Inkontinencija: uzroci, vrste, dijagnoza i lečenje
Urinarna inkontinecija je stanje nevoljnog gubitka mokraće kroz mokraćnu cev – uretru. Drugim rečima, ona je posledica disfunkcije mokraćne bešike ili disfunkcije sfinktera ili kombinacije oba.
Urinarna inkontinencija se može podeliti na četiri tipa:
- Stres urinarna inkontinecija (gubitak urina tokom fizičkih aktivnosti i kijanja)
- Urgentna urinarna inkontinencija (gubitak urina udružen sa jakim nagonom za mokrenjem)
- Inkontinencija zbog prelivanja (gubitak urina zbog prepunjenosti mokraćne bešike)
- Funkcionalna urinarna inkontinencija (udružena sa urođenim i fizičkim oštećenjima).
Prevalencija urinarne inkontinencije je 5–25% za žene i 1–5% za muškarce u uzrastu 15-64 godine, a 12-38% za žene i 6-19% za muškarce u uzrastu preko 60 godina.
Postavljanje dijagnoze inkontinecije:
Anamneza: razgovor s pacijentom, početak postavljanja dijagnoze. Upitnici koji su standardizovani mere subjektivne simptome urinarne inkontinencije i njihov uticaj na kvalitet života na objektivan način.
Fizikalni pregled: obuhvata pregled abdomena, karlice, kao i digitorektalni i neurološki pregled.
Pregledom karlice se procenjuje stanje mišića poda karlice i integriteta potpornog aparata bešike i uretre. Slabost potpornog zida dovodi do ispadanja bešike preko prednjeg zida vagine, što se naziva cistocela, ili rektuma, preko zadnjeg zida vagine, što nazivamo rektocelom.
Rektalnim pregledom se procenjuje tonus analnog sfinktera, što daje informacije i o tonusu sfinktera (mišića) mokraćnog kanala.
Stres proba je pregled koji se izvodi tako što se bešika napuni tečnošću katetetrom ili tokom cistoskopskog pregleda i traži od žene da kašlje. Ukoliko dolazi do izlaska urina kroz uretru, radi se o stres inkontinenciji.
Neurološkim pregledom se utvrđuju eventualni poremećaj nervnog sistema, jer je neurogena bešika čest uzročnik urinarne inkontinencije.
Uretrocistoskopija je pregled kojim se pregleda prolaznost uretre, stanje na vratu mokraćne beške, stanje sluzokože mokraćne bešike, njena osetljivost i kapacitet bešike.
Urodinamskim ispitivanjima se meri pritisak u bešici, na nivou sfinktera mokraćne cevi i rektumu. Ova ispitivanja najpreciznije pokazuju procenu funkcije donjeg urinarnog trakta, omogućavaju nam patofiziološko objašnjenje urinarnih simptoma i znakova.
Elektromiografija se radi kada se sumnja na oboljenja nervnog sistema, kao što su multipla skleroza, mijelodisplazija (skup hematoloških poremećaja)... Savetuje se posle neuspešnog hirurškog lečenja, udruženosti urinarne inkontinencije sa kompleksnim prolapsom i kada je klinička dijagnoza pod sumnjom.
Radiološka ispitivanja povećavaju sposobnost razumevanja kompleksnih mehanizama i patogeneze SUI, a time i olakšavaju izbor pacijenta za određeni vid lečenja. Ne moraju se rutinski sprovoditi kod svih pacijenta sa SUI, ali se njihova primena preporučuje kod pacijenata gde je hirurško lečenje bilo neuspešno, pacijentkinja sa komplikovanim prolapsom i kada je klinička dijagnoza pod sumnjom.
Lečenje stres inkontinencije:
Stres inkontinencija nastaje zbog popuštanja potpornog aparata poda karlice i uglavnom obolevaju žene u petoj i šestoj deceniji života koje su rađale decu vaginalno.
Socijalno-medicinske, higijenske i psihološke posledice urinarne inkontinencije mogu da budu vrlo ozbiljne.
Nehirurško lečenje bazira se na jačanju mišića karličnog dna, kao i da pacijent nauči da koristi ove mišiće u sprečavanju nevoljnog gubljenja urina. Tu spadaju sledeće metode:
- Kegelove vežbe za jačanje mišića karličnog poda, koje mogu mnogo da pomognu kod blažih obika urinarne inkontnencije.
- Električna stimulacija koja je dopuna vežbama mišića karličnog dna, a radi se specijalnom elektrodom.
- Biofidbek – proces učenja kontrolisanja sopstvenih psihofizioloških funkcija.
- Terapija estrogenima koji izazivaju debljanje sluznice uretre i povećavaju reakciju glatkih mišića uretre.
- Lekovi koji dovode do relaksacije mišića detrusora mokraćne bešike – antimuskarinici.
Hirurško lečenje inkontinencije: minimalno invazivne, takozvane sling operacije, period boravka u bolnici je jedan dan i oporavak posle operacije je kratak.
