Dijagnoza novonastale srčane insuficijencije i primena beta blokatora

Dr Tamara Jakimov, Spec. interne medicine-kardiolog, Euromedik, Beograd

Srčana insuficijencija (SI) predstavlja klinički sindrom koji obuhvata kliničke simptome i znake strukturnih i/ili funkcionalnih abnormalnosti koji dovode do povišenja intrakardijalnog pritiska i smanjenja udarnog volumena. Najčešće se javljaju nedostatak vazduha, oticanje članaka i zamor, a objektivnim pregledom se nalazi povišen jugularni venski pritisak, zastojne promene na plućima, periferni edemi, ritam galopa i tahikardija.1

SI je jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svetu. Perzistentne hemodinamske promene, hronični metabolički poremećaji i akutna SI dovode do porasta mortaliteta.2,3,4

Dijagnozu srčane insuficijencije nije lako postaviti u ranoj fazi bolesti zbog nespecifičnih simpoma i znakova. Prvenstveno je potrebno potvrditi srčanu insuficijenciju, utvrditi etiologiju i prisustvo drugih oboljenja radi daljeg adekvatnog lečenja. U osnovi SI je najčešće disfunkcija miokarda, koja može biti sistolna, dijastolna ili kombinovana.

Prema ehokradiografski procenjenom vrednosti ejekcione frakcije leve komore (EFLK), SI (engleski heart failure - HF) može biti s redukovanom EFLK≤ 40% (HFrEF), s blago redukovanom EFLK=41-49% (HFmrEF) i sa očuvanom EFLK≥50% (HFpEF), koja ima strukturnu i/ili funkcionalnu abnormalnost miokarda, dijastolnu disfunkciju LK i povišene pritiske punjenja LK uz povišene nivoe natriuretskih peptida (NP).1,5 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) inovirali su podelu SI uvođenjem podgrupe HFimpEF, koja podrazumeva poboljšanje prethodne EFLK<40% za preko 10% zahvaljujući terapiji ili spontanom oporavku.6,7 Prema izraženosti simptoma, pacijenti sa SI mogu biti u stadijumu A – postoji rizik, ali nisu razvijene strukturne promene na miokardu, u stadijumu B –  asimptomatske strukturne promene miokarda, u stadijumu C – kliničko ispoljavanje SI i u stadijumu D – refrakterna bolest koja zahteva dodatnu „device“ terapiju.7 Prema intenzitetu simptoma i ograničenju fizičke aktivnosti, SI se klasifikuje prema (New York Heart Association) NYHA klasi I-IV.8 Prema vremenskom toku može biti asimptomatska sistolna disfunkcija, hronična (perzistentna i dekompenzovana), novonastala SI, tj. de novo, i SI u remisiji.5 Nedavna istraživanja ukazala su na razlike u patofiziologiji, kliničkoj prezentaciji i ishodu između de novo SI i dekompenzovane hronične SI. De novo srčana insuficijencija se definiše kao novonastala akutna ili subakutna srčana slabost kod pacijenata bez prethodno poznate srčane bolesti.9 U ovoj grupi pacijenata češća je hipertenzivna bolest. Precipitirajući faktori za manifestaciju de novo SI su miokardna ishemija, posebno infarkt miokarda sa ST elevacijom, mitralna regurgitacija, virusni miokraditis, kao i lekovima indukovana kardiotoksičnost. Klinička prezentacija može biti kardiogeni šok ili plućni edem. Nasuprot tome, pacijenti sa dekompenzovanom hroničnom SI su češće starije životne dobi s lošijim osnovnim i laboratorijskim statusom i sa udruženim kardiovaskularnim (KV) komorbiditetima.10 Precipitirajući faktori u ovoj grupi bolesnika su aritmija, prekid diuretske terapije kod bolesnika sa HFrEF i opterećenje volumenom, teška hipertenzija, infekcija, povećan unos natrijuma, operacije, kardiovaskularne komplikacije. Klinička prezentacija je obično dispneja, ortopneja, pretibijalni edemi, ascites, povećanje telesne težine.11,12,13 Patofiziološki nastanak de novo SI je akutni hemodinamski poremećaj uzrokovan sistolnom disfunkcijom leve komore, dok je kod manifestne hronične SI plućna i sistemska vaskularna kongestija uzrokovana disfunkcijom leve komore, maladaptacijom neurohumoralne aktivacije, redistribucijom i volumnim preopterećenjem.

