Hiperaktivna bešika i urinarna inkontinencija

Od dijagnostike do lečenja

Sindrom hiperaktivne bešike (OAB) je stanje koje karakteriše iznenadna potreba za mokrenjem koju je teško odložiti. Obično je praćena učestalim mokrenjem ili nokturijom, bez urinarne infekcije ili drugog jasnog patološkog razloga. Deli se na urgentnu urinarnu inkontinenciju (UUI), nevoljni gubitak urina kome je prethodila urgencija (potreba za mokrenjem), stres urinarnu inkontinenciju (SUI), odnosno nevoljni gubitak urina pri naporu i može biti mešovita (MUI) koja obuhvata urgentnu i stres inkontinenciju.

Urinarna inkontinencija je stanje nevoljnog gubitka mokraće kroz mokraćnu cev – uretru. Ona je posledica slabe funkcije mokraćne bešike ili sfinktera ili kombinacije oba. Ukoliko mišići koji bešiku drže na mestu (mišići karličnog dna) ili mišići koji uretru drže zatvorenom (sfinkteri) ne funkcionišu kako treba, moguće je da ne mogu da izdrže pritisak na bešiku.

Mišići i tkivo najčešće slabe zbog starosti, trudnoće, vaginalnih porodjaja, gojaznosti, dijabetesa, hormonskih terapija, histerektomije, fizičke aktivnosti ili porodične istorije bolesti.

SIMPTOMI URINARNE INKONTINENCIJE SU:

1) Povremeni gubitak mokraće od slabog (nekoliko kapljica) ili srednje ozbiljnog (mokar donji veš) do ozbiljnog intenziteta (mokra odeća)

2) curenje urina (mokraće) pri kašljanju,kijanju,smejanju,savijanju,podizanju terete ili fizičkoj aktivnosti koje utiče na bešiku

3) gubitak urina pri promeni položaja-iz ležećeg ili sedećeg u stojeći

4) budjenje tokom noći zbog potrebe za odlaskom u toalet

5) kontinuirano curenje urina

Iako sindrom hiperaktivne bešike predstavlja grupu simtoma,najkarakterističniji simptom jeste iznenadna i urgentna potreba za mokrenjem koju je teško kontrolisati i koja se moze javiti više puta u toku dana.

Poremećaj frekvencije mokrenja definisan kao učestalo mokrenje više od osam puta u toku 24 sata,takođe,je čest simtom kao i budjenje noću dva ili više puta sa potrebom da se mokri (nokturija).

S obzirom na to da se inkontinencija i hiperaktivna mokraćna bešika (OAB) često prepliću veliki broj ženskih pacijenta se žali na urgentnu urinarnu inskontinenciju ( UUI ) koja predstavlja nevoljno popuštanje urina pri urgentnim nagonima za mokrenje.

Muškarci sa OAB grupom simtoma često razvijaju bolest isključivo kao posledicu komorbiditeta mišićnih i nervnih vlakana bešike usled hroničnih promena koje uzrokuje benigna hiperplazija prostate ( BPH ) ,pa se tako procenjuje da svaki šesti muškarac koji se leči od BPH ima OAB sindrom.

Sindrom hiperaktivne bešike (OAB) je čest sindrom a njegova učestalost raste starenjem. U opštoj populaciji odraslih prevalence (učestalost) OAB se procenjuje na 7 do 27% kod muškaraca i na čak 9 do 44% kod žena.

Postoje mnogi razlozi zašto pacijenti ne traže pomoć povodom inkontinencije, jedan od njih je sramota da govore o tome. Mnogi veruju da su njihovi simptomi normalan deo procesa starenja, što ne mora biti tačno. Ne znaju da se inkontinencija može lečiti, pa je širenje svesti o bolesti i mogućnostima lečenja veoma značajno.

Kada je reč o uzrocima, Sindrom hiperaktivne bešike nastaje zato što mišići bešike počinju spontano da se kontakuju čak i kada je pritisak uzrokovan punjenjem mokraćne bešike urinom nizak.

Te spontane kontrakcije detrusora bešike uzrokuju urgentne nagone na mokrenje. Određena stanja i nekoliko faktora rizika mogu potencirati stvaranje spontanih kontrakcija.

U glavne faktore rizika za oba pola spadaju: pušenje ,gojaznost,depresija,artritis,srčana oboljenja, dijabetes,sindrom iritabilnih creva kao i neurološki poremećaji pre svega multipla skleroza i stanje posle moždanog udara.

Dodatni faktori rizika za muški pol predstavljaju starost i istorija lečenja BPH,dok dodatne faktore rizika za žene čine prolaps uterusa,ginekološka trauma instrumentalizacijom,hormonski poremećaji u menopauzi i trudnoći.

U stanja koja potenciraju OAB spadaju i upotreba lekova koji pospešuju bubrežnu filtraciju i uzrokuju stvaranje većih količina urina,zloupotreba kofeina i alkohola,opadajuća kognitivna funkcija iz različitih razloga koja narušava vezu mozak-bešika,otežano kretanje kao i inkompletno pražnjenje mokraćne bešike koje ostavlja malo slobodnog prostora u bešici za novo punjenje urinom.

