Teški akutni respiratorni sindrom Koronavirus 2 (SARS-CoV-2), nazvan COVID-19 (koronavirusna bolest 2019),predstavlja epohu globalne krize zdravstvenog sistema, sa više od 696.000 smrtnih ishoda širom sveta do 6.avgusta 2020.godine (1).

Koronavirusi su jednolančani RNK virusi koji se nalaze kod ljudi i drugih sisara poput pasa, macaka, svinja, ptica. Koronavirusi uzrokuju respiratorne, gastrointestinalne i neurološke bolesti. SARS-COV-2 je treći koji je u poslednje 2 decenije izazvao širenje teške bolesti kod ljudi na globalnom nivoou (2). Smatra se da su slepi miševi prirodni rezervoar SARS-COV-2, ali se pretpostavlja da se čovek zarazio preko srednjeg domaćina, kao šro je pangolin (3,4).

U ranoj fazi infekcije, SARS-COV-2 cilja nazalne i bronhijalne epitelne ćelije, kao i pneumocite i vezuje se za ACE2 receptore (5) što dovodi do aktivacije urođenog i stečenog imunog odgovora. U kasnijim fazama infekcije, kada se replikacija virusa ubrzava, narušava se integritet epitelno-endotelne membrane, gde se inficiraju endotelne ćeilje plućnih kapilara, sledi plućni edem koji ispunjava alveolarne prostore formiranjem hijalinske membrane, kompatibilan sa akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS) (6). Ukratko, poremećaj endotelne membrane, nefunkcionalan transport kiseonika kroz alveolo-kapilarnu membranu i oštećena sposobnost difuzije kiseonika, karakteristika su COVID-19 infekcije. U težoj infekciji dolazi do fulminantne aktivacije koagulacije i potrošnje faktora koagulacije (7,8).

Zapaljenje plućnog tkiva i plućne endotelne ćelije mogu rezultirati stvaranjem mikrotromba i doprineti velikoj učestalosti trombotičnih komplikacija, kao što su duboka venska tromboza, plućna embolija i trombotične arterijske komplikacije (ishemija ekstremiteta, moždani udar, infarkt miokarda)(9).
Iako COVID-19 može predstavljati multiorgansko oboljenje, pluća su najčešće zahvaćen organ. Kliničke manifestacije mogu varirati od simptoma sličnih gripu, kao što su povišena temperatura, suvi kašalj, mijalgija, umor, često u kombinaciji sa hipo/anosmijom i ageuzijom (10,11,12), do ozbiljnijih stanja sa razvojem bileteralne pneumonije, dispnejom i respiratornih poremećaja po tipu hipoksemične respiratorne insuficijencije koji zahtevaju prijem u jedinicu intenzivnog lečenja i primenu mehaničke ventilacije (5). Određeni broj pacijenata reaguje na prisustvo virusa proizvodeći intenzivan imunološki odgovor, poznat kao “citokinska oluja” U brojnim objavljenim studijama, teži oblik bolesti je zastupljen u oko 5-22% pacijenata obolelih od COVID-19 (11,13).

U lab. analizama karakteristična je leukopnija sa limfopenijom, blaga trombocitopenija, povišene vrednosti CRP-a, feritina, LDH, transaminaza, D dimera. Najveći prognostički značaj imaju vrednosti D dimera i limfopenija.
Referentni standard za postavljanje dijagnoze COVID-19 je RT-PCR nazofaringealnog brisa (14). Međutim, ovi testovi nisu uvek dostupni u hitnim slučajevima, niti su njihovi rezultati odmah dostupni. Kompjuterizovana tomografija (CT) može se koristiti kao važan dodatak PCR testu za dijagnozu COVID pneumonije u trenutku epitemije (15), (16). Zapravo, PCR može biti lažno negativan, a da CT grudnog koša ukazuje na COVID pneumoniju (15), (16). CT grudnog koša, prema objavljenim studijama, pokazuje oko 97% osetljivosti za dijagnostiku COVID infekcije. Srednji vremenski interval između početnog negativnog i pozitivnog PCR testa je približno 5 dana (16). Dakle, CT može imati ključnu ulogu u ranom otkrivanju i lečenju COVID pneumonije, bar za pacijente koji imaju simptome duže od 3 dana (15).
CT nalazi COVID -19 pneumonija se menjaju tokom vremena, sa različitim prikazima u zavisnosti od faze i težine plućne infekcije. Naučnici su istraživali radiografske promene u plućima po vremenu, kod pacijenata koji su se oporavili od COVID-19 (17). Razvili su evoluciju plućnih abnormalnosti u četiri faze (rani 0–4 dana, progresivni 5–8 dana, pik 9–13 dana i apsorpcija ≥ 14 dana) prema vremenskim periodima. Vizuelno su kvantifikovali obim CT abnormalnosti. Svaki od 5 režnjeva pluća vizuelno je ocenjen od 0 do 5. (17). Ukupni CT rezultat kretao se od 0 do maksimalne vrednosti 25. Otkrili su da se ukupni CT rezultat povećavao do oko 10 dana od pojave simptoma, a zatim se postepeno smanjivao, ukoliko nije došlo do progresije bolesti.. Što se tiče kategorije CT abnormalnosti, stadijum 2 karakteriše porast stepena GGO (opacifikacije po tipu mlečnog stakla), sa češće primećenim crazy-paving promenama (popločavanje) (18). Suprotno tome, u fazi 3, konsolidacija je bila glavna karakteristika sa smanjenim odnosom GGO.

