Zapaljenske bolesti creva

Dr Zoran Milenković, gastroenterolog VMA

Zapaljenske bolesti creva su hronične, nespecifične, imunološki uslovljene bolesti dominantno  digestivnog trakta, creva, nepoznatog uzroka, a koje karakterišu periodi pogoršanja i smirivanja simptoma i tegoba i koje, ukoliko se ne leče ili se leče neadekvatno, vode komplikacijama, trajnim oštećenjima digestivnog trakta i invalidnosti. Ove bolesti se uglavnom javljaju kod mladih ljudi, najčešće u uzrastu između 20. i 40. godine, ređe kod starijih, a sve više i u pedijatrijskoj populaciji. Češće se javljaju u razvijenim zemljama (zapadna Evropa, SAD), što može da ukaže na neke faktore načina života ili ishrane koji mogu da učestvuju u njihovom nastanku.

Faktori koji dovode do pojave ovih bolesti su i dalje nepoznati, a smatra se da složeni mehanizam i sadejstvo više činilaca vode njihovoj pojavi. Odgovarajuća genetska predispozicija (nasleđe) uslovljava izmenjen, prenaglašen imunološki odgovor i proces koji vodi zapaljenju i oštećenju creva. Takav imunološki mehanizam izraženo reaguje na obične stimuluse (misli se pre svega na sastojke hrane, crevne bakterije ili druge spoljašnje faktore), te pokreće nekontrolisan zapaljenski proces koji se održava i ne zaustavlja se kao kod zdravih osoba, kada se ostvari uloga imunološkog, odbrambenog sistema. Navedeni imunološki mehanizmi su vođeni različitim molekulima i medijatorima i cilj je staviti ih pod kontrolu odgovarajućom terapijom. Uslovi sredine, načina ishrane, prethodne bolesti (naročito bolesti stomaka, crevne infekcije), pušenje, psihološke karakteristike, mogući su dodatni faktori čija je uloga bitna u nastanku ovih bolesti.

U zapaljenske bolesti creva spadaju Kronova bolest i ulcerozni kolitis. Obe bolesti su veoma slične u mehanizmu nastanka, kliničkom toku, često i u načinu ispoljavanja upalnog procesa na crevima, tako da ih je ponekad, naročito u početku, teško jasno odvojiti i definisati. Ulcerozni kolitis zahvata samo sluznicu debelog creva (kolona), pri čemu je uvek zahvaćen rektum, a Kronova bolest može zahvatiti sve segmente digestivnog trakta, od usne duplje do analnog otvora.  Drugo , kod Kronove bolesti zapaljenski proces zahvata sve slojeve zida creva i samim tim se češće komplikuje težim oštećenjima koja su posledica širenja upale kroz zid, van creva (formiraju se upalne kolekcije u stomaku, mogu nastati otvori, kanali između crevnih vijuga ili drugih organa i kože – fistule) ili suženja creva zbog ožiljavanja. Kod ulceroznog kolitisa, upala zahvata samo površinski sloj debelog creva, sluznicu, i time je ova bolest, uslovno rečeno, lakša u odnosu na Kronovu. Često se kod ovih bolesti javljaju i tzv. vancrevne manifestacije – zapaljenski proces može da se javi na  drugim sistemima i organima, najčešće kostima, zglobovima, jetri, žučnim putevima, koži, očima. Takvi oblici bolesti su teži.

Simptomi i znaci ovih bolesti su uglavnom vezani za poremećaj pražnjenja stolice, pojavu proliva koji se održava, bolove u stomaku, oslabljen apetit, gubitak težine, malaksalost. Često u sklopu proliva može biti prisutna i pojava krvi u stolici, češće kod ulceroznog kolitisa, a često je prisutna i povišena temperatura, bez znakova drugih infekcija. Na zapaljenske bolesti creva uvek treba posumnjati kada kod mladih ljudi postoji dugotrajan poremećaj pražnjenja stolice i bolovi u stomaku. U prilog dijagnozi idu i karakteristično izmenjeni laboratorijski parametri. Tipično postoje povišene vrednosti parametara upale – C reaktivnog proteina (CRP) i sedimentacije, često je prisutna i anemija sa niskim vrednostima gvožđa. Među bitnim laboratorijskim parametrima visoku specifičnost imaju i povišene vrednosti kalprotektina, posebnog proteina koji se analizira u stolici, a koji ukazuje na postojanje upale u crevima.

Osim kliničke slike i navedenih laboratorijskih analiza, dijagnoza se postavlja i dodatnim gastroenterološkim i radiološkim metodama. Zlatni standard u dijagnostici ovih bolesti čine endoskopski pregledi – gastroskopija (pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva) i kolonoskopija (pregled debelog creva i završnog dela tankog creva). Kod sumnje na Kronovu bolest sprovode se i radiološke metode – tzv. skenerska enterografija ili enterografija magnetnom rezonancom, s obzirom na moguću lokalizaciju bolesti u bilo kom segment digestivnog trakta.

