Definicija. Astma je bolest disajnih puteva koju karakteriše povećana osetljivost traheobronhijalnog stabla na različite nadražaje. Ona se karakteriše opštim suženjem disajnih puteva koje može popustiti spontano ili kao rezultat lečenja. To je epizodna bolest sa periodima akutne egzacerbacije (periodi pogoršanja bolesti) koje su isprekidane razdobljima bez ikakvih simptoma [1].

Epidemiologija. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (WHO) astma je najčešće hronično oboljenje kod dece širom sveta. Oko 235 miliona ljudi u svetu živi sa astmom. U Evropi više od 30 miliona dece i ljudi starosti ispod 45 godina boluje od astme [2].

Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ stopa morbiditeta ( broj obolelih u odnosu na ukupno stanovništvo u toku jedne godine) za 2018. godinu iznosila je 14,98 na 1000 stanovnika [3].

Podela. Astma je heterogena bolest. Deli se u dve široke grupe:
Alergijska (atopijska, ekstrinsik) astma koju karakteriše zapaljenski odgovor vazdušnih puteva koji nastaje aktivacijom mast-ćelija, aktivaciom ćelija eozinofila i pojačanim stvaranjem sluzi. Ovo je najčešća forma astme koja je često povezana sa drugim alergijskim bolestima (rinitis, ekcem i urtikarija), veliki broj obolelih ima pozitivne kožne probe na različite alergene i povećanom koncentracijom IgE antitela u krvi.

Neatopijska (nealergijska, intrisik) astma nema poznat alergijski uzrok. U osnovi bolesti postoji disbalans autonomnog nervnog sistema, odnosno prevaga parasimpatičkog dela autonomnog nervnog sistema u odnosu na simpatički. To predstavlja razlog suženja disajnih puteva. Objašnjenje za ovakvu situaciju leži u smanjenju broja i/ili funkciji receptora za simpatikus.
Mnogi oboleli neće pripadati nijednoj od ovih grupa, nego mešanoj grupi. Uglavnom, oboleli kojima je bolest počela u ranoj životnoj dobi naginjaće ka alergijskoj komponenti, dok će oni koji su astmu kasnije razvili težiti ka nealergijskoj ili mešanoj komponenti [1, 4]. 

Faktori rizika. Smatra se da u nastanku bolesti značajnu ulogu ima kombinacija genetskih i faktora spoljašnje sredine. Često se javlja kod osoba čiji su roditelji ili bliži srodnici bolovali od astme. Od faktora iz spoljašnje sredine izdvajaju se: grinje, buđ, polen, životinjsko krzno, duvanski dim, zagađivači vazduha i hladan vazduh. Uticaji hemijskih iritanasa su takođe povezani sa nastankom bolesti, posebno oni kojima smo izloženi u radnoj sredini kao što su: boje, lakovi, lepkovi, drvna prašina, industrijske hemikalije i plastika (npr. toluen, dizocijanat, perisulfat i sl). Manje poznati, ali ne i beznačajni prourokovači astme su emocionalni stres, fizički napor, infekcije posebno one uzrokovane respiratornim virusima, a kod nekih ljudi i lekovi (npr. antibiotici, piperazin, cimetidin) [1, 10]. 

Mehanizam nastanka bolesti. Tokom izlaganja alergenima iz spoljašnje sredine dolazi do aktivacije plazma ćelija koje proizvode antitela IgE klase koja se vezuju za određene ćelije vazdušnih puteva (mast ćelije). U tom trenutku mast ćelije se raspadaju (degranuliraju) i oslobađaju supstance koje izazivaju jak zapaljenski odgovor. Zapaljenje nastaje kao posledica preosetljivosti disajnih puteva. Pored zapaljenja, pomenute supstance dovode i do grčenja glatkih mišića vazdušnih puteva, povećane propustljivosti krvnih sudova, otoka tkiva i pojačanog stvaranja guste i lepljive sluzi [4].

Simptomi. Oboleli se najčešće žale na: otežano disanje, napade kašlja, zviždanje pri izdisaju, kratak dah, stezanje u grudima ili bol, probleme sa snom (često buđenje tokom noći). Tokom egzacerbacije simptomi se značajno pogoršavaju. Najčešće su prisutni otežano disanje, zviždanje i stezanje u grudima koji mogu biti praćeni ubrzanim disanjem i ubrzanim radom srca [1, 5, 11].