Algoritam za dijagnostikovanje novonastale HF uključuje tipične simptome i/ili znake, faktore rizika, EKG i RTG grafiju pluća, ehokardiografiju i/ili nivo B-tipa natriuretskog peptida (BNP)14, kao i kompletne laboratorijske analize (elektroliti, kompletna krvna slika, parametri bubrežne funkcije i funkcije jetre, glikemijski i lipidni status, hormonski status štitaste žlezde, gvožđe sa saturacijom transferina i feritin).1 Laboratorijske analize imaju prognostičku vrednost, pomažu u otkrivanju drugih stanja i imaju ulogu u modulaciji adekvatne terapije. Za predikciju jednogodišnjeg i trogodišnjeg rizika i smrtnosti kod pacijenata sa SI u upotrebi je MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) skor.15 Dijagnoza je verovatnija ukoliko postoji koronarna bolest i podatak o preležanom infarktu miokarda, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, hronično oboljenje bubrega i pluća, podatak o hemioterapiji s kardiotoksičnim lekovima, kao i porodična anamneza o kardiomiopatijama i naprasnoj smrti.

Normalan EKG čini dijagnozu SI malo verovatnom. Uglavnom se mogu uočiti promene kao što je atrijalna fibrilacija, Q zubac, znaci hipertrofije leve komore, proširen QRS kompleks. RTG pluća pruža informacije o kongestiji pluća i kardiomegaliji, o intersticijskoj i malignoj bolesti pluća i o bolesti medijastinuma. Ukoliko je dostupno, preporučeno je merenje koncentracije NP u krvi kao prvi dijagnostički test radi isključivanja dijagnoze. Povišene vrednosti ( BNP ≥35pg/ml ili NT-pro BNP ≥125pg/ml ili MR-proANP ≥40 pmol/L) ukazuju na moguću dijagnozu SI, ali mogi biti povišeni i kod drugih KV i ne-KV bolesti.16

Ključna metoda za procenu miokardne funkcije i strukture je ehokardiografija. Ovom metodom se procenjuje EFLK, pružaju informacije o veličini komora, ekscentričnoj ili koncentričnoj hipertrofiji LK, abnormalnosti segmentne kontraktilnosti zidova (koronarna bolest, Takocubo sindrom ili miokarditis), funkciji desne komore, plućnoj hipertenziji, o funkciji valvula i dijastolnoj funkciji. Radi potvrde HFrEF i HFmrEF procenjuje se sistolna funkcija leve komore (po Simpsonovoj metodi, globalni longitudinalni strejn, Tei indeks, sistolna pokretljivost mitralnog prstena-MAPSE). Za dijagnostiku HFpEF koriste se dva skora (H2FPEF i HFA-PEEF) i parametari strukturnih i funkcionalnih poremećaja dijastolne funkcije. Parametri strukturnih abnormalnosti miokarda su indeks zapremine leve pretkomore (LAVI> 32ml/m2), indeks mase leve komore (LVMI≥ 15g/m2 kod muškaraca i ≥ 95g/m2 kod žena), a parametri funkcionalnih poremećaja su srednji E/é odnos > 9, septalna e’ brzina < 9cm/s, mitralna E brzina > 90cm/s, brzina trikuspidne regurgitacije > 2,8m/s i sistolni pritisak plućne arterije > 35mmHg.1,7 Nakon potvrde dijagnoze i utvrđivanja etiologije SI sprovodi se adekvatno lečenje.

Optimalna medikamentna terapija je osnova lečenja bolesnika sa SI. Prema evropskim i američkim kardiološkim smernicama, preporučuje se lečenje SI prvenstveno primenom inhibitora angiotenzinskih receptora – neprilizina (ARNI) ili inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEi), beta blokatora17, antagonista mineralokortikoidnih receptora (MRA), inhibitora natrijum-glukoznog kotransportera 2 (SGLT2) i u slučaju opterećenja volumenom primenom diuretika. Beta blokatori smanjuju mortalitet i morbiditet, poboljšavaju simptome, smanjuju rizik od hospitalizacija i poboljšavaju kvalitet života u grupi bolesnika sa HFrEF, NYHA klase II-IV.18 Ove prednosti beta blokatora primećene su kod pacijenata s koronarnom bolesti i dijabetesom ili bez njih, kod starijih pacijenata, kao i kod žena, ali su bez značaja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Postoji konsenzus da čim se postavi dijagnoza simptomatske HFrEF, uz ACEi, beta blokatori se mogu odmah započeti kod klinički stabilnih, euvolemičnih pacijenata u niskim dozama uz postepeno povećavanje doze do maksimalne tolerantne. U akutnoj SI, prema istraživanjima u OPTIMIZE-HF studiji, nema benefita u isključivanju beta blokatora. Beta blokatori koji su ispitivani u studijama o SI su bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate (CR/XL), nebivolol. Trenutni dokazi podržavaju upotrebu beta blokatora radi poboljšanja neželjenog remodelovanja miokarda kod asimptomatskih i simptomatskih pacijenata sa sniženom EFLK nakon infarkta miokarda.7 U SI se uz beta blokatore mortalitet smanjuje za 10–65%, dok u SI koja je posledica koronarne bolesti beta blokatori smanjuju nefatalni reinfarkt miokarda za 40%19. Preporuke za primenu beta blokatora su bazirane na rezultatima studija sa carvedilolom (COPERNICUS - The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival trial, SOLVD prevention trail, SAVE trail)20, sa bisoprololom (CIBIC-II i CIBIC-III - The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)21, sa metoprolol CR/XL (MERIT-HF - The Metoprolol Controlled Release/Extended Release Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure)22 i sa nebivololom (SENIORS - Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure).23 Beta blokatori mogu imati benefit kod bolesnika sa HFmrEF, jer su sličnih karakteristika kao bolesnici sa HFrEF i često su udruženi sa drugim KV bolestima u kojima je indikovano njihovo uvođenje. U ovoj grupi, prema SENIORS studiji, učinak na smanjenje mortaliteta i broja hospitalizacija je pokazao nebivolol.1,23 Beta blokatori smanjuju neželjene ishode u SI i imaju povoljan učinak u lečenju faktora rizika (hipertenzija, koronarna bolest, aritmije).

