili pritiska, sa propagacijom ili bez nje, koji traje manje od 20 minuta, 2) bol se javlja pri manjem ili većem fizičkom naporu ili psihičkom stresu, i 3) bol prolazi spontano nakon odmora ili nakon sublingvalne primene nitroglicerina. Ukoliko su prisutna dva od navedena tri kriterijuma, onda se radi o atipičnom anginoznom bolu, a ukoliko je prisutan samo jedan kriterijum, onda bol u grudima najverovatnije nije srčanog porekla (neanginalni bol). Pojedini bolesnici imaju tzv. asimptomatsku koronarnu bolest,koju karakteriše odsustvo simptoma ishemije (anginozni bol, osećaj nedostatka vazduha, gušenje) uz istovremeno postojanje objektivnog dokaza o postojanju ishemije miokarda na elektrokardiogramu (EKG), testu opterećenja, ehokardiogramu ili perfuzionoj scintigrafiji miokarda (SPECT). Ovaj oblik koronarne bolesti najčešće se javlja kod bolesnika sa dijabetesom zbog čestog nastanka dijabetične polineuropatije. Epizode tzv. neme ishemije najčešće se javljaju tokom noći i rano ujutro, i najčešće se otkrivaju 24-časovnom elektrokardiografijom (24 sata holter EKG-a), a karakteristična je pojava tranzitorne depresije ST segmenta >1 mm u odgovarajudim EKG odvodima tokom epizode neme ishemije. Akutni oblici IBS se klinički manifestuju kao akutni koronarni sindrom (AKS) i iznenadna srčana smrt. AKS predstavlja akutno nastalu ishemiju miokarda koja je najčešće posledica erozije ili rupture fibrozne kape nestabilnog (vulnerabilnog) aterosklerotskog plaka sa posledičnom trombozom i stvaranjem intraluminalnog tromba koji može biti okluzivan ili neokluzivan. Osnovni patofiziološki supstrat AKS je nestabilan fibrolipidan aterosklerotski plak sa formiranim intraluminalnim trombom, koji dovodi do delimične ili potpune okluzije lumena koronarne arterije i posledičnog smanjenja ili izostanka perfuzije odgovarajudeg dela miokarda. Prema EKG promenama i vrednostima troponina T i/ili I (kao markera nekroze miokarda), akutni oblici IBS se dele na: 1. nestabilnu anginu pektoris (NAP); 2. akutni infarkt miokarda, koji može biti:

a. akutni infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction),

b. akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI, ST elevation myocardial infarction);

3. iznenadnu srčanu smrt, čiji je najčešdć uzrok pojava malignih poremećaja srčanog ritma (ventrikularna fibrilacija, ventrikularna tahikardija, AV blok III stepena) zbog akutno nastale miokardne ishemije. (3)

Zajednička karakteristika svih akutnih oblika IBS je pojava tipičnog ili atipičnog anginoznog bola koji se javlja u miru, a pogoršava pri manjem ili većem naporu, i koji traje duže od 20 minuta, ponekad i više sati, i često ne prolazi na sublingvalnu primenu nitroglicerina. Akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI) karakterišu: 1) novonastala elevacija ST segmenta u najmanje dva susedna EKG odvoda (≥1 mm u svim odvodima, osim u V2-V3 odvodima, gde je potrebno da elevacija ST segmenta bude ≥2 mm kod muškaraca starijih od 40 godina, odnosno ≥2,5 mm kod muškaraca mlađih od 40 godina, ili ≥1,5 mm kod žena), i 2) povišene vrednosti troponina T i/ili I. Nestabilna angina pektoris (NAP) i NSTEMI imaju zajednički naziv akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta i od STEMI se razlikuju po tome što na EKG-u nema elevacije ST segmenta, već se javljaju EKG znaci subendokardne ishemije miokarda u vidu dubokih, simetrično negativnih T talasa (koronarni, ishemijski T talasi) i/ili depresije ST segmenta >0,5–1 mm u najmanje dva susedna EKG odvoda. Depresija ST segmenta može biti: 1) horizontalna, 2) nishodna, 3) sporoushodna, i 4) brzoushodna. Svi oblici depresije ST segmenta znak su subendokardne ishemije miokarda, osim brzoushodne ST depresije koja je znak sistolnog opteredenja srca (tokom izvođenja testa fizičkim opterećenjem, posledica hipertenzivne reakcije na napor itd.). Osnovna razlika izmedju NAP i NSTEMI je u vrednostima troponina: kod NAP su vrednosti troponina T i/ili I u referentnim vrednostima, što znači da je ishemija miokarda reverzibilna, dok su kod NSTEMI vrednosti troponina T i/ili I povišene, što znači da je ishemija miokarda ireverzibilna i da dovodi do nekroze subendokardnog dela miokarda. Za postavljanje dijagnoze različitih oblika IBS neophodni su:

1) Anamnestički podaci o lokalizaciji, karakteru, intenzitetu i trajanju anginoznog bola, načinu njegovog širenja i pratećim simptomima, uz podatke o faktorima rizika za aterosklerozu i koronarnu bolest. Ako se od bolesnika traži da rukom pokaže gde ga boli, on će tipično raširenih prstiju šake ili stisnute pesnice pritisnuti sternum (Levinov znak). Ukoliko mesto bola pokaže vrhom jednog ili dva prsta, onda se najčešće ne radi o anginoznom bolu. Bolesnici sa akutnim oblicima IBS nekada imaju dispneju ili ortopneju (ne mogu da leže na ravnom), što ukazuje na srčano popuštanje i pojavu akutnog edema pluda. 

Međutim, mora se imati u vidu da nije svaki bol u grudima posledica koronarne bolesti. Zato pravilno uzimanje anamneze ima veliki značaj u diferencijalnoj dijagnozi bola u grudima. Neanginalni uzroci bola u grudima mogu biti kardijalni i ekstrakardijalni. Kardijalni uzroci su: 1) aortna stenoza, 2) aortna insuficijencija, 3) plućna arterijska hipertenzija, 4) hipertrofična kardiomiopatija, i 5) akutni fibrinozni (suvi) perikarditis. Ekstrakardijalni uzroci su: 1) spazam jednjaka (bol takođe prestaje nakon sublingvalne primene nitroglicerina jer ovaj lek prekida i spazam jednjaka), 2) gastroezofagealni refluks i/ili hijatus hernija (bol se pojačava pri ležanju, a smanjuje se kada bolesnik ustane), 3) Ticov (Tietze-ov) sindrom (kostohondritis rebarnih hrskavica na mestu njihovog pripoja za sternum, najčešće zahvata rebarne hrskavice od drugog do četvrtog rebra obostrano, karakteristična je bolna osetljivost na dodir, uz odsustvo crvenila i otoka), i 4) pleuralni bol (javlja se kod zapaljenskih oboljenja pleure bilo koje etiologije, karakterističan je oštar bol kao ubod nožem koji se pojačava pri udahu).

2) Fizikalan nalaz zavisi od kliničke prezentacije bolesnika. Kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris fizikalni nalaz je najčešće uredan. Inspekcijom se nekada mogu videti ksantelezme na očnim kapcima i ksantomi na koži koji upućuju na postojanje hiperholesterolemije. Kod bolesnika sa akutnim oblicima IBS, auskultacijom srca se nekada mogu otkriti komplikacije akutnog koronarnog sindroma: može se čuti oslabljen prvi ton nad vrhom srca i protodijastolni galop (S3) koji je patognomoničan znak za sistolnu disfunkciju leve komore; novonastali sistolni šum nad vrhom srca sa propagacijom u levu aksilu koji ukazuje na akutnu mitralnu insuficijenciju, najčešće zbog rupture i disfunkcije posteriornog papilarnog mišida; ili novonastali sistolni šum nad celim prekordijumom koji ukazuje na rupturu muskularnog delainterventrikularnog septuma. Auskultacijom pluća nekada se mogu čuti kasnoinspirijumski pukoti u donjim delovima iili donjoj polovini pluća obostrano, što ukazuje na pojavu akutnog edema pluća.