Urgentna inkontinencija – Hitna potreba za mokrenjem se javlja usled snažnog stezanja mokraćne bešike koji nastaje kao reakcija na različite stimulanse: curenja vode iz česme, dodir hladne vode rukom ili bez ikakvog stimulansa. Glavni uzročnik ovog tipa inkontinencije su recidivne infekcije donjeg urinarnog trakta, povreda mišića ili nerva mokraćne bešike, tumori bešike, kamen u bešici i drugo. Ukoliko nema infekcije, stranog tela ili tumora u bešici, specifičnim ispitivanjima možemo pokazati da se radi o hiperaktivnosti detrusora (mišića) bešike koji izaziva urgentnu inkontinenciju. Ovakva urinarna inkontinencija se leči lekovima.
Botulinskim toksinom koji se ubrizgava u bešiku opušta se mišić detrusor mokraćne bešike.
Pejsmejker je aparat koji se hirurški ugrađuje i praktično preuzima neurološku kontrolu nad bešikom.
Inkontinencija zbog prelivanja najčešće nastaje kod muškaraca i posledica je povećanog otpora u prostatičnom delu uretre i može se lečiti medikamentozno, a najprepisivaniji lek je tamsulosin.
Inkontinencija urina kod muškaraca uglavnom je posledica hirurških operacija u abdomenu i maloj karlici ili posledica neke traume.
I kod muškaraca treba obaviti valjanu dijagnostiku da bi se odredilo kojom će se metodom lečiti.
U urologiji najčešće viđamo mušku inkontinenciju posle operacija na prostati, najčešće posle radikalnih prostatektomija kod lečenja karcinoma prostate.
Postoje „sling” procedure i za muškarce koje se izvode na sličan način kao kod žena.
Takođe je moguća i ugradnja veštačkog sfinktera, mada se kod nas ta procedura još ne sprovodi rutinski. Veštački sfinkter se sastoji od pumpice, cevčice i manžetne. Postoperativno se čeka tri do četiri nedelje da se stanje paciejnta stabilizuje, urin se odvodi kroz kateter koji je plasiran iznad pubične kosti. Nakon tog vremena se taj kateter odstranjuje i pacijent se prevodi na normalno mokrenje pomoću aparata. Postoperativno tri do šest meseci pacijent se ne sme izlagati težim fizičkim naporima da ne bi došlo do pomeranja aparata.
Inače, na odlasku iz bolnice pacijent dobija dokument kojim se potvrđuje kada i koji tip aparata je ugrađen, a na njemu se nalaze ime lekara koji je uradio operaciju i slika pacijenta.
To omogućava identifikaciju na aerodromu ili nekim drugim kontrolnim mestima i pruža informaciju lekaru ako se pacijent nađe u nekoj drugoj instituciji ili državi, a planira zahvat na urogenitalnom sistemu. Ovo je veoma važno, naročito ako je pacijent bez svesti.
Dr Ivica Nikolić, urolog, VMA
Literatura:
[1] Abrams P, Blaivais JG, Stuart L, Andersesen T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scandinavian Journal of urology Nephron 1988. Supplement 114:5-17
[2] Naughton MJ, Wyman JF. Quality of life in geriatric patients with lower urinary tract disfunction. The American Journal of the Medical Sciences 1997; 314 (4): 219-227.
[3] Burgio Kl, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in heathy, middle-aged women. Journal of urology 1991; 146: 1255-1259
[4] Aaronson NK. Qualiti of life assessment in clinical trials: methodologic issuse. Controlled Clinical Trials 19890:S195-208.
[5] Đurđević S., Poliklinička dijagnostika urinarne inkontinencije, zbornik radova XLV ginekol. akuš. nedelja SLD-a, Beograd 2001: 129-132
[6] Schafer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: Uroflowmetry ,filling, cystometry, and pressure flow studies. Neurourol urodyn 2002; 21:261
[7] Topuzović Č, Imidžing tehnike ispitivanja kod stress-urinarne inkontinencije, Urinarna inkontinencija Tihomir R. Vejinović, Jovan Hadži-Đokić, Poglavlje 5, 47
[8] McGuire EJ, lytton B: Pubovagimal sling procedure for stress incontinence. J Urol 1978;119:82
[9] Miodrag Aćimović, Medikamentozna terapija stress-urinarne inkontinencije, Urinarna inkontinencija Tihomir R. Vejinović, Jovan Hadži-Đokić, Poglavlje 12,121
[10] Miodrag Aćimović, Medikamentozna terapija stress-urinarne inkontinencije, Urinarna inkontinencija Tihomir R. Vejinović, Jovan Hadži-Đokić, Poglavlje 12,129.
[11] Tomislav Pejčić, Hirurško lečenje inkontinecije urina kod muškaraca, Urinarna inkontinencija Tihomir R. Vejinović, Jovan Hadži-Đokić, Poglavlje 20, 179-188