Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) i opstruktivna slip apnea (OSA) neke su od najčešćih bolesti pluća1. Procenjuje se da se OSA javlja u oko 4% muškaraca i oko 2% žena u Sjedinjenim Američkim Državama2. OSA se karakteriše pojavom povremenih opstrukcija gornjih disajnih puteva što se manifestuje apnejom, tj. prestankom disanja u snu, koja dovodi do intermitentne hipoksije3. Kod HOBP-a postoji perzistentna opstrukcija disajnog puta praćena ireverzibilnim promenama u plućima i hroničnom inflamacijom4. HOBP se smatra jednim od vodećih uzroka mortaliteta u svetu i pretpostavlja se da bi do 2021. mogao biti na trećem mestu vodećih uzroka smrti5.

Kod pojedinih pacijenata (oko 1% opšte populacije) HOBP i OSA se mogu javiti i istovremeno i tada govorimo o overlap sindromu. Pacijenti sa overlap sindromom imaju težu hipoksiju i hiperkapniju tokom noći nego pacijenti koji imaju samo HOBP ili OSA6.

U svetskoj literaturi ima dosta različitih podataka kojima se u vezu dovode ove dve bolesti, što se može delom objasniti različitim metodama istraživanja i izborom pacijenata, ali i različitim fenotipovima HOBP-a, od predominantno emfizematoznog fenotipa (bolesnici koji imaju hiperinflaciju i niži indeks telesne mase (BMI)) do predominantno hroničnog bronhitisa (pacijenti koji imaju viši BMI i tendenciju ka slabosti desnog srca). Postoje podaci o smanjenoj verovatnoći javljanja OSA kod bolesnika sa predominantno emfizematoznim fenotpom, kao i dokazi o mogućoj protektivnoj ulozi hiperinflacije u razvoju OSA mehanizmom snižavanja kritičnog nivoa pritiska zatvaranja gornjeg disajnog puta u spavanju7. Kod bolesnika sa predominantno emfizematoznim fenotpom nađena je obrnuta korelacija između količine „zarobljenog vazduha“ na kompijuterizovanoj tomografiji i apneja-hipopneja indeksa. U suprotnosti s tim, bolesnici koji imaju predominantno hronični bronhitis fenotip i viši BMI, zbog opterećenja desnog srca i perifernog zadržavanja tečnosti, u ležećem položaju imaju veću predispoziciju za opstrukciju gornjih disajnih puteva. Hronična inflamacija gornjih disajnih puteva kod pušača takođe može uticati na razvoj OSA8.
HOBP i OSA su oba povezana sa sistemskom infalamcijom i oksidativnim stresom, zbog čega se kod obe ove bolesti mogu pronaći povišeni nespecifični markeri zapaljenja kao što je C-reaktivni protein. Sistemska inflamacija doprinosi razvoju kardiovaskularnih komorbiditeta, što je poznata komplikacija obe ove bolesti. Pacijenti sa overlap sindromom tipično se prezentuju kliničkim karakteristikama svake od ovih bolesti uz dodatnu veću prevalencu javljanja hipoksije, hiperkapnije i plućne hipertenzije. Zbog toga je kod bolesnika sa HOBP-om važno misliti na moguću udruženost OSA i sprovesti specifično ispitivanje u cilju dijagnostike ove bolesti. Potrebno je uraditi neku vrstu studije spavanja, bilo poligrafiju ili polismonografiju, sa osvrtom na monitoring noćne saturacije, sprovesti ispitivanje specifičnim upitinicima o pospanosti (npr. Epvort skala), kao i kardiološku dijasnostiku u cilju ispitivanja funkcije desnog i levog srca.

Noćna hipoksija kod pacijenata sa HOBP-om može se poboljšati primenom dugodelujućih beta agonista i antiholonergika (noćna saturacija je za dva do tri odsto veća primenom bilo kojeg od ovih lekova u odnosu na placebo). Terapija kiseonikom može biti od pomoći ukoliko uprkos primeni farmakoterapije perzistira noćna desaturacija, ali se mora voditi računa o mogućem riziku od pogoršanja hiperkapnije u ovih pacijenata. Zbog svega ovoga, kod pacijenata sa overlap sindromom neinvazivna, pritiskom kontrolisana, kućna ventilacija je terapija izbora. Kod pacijenata sa predominantom OSA može se pokušati s terapijom kontinuiranim pozitivnim pritiskom (CPAP), a kod onih sa predominantnom komponentom HOBP-a neophodno je primeniti neinvazivnu ventilaciju u formi bi-level pozitivnog pritiska.

U svetskoj literaturi opisano je jasno poboljšanje kvaliteta života, kao i bolje preživljavanje bolesnika sa teškim HOBP-om lečenih neinvazivnom bi-level ventilacijom koja je primenjena sa ciljem redukcije hiperkapnije9. Marfi i saradnici su pokazali benefit kućne neinvazivne ventilacije u odnosu na primenu samo oksigenoterapije kod bolesnika sa perzistentnom hiperkapnijom koji su hospitalizovani zbog akutnog pogoršanja HOBP-a10.

Prepoznavanje overlap sindroma je izuzetno važno u kliničkoj praksi s obzirom na to da se lečenje ovih pacijenata znatno razlikuje od lečenja HOBP-a i OSA pojedinačno. Višegodišnje preživljavanje pacijenata sa overlap sindromom koji nisu lečeni primenom terapije pozitivnim pritiskom noću znatno je niže u odnosu na one koji su adekvatno lečeni11.

 

1. Owens RL, Malhotra A. Sleep-disordered breathing and COPD: the overlap syndrome. Respir Care. 2010;55(10):1333–1344. Discussion 44–46.
2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230–1235.
3. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):136–143.
4. Agustí A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don’t know (but should) Proc Am Thorac Soc. 2007;4(7):522–525.
5. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3(11):e442.
6. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med. 1985;6(4):651–661.
7. Krachman SL et al. Effect of Emphysema Severity on the Apnea-Hypopnea Index in Smokers with Obstructive Sleep Apnea. Ann Am Thorac Soc. 2016;13[7]:1129
8. Kim V et al. The Chronic Bronchitic Phenotype of COPD: An Analysis of the COPDGene Study. Chest. 2011;140[3]:626
9. Köhnlein T et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014;2[9]:698
10. Murphy PB et al. Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317[21]:2177
11. Marin JM et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182[3]:325