3) Dvanaestokanalni EKG, koji se kod sumnje na akutni koronarni sindrom mora uraditi unutar 10 minuta od prvog medicinskog kontakta. Prilikom analize EKG-a najvažnije je poznavati i druga stanja koja mogu da dovedu do EKG promena u vidu elevacije ili depresije ST segmenta i negativnih T talasa.

Diferencijalna dijagnoza elevacije ST segmenta na EKG-u:

a. Aneurizma vrha leve komore – uočava se QS sa perzistentnom elevacijom ST segmenta u V1–V3 odvodima, nekada i V4 odvodu;

b. Sindrom rane repolarizacije – javlja se kod mladih zdravih osoba. Na EKG-u se uočava elevacija J tačke i ushodna i konkavna elevacija ST segmenta <2 mm, najčešde u V2-V5 odvodima. T talasi su pozitivni, visoki i simetrični u istim odvodima i nema recipročne depresije ST segmenta. Amplituda T talasa je četiri puta veća od amplitude eleviranog ST segmenta. T talas zadržava svoj nezavisni oblik, dok kod infarkta miokarda ST segment teži da se stopi sa T talasom;

c. Akutni mioperikarditis – uočava se konkavna elevacija ST segmenta (sa povlačenjem S zupca naviše) i depresija PR segmenta u svim odvodima, osim u aVR i V1, gde postoje recipročne promene u vidu depresije ST segmenta i elevacije PR segmenta. Nekada se u D1 i D2 odvodima vidi nishodni TP segment ili ceo QRS-TP interval (Spodikov znak), koji je patognomoničan znak za akutni perikarditis. Jedna od ključnih razlika je da kod akutnog mioperikarditisa inverzija T talasa nastaje nakon vraćanja ST segmenta na izoelektričnu liniju, dok se kod STEMI inverzija T talasa javlja dok je još prisutna elevacija ST segmenta;

d. Disekcija ushodne aorte sa infarktom miokarda donjeg zida – nastaje zbog okluzije ostijuma desne koronarne arterije;

e. Brugada sindrom (Na-kanalopatija) - urođen autozomnodominantan poremećaj koji karakteriše konveksna ili konkavna elevacija ST segmenta sa eleviranom J tačkom >2,0 mm u odvodima V1-V3.

Takođe, potrebno je poznavati i druge ređe EKG promene koje ukazuju na postojanje akutnog infarkta miokarda (STEMI ekvivalenti), kao što su: De Vinerov T talas, Sgarbosa kriterijumi kod bolesnika sa hroničnim blokom leve grane Hisovog snopa i implantiranim trajnim pejsmejkerom ili Velensov sindrom. Novonastali blok leve ili desne grane Hisovog snopa takođe može da ukaže na postojanje akutnog infarkta miokarda. Više detalja o STEMI ekvivalentima i posebnim oblicima akutne ishemije miokarda nalazi se u knjizi „Mala škola elektrokardiografije“ (Aleksandrić S., Tomašević M.,prvo izdanje. Medupdate, Beograd, 2019). S druge strane, važno je znati da postoje i druga stanja koja dovode do depresije ST segmenta i negativnih T talasa na EKG-u, kao što su: 1) hipertrofija leve komore, 2) hipertrofija desne komore, 3) blok leve grane Hisovog snopa, 4) blok desne grane Hisovog snopa, i 5) Wolff-Parkinson-White-ovog (WPW) sindrom. U svim ovim stanjima uočava se diskordantna depresija ST segmenta i asimetrično negativni T talasi (čiji se nishodni segment blago spušta, dok se ushodni segment strmo penje), kao posledica sekundarnog poremećaja repolarizacije. Takodje, mora se imati u vidu da nije svaki negativni T talas znak akutne ishemije miokarda. Na primer, kod cerebrovaskularnog inzulta i šloga, potom intrakranijalne ili subarahnoidalne hemoragije, i zloupotrebe droga (kokain), nekada se može videti džinovski T talas (dubok, simetrično negativan T talas čija je amplituda >10 mm) koji je prisutan u svim odvodima, osim u aVR odvodu, gde je T talas pozitivan. Više detalja o diferenijalnoj dijagnozi depresije ST segmenta i negativnih T talasa na EKG-u nalazi se u knjizi „Mala škola elektrokardiografije“ (Aleksandrić S., Tomašević M. Prvo izdanje. Medupdate, Beograd, 2019). (5)