Slika 1. Periferne GGO u gornjim režnjevima oba pluća (A, B) , udružene sa linearnim konsolidacijama u donjim režnjevima (C).

Slika 2. CT nalaz 6 dana nakon pojave simptoma kod 64-godišnjaka sa COVID-19 upalom pluća. Aksijalne (A) i koronalne (B) CT slike pokazuju obostrane promene po tipu mlečnog stakla pomešane sa neravnim delovima konsolidacije (strelica) u centralnom i perifernom delu pluća.

Kod određenog broja pacijenata koji su preležali tešku formu bilateralne pneumonije i ARDS, na kontrolnom CT pregledu registruju se znaci plućne fibroze. Takvi pacijenti imaju smanjenu toleranciju napora i bivaju otpušteni iz bolnice zavisni od kiseonika. Kakav je dalji tok i uticaj na plućnu funkciju, ostaje da se vidi u praćenju pacijenata na kontrolnim pregledima.
U lečenju COVID pneumonija se primenjuju različite vrste lekova: antivirusni lekovi (npr. Remdesivir, Favipiravir), antitela (npr. rekonvalescentna plazma, hiperimunski imunoglobulini), antiinflamatorni lekovi (kortikosteroidi), ciljani imunomodulatorni lekovi (npr. tocilizumab, sarilumab, ruksolitinib), antikoagulansi (npr. heparin). Različiti modaliteti lečenja mogu imati različitu efikasnost u različitim fazama bolesti i manifestacijama bolesti. Očekuje se da će virusna inhibicija biti najefikasnija u ranoj fazi infekcije, dok kod hospitalizovanih pacijenata imunomodulatorni agensi mogu biti korisni za sprečavanje napredovanja bolesti, a antikoagulansi za sprečavanje tromboembolijskih komplikacija. Antibiotici se primenjuju u lečenju bakterijskih superinfekcija, sto nije retkost, posebno kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji i onih koji su lečeni imunomodulatornom terapijom. U našoj zemlji postoje protokoli lečenja koji su sačinjeni prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije, a koji se koriguju prema najnovijim saznanjima. Trenutno se primenjuje Nacionalni protokol lečenja COVID-19–verzija 9.
COVID pneumonija ima brz, nepredvidiv tok, što predstavlja veliki izazov za lečenje i praćenje takvih pacijenata.


Dr Milica Brajković


Reference:
1. World Health Organization. Coronavirus (COVID-19). Available at: https://covid19.who.int. Updated August 06, 2020. (Accessed 6 August 2020).
2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. doi:10.1056/NEJMoa2001017PubMedGoogle Schol
3. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395(10224):565-574. doi:10.1016/S0140-6736(20)30251-8
4. Lam TT, Jia N, Zhang YW, et al. Identifying SARS-CoV-2-related coronaviruses in Malayan pangolins. Nature. Published online March 26, 2020. doi:10.1038/s41586-020-2169-0
5. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-280. doi:10.1016/j.cell.2020.02.052
6. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4):420-422. doi:10.1016/S2213-2600(20)30076-X
7. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-847. doi:10.1111/jth.14768
8. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-1026. doi:10.1111/jth.14810
9. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145-147. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013
10. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
11. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020;382(18):1708–1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
12. Lechien J.R., Chiesa-Estomba C.M., De Siati D.R. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020;277(8):2251–2261.
13. Cummings M.J., Baldwin M.R., Abrams D. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020;395(10239):1763–1770.
14. V.M. Corman, O. Landt, M. Kaiser, R. Molenkamp, A. Meijer, D.K. Chu, et al.Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR Eurosurveillance, 25 (2020), p. 2000045
15. Y. Fang, H. Zhang, J. Xie, M. Lin, L. Ying, P. Pang, et al. Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR Radiology (2020), 10.1148/radiol.20202004.32
16. T. Ai, Z. Yang, H. Hou, C. Zhan, C. Chen, W. Lv, et al.Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases Radiology (2020), 10.1148/radiol.2020200642
17. F. Pan, T. Ye, P. Sun, S. Gui, B. Liang, L. Li, et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) Pneumonia Radiology (2020), 10.1148/radiol.2020200370
18. S. Salehi, A. Abedi, S. Balakrishnan, A. Gholamrezanezhad Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review of imaging findings in 919 Patients AJR Am J Roentgenol (2020), 10.2214/AJR.20.23034