Faktori rizika koji uteču na nastanak OAB:

• Žene su pod većim rizikom za razvijanje sindroma hiperaktivne bešike
• Pušenje, uvećan unos alkohola, kafe i iritanasa, gojaznost...
• Neurološka oboljenja mogu imati uticaj na nastanak OAB, obzirom da slabi neurološka kontrola bešike
• Sa godinama raste i rizik za nastanak OAB i kod muškaraca i kod žena
• Dodatni faktori rizika su: metabolički sindrom, BPH, fibromialgija...

OAB je obično progresivna, ali su opisane i stabilizacija bolesti, pa čak i regresija. Inkontinencija značajno utiče na kvalitet života, više nego dijabetes ili artritis. OAB i UUI smanjuju produktivnost – gubitak sna, pad koncentracije, česta odsustva sa posla…

Prvi korak lečenja su promene navika, smanjenje unosa kofeina i alkohola, prestanak pušenja, gubitak telesne mase. Takođe, preporučuje se trening mišića karličnog dna, trening bešike, bihevioralna terapija kao inicijalne opcije. Farmakoterapija antimuskarinicima i β3 agonistima je okosnica lečenja pacijenata sa OAB i UUI. Kao krajnje opcije su i injekciona terapija botulin toksinom, stimulacija sakralnih nerava, stimulacija tibijalnog nerva, augmentaciona cistoplastika, supravezikalna derivacija urina... Kod mešovite inkontinencije, hirurški tretman stres inkontinencije može dati pozitivan efekat i na urgentnu komponentu.

Antimuskarinski lekovi su zlatni standard u farmakoterapiji OAB i UUI. Parasimpatička stimulacija detruzora preko muskarinskih receptora izaziva njegovu kontrakciju, njih je 5 vrsta, ali uglavnom su M3 zastupljeni u mokraćnoj bešici.Antimuskarinici u manjoj ili većoj meri selektivno blokiraju te receptore i na taj način inhibiraju kontrakciju detruzora, a iako počinju da deluju već posle nedelju dana, najveći benefit se ispoljava nakon 3 meseca.

Predstavnici antimuskarinika su:

• Desfesoterodin
• Solifenacin
• Tolterodin
• Trospium
• Imidafenacin…

Neželjena dejstva su: suvoća usta, konstipacija, suvoća grla i očiju, insomnija...

Čest problem je što pacijenti neredovno uzimaju terapiju ili je potpuno prekidaju , najviše zbog smetnji uzrokovanih neželjenim efektima.

U lečenju se koristi i terapija β3 agonistima jer bešika ima najviše β3 receptora i upravo je selektivnost za ove receptore optimalna terapija, obzirom da su β1 i β2 receptori rasprotranjeni po telu i delovanje na njih bi uzrokovalo ozbiljne neželjene efekte. β3 terapija pokazuje efekat nakon 4 nedelje korišćenja, ali maksimalni efekat se ispoljava nakon 3 meseca

• Neželjena dejstva su povišen krvni pritisak, nazofaringitis, glavobolja
• Moguća je kombinacija sa antimuskarinicima za jači efekat

Inkontinencija različitog stepena pogađa mnoge žene u svim dobnim grupama.U različitim istraživanjima prevalencija inkontinencije u žena procenjena je izmedju 7% do 74% (u SAD ima oko 10 miliona inkontinentih, od čega su većina žene).Ako se uzme u obzir da mnoge žene sa inkontinencijom ne potraže lekarsku pomoć, kao i da se operisane žene često ne javljaju zbog ponovljenih tegoba, ovaj broj možemo udvostručiti.

Mali je broj istraživanja koja se bave posledicama inkontinencije urina na socijalni život žena sa ovim problemom.Najčešće posledice su smanjeno učestvovanje u društvenim aktivnostima, ređe napustanje kuće, izbegavanje seksualnih aktivnosti.

Žene sa urgentnom ili stress-inkontinencijom su ponekada prisiljene da odustanu od određenih radnih mesta koji zbog svoje bolesti ne mogu obavljati (sekretarice, medicinske sestre, konobarice).

Duži životni vek dovodi do sve izraženijeg problema za starije osobe koje su često inkontinentne ili granično inkontinente, te starije žene izbegavaju da odlaze van kuće ili okoline u kojoj mogu brzo ili lako doći do toaleta.Time se ova grupa marginalizuje, uskraćuje im se učestvovanje u socijalnim aktivnostima kao sto su druženje , izlazak u šetnju, korišćenja sredstava javnog prevoza i dr.

Uprkos individualnim razlikama, za sve inkontinentne žene zajedničke su činjenice:

• uglavnom se ne javljaju lekaru odmah po nastupanju inkontinencije;
• obično prodje prosečno 6-9godina pre no što potraže stručnu pomoć;
• sve koriste higijenske uloške i socijalno se distanciraju
• starije žene odlažu odlazak lekaru iz straha od potrebe za eventualnim hirurškim lečenjem.