4) Rendgenski snimak pluća i srca zavisi od kliničke prezentacije bolesnika. Kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris rendgenski snimak pluća i srca je najčešde uredan. Kod bolesnika sa akutnim oblicima IBS nekada se mogu videti RTG znaci srčane insuficijencije i/ili akutnog edema pluća.

5) Laboratorijske analize (kompletna krvna slika, urea, kreatinin, glikemija, glikozirajući hemoglobin HbA1c, ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol, trigliceridi, hormoni štitaste žlezde, kardiospecifični biomarkeri: troponin T i/ili I, CK, CK-MB, CK-MB mass, biomarkeri srčane insuficijencije: BNP i/ili NTpro-BNP, kao i biomarkeri zapaljenja: C-reaktivni protein, fibrinogen).

Za postavljanje dijagnoze akutnog koronarnog sindroma sa elevacijom ST segmenta ili bez nje najvažnije je svakako određivanje vrednosti kardiospecifičnih enzima troponina T i/ili I. Prema četvrtoj univerzalnoj definiciji Evropskog udruženja kardiologa, dijagnoza akutnog infarkta miokarda postavlja se kada postoji porast i/ili pad vrednosti troponina T i/ili I sa najmanje jednom vrednosti iznad 99. percentila gornje referentne vrednosti (URL) normalne referentne populacije i kada istovremeno postoje klinički simptomi i znaci akutne ishemije miokarda na EKG-u, ehokardiografiji ili nekoj drugoj imidžing metodi. Povišene vrednosti troponina T i/ili I u krvi ukazuju na oštećenje i nekrozu miokarda, ali nam one ne govore o patofiziološkom mehanizmu koji stoji iza tog oštećenja. Veoma je važno imati u vidu da nije svako povećanje troponina T i/ili I u krvi znak akutnog infarkta miokarda. Nekroza miokarda ne nastaje samo kao posledica njegove ishemije, npr. rupture aterosklerotskog plaka sa formiranjem intraluminalnog tromba ili koronarnog vazospazma, već i kao posledica određenih neishemijskih stanja koja se opet mogu podeliti na kardijalna i ekstrakardijalna. Najčešća kardijalna neishemijska stanja koja dovode do oštećenja miokarda su: 1) tahiaritmije, 2) bradiaritmije, 3) srčana insuficijencija, 4) miokarditis, i 5) kardiomiopatije. Najčešća ekstrakardijalna neishemijska stanja koja dovode do oštećenja miokarda su: 1) hronična bubrežna insuficijencija, 2) akutna plućna tromboembolija, 3) šlog, 4) intrakranijalno krvarenje, i 5) sepsa. U svim ovim slučajevima može doći do povišenih vrednosti troponina u krvi koje najčešće ne pokazuju dinamiku u njihovom daljem porastu pri ponavljanim merenjima, što ukazuje na to da se radi o neishemijskoj povredi miokarda koja može biti akutna ili hronična.

6) Ehokardiografija, koristi se za procenu globalne i regionalne sistolne funkcije leve komore, kao i za otkrivanje eventualnih ranih mehaničkih komplikacija akutnog infarkta miokarda (ruptura slobodnog zida leve komore, ruptura interventrikularnog septuma, ruptura i/ili disfunkcija papilarnog mišića sa akutnom mitralnom insuficijencijom), ili kasnih postinfarktnih komplikacija (ventrikularna aneurizma i formiranje muralnog tromba).