 

Reference:

  1. Theresa A. McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  2. Ponikowski P., Anker S. D., Al Habib K. F. et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2014;1:4–25. doi:10.1002/ehf2.12005 
  3. Lesyuk W., Kriza C., Kolominsky-Rabas P. Cost-of-illness studies in heart failure: a systematic review 2004–16. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18:74. doi:10.1186/s12872-018-0815-3.
  4. Younis A., Mulla W., Goldkorn R. et al. Differences in mortality of new-onset (de-novo) acute heart failure versus acute decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol. 2019;124:554–9. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.05.031.
  5. Gregory Gibson at al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Step in the Right Direction from Failure to Function; Expert Analysis, Jul 13, 2021,JACC
  6. Yancy C. W., Jessup M., Bozkurt B. et al.: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128 (16): 240–327.
  7. Paul A.. Heidenreich, Biykem Bozkurt, David Aguilar et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation. 1. Apr 2022;145:e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063
  8. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels, 9th ed, Little, Brown & Co, Boston 1994. p.253.
  9. Raffaello W. M., Henrina J., Huang I., et al. Clinical Characteristics of De Novo Heart Failure and Acute Decompensated Chronic Heart Failure: Are They Distinctive Phenotypes That Contribute to Different Outcomes?. Card Fail Rev. 2021;7:e02. Published 2021 Feb 19. doi:10.15420/cfr.2020.20
  10. Pranata R., Tondas A. E., Yonas E. Differences in clinical characteristics and outcome of de novo heart failure compared to acutely decompensated chronic heart failure-systematic review and meta-analysis. Acta Cardiol. 2020. epub ahead of press.
  11. Lovic D., Stojanov V., Jakovljević B. et al. Prevalence of arterial hypertension in Serbia: PAHIS study.J Hypertens 2013; 31: 2151–7.
  12. Xanthopoulos A., Butler J., Parissis J. et al. Acutely decompensated versus acute heart failure: two different entities. Heart Fail Rev. 2020;25:907–16. doi: 10.1007/s10741-019-09894-y.
  13. Hummel A., Empe K., Dörr M., Felix S. B.. De novo acute heart failure and acutely decompensated chronic heart failure. Dtsch Aerztebl Int. 2015;112:298–310. doi:10.3238/arztebl.2015.0298
  14. Bastac D., Joksimovic Z.: Combinig of level of B – type natriuretic peptide in plasma and parameters of tissue Doppler in an evaluation of left ventricle diastolic dysfunction, European Heart Journal 2009; 30 Suppl: 836–7.
  15. Selvaraj S., Claggett B. Pozzi A. et al.. Prognostic implications of congestion on physical examination among contemporary patients with heart failure and reduced ejection fraction: PARADIGM-HF.Circulation. 2019; 140:1369–1379.
  16. Zois N. E., Bartels E. D., Hunter I. et al. Natriuretic peptides in cardiometabolic regulation and disease. Nat Rev Cardiol 2014;11:403–412.
  17. Manohar P., Piña I. L. Therapeutic role of angiotensin II receptor blockers in the treatment of heart failure. Mayo Clin Proc. 2003;78:334–8. doi: 10.4065/78.3.334.
  18. Fowler M. B. Effects of beta blockers on symptoms and functional capacity in heart failure. Am J Cardiol 1997;80:55L–58L.
  19. Doughty R. N., Rodgers A., Sharpe N., et al. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure: a systemic overview of randomized controlled trials. Eur Heart J 1997;18:560-5
  20. Eichhorn E. J., Bristow M. R. The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) trial. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(1):20-23. doi:10.1186/cvm-2-1-020
  21. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):9-13. PMID: 10023943.
  22. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7.
  23. Flather M. D., Shibata M. C., Coats A. J. et al. SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehi115. Epub 2005 Jan 9. PMID: 15642700.