 

Znajući da je imunološki mehanizam odgovoran za upalu, osnovna terapija u lečenju ovih bolesti su lekovi koji smanjuju aktivnost imunosistema i blokiraju ga. Bolest prvo treba uvesti u mirnu fazu, tzv.remisiju, smirivanje tegoba i upale, a zatim odgovarajućom terapijom mirnu fazu održavati u dužem periodu. Cilj lečenja je zato pre svega uspostavljanje i održavanje remisije, usporavanje progresije bolesti, sprečavanje komplikacija, hospitalizacija, hirurškog lečenja, sprečavanje potrebe za ponavljanim primenama kortikosteroida i, na kraju, uspostavljanje zaceljenja obolele sluznice. Osnovni lekovi koji se obično daju kao prva linija su kortikosteroidi, a ako bi pacijenti dobro odreagovali na terapiju, smanjivanjem tegoba i normalizacijom lab. parametara, nastavili bismo lečenje primenom tzv. imunosupresiva. To su lekovi koji imaju jači potencijal u supresiji imunoosistema i boljoj kontroli upale. Primenjuju se u dužem periodu, ali u sklopu njihove primene treba obratiti pažnju na moguću netoleranciju ili neželjene efekte. Najčešće se koriste Azatioprin ili Metotreksat.

 Osnovna terapija u lečenju ulceroznog kolitisa su preparati tzv. mesalazina. To su lekovi koji smanjuju upalu i ne deluju preko imunološkog mehanizma. Dve trećine bolesnika sa UC se uspešno leči ovim preparatima, pod uslovom da se lekovi redovno koriste, čak i kad je bolest mirna u dužem periodu.

Biološka terapija je danas najefikasnija medikamentozna terapija u lečenju zapaljenskih bolesti creva. Čine je antitela na različite medijatore – molekule koji su odgovorni za nastanak i održavanje zapaljenskog procesa. Za nju je dokazano da jedina može da zaustavi progresiju bolesti i dovede do zaceljenja sluznice, što je glavni cilj lečenja. Primenjuje se kod pacijenata kod kojih je aktivnost bolesti izražena i zahteva ponavljanu primenu kortikosteroida (tzv. steroid zavisna bolest) i kod kojih primena imunosupresiva nije dovela do kontrole aktivnosti ili je tu kontrolu s vremenom izgubila. Takođe,primenjuje se kod komplikovanijih oblika bolesti, npr. onih sa vancrevnim manifestacijama ili postojanjem fistula, kao najtežim oblikom.

 Hirurško lečenje u Kronovoj bolesti se sprovodi u slučajevima pojave komplikovane bolesti – pojave apscesa, gnojnih kolekcija, suženja – stenoza creva ili pojave fistula ili u slučajevima bolesti teške aktivnosti koja se ne može kontrolisati lekovima. Obično se sprovode resekcije dela creva, drenaže apscesa. Ponekad, ukoliko je potrebna obimnija resekcija ili odstranjenje debelog creva, formira se trajna stoma – kesa , što dalje otežava kvalitet života mladim ljudima. Hirurško lečenje ne dovodi do izlečenja, nakon operacije je potreban nastavak terapije, obično agresivnijim pristupom i jačom imunosupresijom, s obzirom na to da se već radilo o komplikovanom obliku bolesti.

Hirurško lečenje ulceroznog kolitisa podrazumeva potpuno uklanjanje čitavog debelog creva i rektuma.

 

 I pored smirivanja tegoba i održavanja mirne faze bolesti, pacijenti mogu u dužem periodu imati slabiji apetit, biti malaksali, imati promenu raspoloženja, nezadovoljstvo i opterećenje bolešću, brigu. S obzirom na to da su u pitanju mladi ljudi, uzimajući u obzir navedeno i same simptome bolesti, često kažemo da im je znatno poremećen kvalitet života. Bivaju zatvoreni u sebe, izbegavaju izlaske, socijalne i intimne kontakte, izostaju iz škole ili s posla, što je naročito izraženo kod čestih pogoršanja bolesti, potrebe za ponavljanom intenzivnom terapijom, pretragama, hospitalizacijama. Često kažemo da su ove bolesti nevidljive, a vrlo teške i vode invalidnosti. Zato je vrlo bitno razumevanje bolesti, dobra komunikacija s lekarima i zdravstvenim osobljem, članovima porodice i okruženjem, u cilju olakšanja samim pacijentima i uspostavljanja dobrog kvaliteta života. Ovi mladi ljudi ne treba da se razlikuju od ostalog dela populacije, bez obzira na postojanje bolesti.