7) Neinvazivni testovi za provokaciju ishemije miokarda izvode se kod bolesnika sa hroničnim oblikom IBS. U kliničkoj praksi se primenjuje veliki broj testova kao što su stresna elektrokardiografija (klasičan test fizičkim opterećenjem), treadmill stresna ehokardiografija (SEHO), farmakološki SEHO testovi (dipiridamolski, dobutaminski i adenozinski test) koji se izvode sa ehokardiografijom ili perfuzionom scintigrafijom miokarda. Najveću senzitivnost i specifičnost za otkrivanje miokardne ishemije ima treadmill SEHO test, koji se izvodi na pokretnoj traci ili na ergobiciklu, u sedećem ili ležećem položaju. Bolesnici koji nisu u stanju da hodaju na pokretnoj traci ili da voze ergobicikl podvrgavaju se farmakološkim SEHO testovima, pre svega dobutaminskom SEHO testu, jer ovaj test ima veću senzitivnost i specifičnost za otkrivanje miokardne ishemije u odnosu na dipiridamolski i adenozinski test. Od radioizotopskih metoda za otkrivanje koronarne bolesti primenjuje se perfuziona scintigrafija miokarda, koja obuhvata dve vrste pregleda: emisionu kompjuterizovanu tomografiju pojedinačnim fotonima (SPECT – single photon emission computed tomography) i pozitronsku emisionu tomografiju (PET). I SPECT i PET se koriste ne samo za procenu postojanja miokardne ishemije već i za procenu vijabilnosti miokarda (npr. u zoni vaskularizacije hronično okludirane koronarne arterije). (6) Danas se sve češće za otkrivanje koronarne bolesti primenjuju i nove neinvazivne dijagnostičke metode kao što su ergospirometrijski test, procena rezerve koronarnog protoka (CFR) transtorakalnom dopler ehokardiografijom (TTDE), višeslojna (multislice) kompjuterizovana tomografska koronarografija (CT koronarna angiografija) i stres magnetna rezonancija.

Kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom sa elevacijom ST segmenta ili bez nje izvođenje ovih testova nije potrebno, jer su već prisutni klinički simptomi i znaci akutne ishemije miokarda u vidu anginoznih tegoba, dinamičnih promena ST segmenta i T talasa na EKG-u, segmentnih ispada kinetike u vidu hipokinezije i/ili akinezije odgovarajućih segmenata zidova leve komore, i/ili povišenih vrednosti troponina T i/ili I.

8) Koronarna angiografija, indikovana je kod bolesnika sa hroničnim oblikom IBS ukoliko postoje objektivni znaci ishemije miokarda na neinvazivnim testovima za provokaciju ishemije. Takođe, koronarna angiografija je indikovana i kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom sa elevacijom ST segmenta ili bez nje, i bez prethodnog izvođenja neinvazivnih testova za provokaciju ishemije miokarda, a vreme njenog izvođenja zavisi od kliničke prezentacije bolesnika, u skladu sa važećim preporukama Evropskog udruženja kardiologa. Za izvođenje koronarne angiografije nema apsolutnih kontraindikacija, dok su relativne kontraindikacije akutni edem pluća, srčana insuficijencija, bubrežna insuficijencija, visok arterijski krvni pritisak (sistolni pritisak >180 mmHg), akutno gastrointestinalno krvarenje, anemija, trombocitopenija, cerebrovaskularni insult <1 meseca, trudnoća, postojanje infekcije i povišena telesna temperatura.

Način lečenja koronarne bolesti određuje se na osnovu kliničkog statusa bolesnika, rezultata neinvazivnih dijagnostičkih testova za procenu ishemije miokarda, ehokardiografske procene globalne i regionalne sistolne funkcije leve komore i angiografskog nalaza na koronarnim arterijama. Cilj revaskularizacije miokarda je lečenje miokardne ishemije, a ne same koronarne lezije, bilo da se radi o fiksnoj koronarnoj stenozi, miokardnom mostu ili koronarnoj ektaziji. Revaskularizacija miokarda može biti hirurška (podrazumeva ugradnju aortno-koronarnih bajpaseva, CABG), ili perkutana (podrazumeva izvođenje perkutane koronarne intervencije sa ugradnjom jednog ili više stentova).

Kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, osnovna terapija je optimalna medikamentna terapija uz redukciju faktora rizika za aterosklerozu i koronarnu bolest. Optimalna medikamentna terapija podrazumeva kombinovanu primenu više antianginalnih lekova (beta blokatori, dihidropiridinski kalcijumski antagonisti, dugodelujući nitrati, trimetazidin i ranolazin), antitrombocitnih lekova (acetilsalicilne kiseline) i lekova za modifikaciju postojećih faktora rizika (statini, antihipertenzivni i antidijabetični lekovi). Kod bolesnika sa vazospastičnom anginom pektoris kontraindikovana je primena beta blokatora jer mogu indirektno da provociraju koronarni vazospazam, a terapija izbora je kombinovana primena dihidropiridinskih i nedihidropiridinskih kalcijumskih antagonista, uz primenu dugodelujućih nitrata. Kod bolesnika kod kojih su anginozne tegobe posledica postojanja miokardnog mosta ili koronarne ektazije kontraindikovana je primena dugodelujućih nitrata jer mogu da provociraju ishemiju miokarda. Kod bolesnika sa mikrovaskularnom anginom (kardijalni sindrom X) lekovi prvog izbora su trimetazidin ili ranolazin, dok ostali antianginalni lekovi nemaju veliki terapijski efekat kod ovog oblika stabilne angine pektoris. Revaskularizacija miokarda je indikovana onda kada i pored primene optimalne medikamentne terapije perzistiraju simptomi i znaci ishemije miokarda. Kod bolesnika sa stabilnom anginom pectoris, koji su lečeni perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) i ugradnjom jednog ili više stentova, neophodna je primena dvojne antitrombocitne terapije koja podrazumeva kombinovanu primenu acetilsalicilne kiseline i klopidogrela u trajanju od šest meseci nakon PCI. Potentniji antitrombocitni lekovi tikagrelor ili prasugrel se preporučuju umesto klopidogrela samo kod onih bolesnika kod kojih postoji visok ishemijski rizik, kao što su bolesnici sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i/ili dijabetesom, i bolesnici nakon izvođenja (7)

kompleksne PCI (ugradnja tri ili više stenta na jednoj ili više koronarnih arterija, PCI glavnog stabla ili hronične totalne okluzije, itd.). Bolesnici koji imaju STEMI imaju visok intrahospitalni mortaliet (6–14%) i 6-mesečni mortalitet (12%, što znači da su to životno ugroženi bolesnici koji zahtevaju hitnu reperfuzionu terapiju koja može biti: farmakološka (trombolitička ili fibrinolitička) i mehanička (PCI). Zlatni standard za lečenje bolesnika koji imaju STEMI je izvođenje primarne PCI, koja podrazumeva hitno izvođenje koronarne angiografije i ad hok PCI tzv. culprit lezije, odnosno lezije odgovorne za akutnu ishemiju i nekrozu miokarda. Prema preporukama Evropskog udruženja kardiologa, primarna PCI se mora uraditi za najviše 60 minuta od prvog medicinskog kontakta, ukoliko se bolesnik prezentovao u PCI centru, odnosno za najviše 120 minuta od prvog medicinskog kontakta, ukoliko se bolesnik prezentovao u non-PCI centru. Ukoliko to nije mogude, onda se preporučuje davanje fibrinolize, koja se može izvoditi unutar 12 sati od početka bola, ukoliko nema kontraindikacija za njenu primenu. Ukoliko je fibrinoliza bila neuspešna, odnosno ukoliko je posle 90 minuta rezolucija ST segmenta na EKG-u manja od 50% u odnosu na maksimalnu ST elevaciju, ukoliko anginozni bol nije popustio ili nestao nakon primene nitroglicerina, ili ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ili ima maligne poremećaje srčanog ritma, preporučuje se izvođenje spasavajuće (rescue) PCI. Ukoliko je fibrinoliza bila uspešna, preporučuje se izvođenje koronarne angiografije za šest do 24 sata nakon njenog davanja kako bi se smanjio rizik od krvarenja. Reperfuziona terapija, naročito PCI, indikovana je kod svih bolesnika koji imaju STEMI unutar 12 sati od početka bola sa kliničkim i EKG znakovima akutne ishemije miokarda. Nakon tog perioda, smanjuje se mogućnost spasavanja dela miokarda koji trpi ishemiju, pa je reperfuziona terapija, naročito PCI, indikovana samo kod onih bolesnika koji i dalje imaju kliničke i/ili EKG znake akutne ishemije miokarda. Kod svih bolesnika koji imaju STEMI indikovano je uvođenje dvojne antitrombocitne terapije koja podrazumeva kombinovanu primenu acetilsalicilne kiseline i tikagrelora ili prasugrela, najpre u njihovim udarnim dozama pre izvođenja primarne PCI, a potom u dozama održavanja još 12 meseci nakon PCI. Tikagrelor ili prasugrel se mogu zameniti manje potentnim klopidogrelom, ukoliko postoje kontraindikacije za njihovu primenu i/ili visok rizik od krvarenja. Takođe, dvojna antitrombocitna terapija u trajanju od godinu dana nakon preležanog infarkta miokarda indikovana je kod svih STEMI bolesnika, bez obzira na vid lečenja i tip ugrađenog stenta. Vreme izvođenja koronarne angiografije i eventualne PCI nakon prvog medicinskog kontakta kod bolesnika koji imaju akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta (NSTEMI ili NAP) zavisi od više faktora, kao što su: klinički status bolesnika, promene na EKG-u, vrednosti troponina T i/ili I, i individualna procena rizika od intrahospitalnog i 6-mesečnog mortalteta pomodu GRACE skora. Kod bolesnika koji imaju refraktarnu anginu (anginozni bol koji ne prolazi na iv. primenu nitroglicerina), maligne poremećaje srčanog ritma *ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju, AV blok III stepena, srčani zastoj+, srčanu insuficijenciju, ili su hemodinamski nestabilni (kardiogeni šok), indikovano je izvođenje PCI unutar dva sata od prvog medicinskog kontakta. Kod visokorizičnih bolesnika, odnosno kod onih kod kojih je GRACE skor >140, koji imaju dinamične promene ST segmenta i T talasa, ili povišene vrednosti troponina T i/ili I, indikovano je izvođenje PCI unutar 24 sata od prvog medicinskog kontakta. Kod svih ostalih bolesnika sa NSTEMI ili NAP indikovano je izvođenje PCI unutar 72 sata od prvog medicinskog kontakta. Izbor revaskularizacione strategije (PCI ili CABG) zavisi od gorenavedenih faktora, kao i od obima i ekstenzivnosti koronarnih lezija otkrivenih na koronarnoj angiografiji. Principi primene dvojne antitrombocitne terapije kod ovih bolesnika isti su kao i kod STEMI bolesnika, uz napomenu da se prasugrel može dati jedino nakon poznate koronarne anatomije i pre planirane PCI, dok se primena ovog leka ne preporučuje za medikamentno lečenje bolesnika sa NSTEMI ili NAP.( 8)

Klinički ass. dr Srđan Aleksandrić, Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Medicinski fakutet, Univerzitet u Beogradu

---

Literatura:

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019;00:1–71.

2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018;00:1–96.

3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018; 00:1–33.

4. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017; 00:1–66.

5. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2015;37:267-315.

6. Aleksandrić S., Tomašević M. MALA ŠKOLA ELEKTROKARDIOGRAFIJE. Prvo izdanje. Medupdate, Beograd, 2019. ISBN 978-86-900790-0-1.

7. Ostojić M., Beleslin B., Kanjuh V. KARDIOLOGIJA. Prvo izdanje. Zavod za udžbenike, Beograd 2011.