Postavljanje dijagnoze. Za postavljanje dijagnoze astme neophodno je uzeti detaljne podatke od pacijenta o nastalim tegobama, o uslovima u kojima pacijent radi, o uslovima u kojima živi, da li ima kućne ljubimce, a zatim obaviti fizikalni pregled. Nalaz nad plućima može biti normalan ili se najčešće čuje oslabljeno disanje sa pratećim zvižducima (vizing; eng. wheezing) najčešće tokom izdisaja (ekspirijum). Pacijent se dalje upućuje specijalisti pulmologu. Dalja ispitivanja uključuju alergijske kožne testove, određivanje IgE antitela iz krvi, radiografija grudnog koša (RTG) i spirometrija [11].
Alergijske kožne probe mogu da pomognu u određivanju okidačkog faktora bolesti. Izvode se u ambulantnim uslovima, služe za dokazivanje alergija na supstance koje se udišu (inhalacione) i supstance iz namirnica (nutritivne) alergene. Zahtevaju određenu pripremu 5-7 dana pre testiranja u smislu da se prekine sa uzimanjem lekova iz određenih grupa kao što su lekovi protiv alergije (antihistaminici), koji smanjuju kiselost želudca (IPP i H2 blokatori), lekovi protiv prehlade ( paracetamol ), a 24 časa pre testiranja se obustavlja primena lekova iz grupe kortikosteroida.

Određivanje ukupnog IgE u serumu takođe može da pomogne u dijagnozi astme. Prema jednom istraživanju koncentracija IgE u serumu je bila znatno viša kod obolelih od astme u odnosu na kontrolnu grupu [6].

RTG grudnog koša je obično uredan [11].

Spirometrija sa bronhodilatatornim testom je od suštinskog značaja za procenu stanja pacijenta. Kod asmatičara funkcija pluća se procenjuje merenjem forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i vršnog ekspiratornog protoka (PEF). Nalaz kod obolelih ide u pravcu smanjivanja FEV1 (˂80%) i odnosa FEV1/FVC (˂ 70%). PEF se koristi za objektivno praćenje kontrole bolesti. Pacijenti se obučavaju da ga mere u kućnim uslovima pomoću merača maksimalnog protoka. Promenljivost za više od 10% kod odraslih i 13% kod dece pokazatelj je opstrukcije pluća [7].

Lečenje. Treba napomenuti da svaka osoba obolela od astme ne uzima iste lekove [8] . Terapija astme se najčešće primenjuje inhalatornim putem ili uzimanjem tableta. Lekovi koji se najčešće koriste su podeljeni u dve grupe: lekovi koji brzo otklanjuju simptome i lekovi koji se koriste za dugotrajnu kontrolu astme.

Lekovi koji brzo otklanjaju simptome: beta agonisti kratkotrajnog dejstva: jedan od predstavnika je salbutamol. Primenjuje se inhalacionim putem (forma pumpice) i brzo uklanjaju bronhospazam. Predstavnik druge grupe je ipatropijum-bromid koji takođe brzo i efikasno smanjuje bronhospazam. Obe grupe lekova se koriste u teškoj egzacerbaciji astme. Na našem tržištu postoje kombinacije ova dve grupe lekova. Najčešće kombinacije su: salbutamol/ipatropijum bromid (pumpica). Dejstvo im traje do 6 sati.

Lekovi za dugotrajnu kontrolu astme:
1. Inhalacioni glikortikoidi (budesonid, flunizolid-propionat i sl.) su lekovi prvog izbora, neželjena dejstva su im lokalnog karaktera, posle primene treba isprati usnu duplju.
2. Glikortikoidi sa sistemskim dejstvom (prednizolon, prednizon i metilprednizolon), primenjuju se oralno ili intravenski, koriste se od 3-10 dana, imaju mnogo neželjenih efekata.
3. Modifikatori leukotriena: predstavnici su montelukast i zafirlukast. Primenjuju se oralno, u obliku tableta ili granula. Mogu se kombinovati sa inhalacionim glikortikoidima.
4. Beta agonisti dugotrajnog dejstva (salmeterol, formeterol), izazivaju širenje bronhija, efekat im traje do 12 h, primenjuju se inhalaciono, pogodni su za korišćenje pre fizičkog napora u cilju sprečavanja suženja disajnih puteva. Koriste se u kombinaciji sa inhalacionim glikortikoidima
5. Teofilin je bronhodilatator koji se koristi u obliku tableta i kapsula sa produženim dejstvom. Propisuje se za dugotrajnu kontrolu astme [9].

Cilj savremene terapije astme je uspostavljanje i održavanje kontrole bolesti u što dužem vremenskom periodu.
Kako se ponašati posle otkrića bolesti. Nakon postavljanja dijagnoze važno je da oboleli postupa po savetu lekara specijaliste. Ako je osoba bila pušač, neophodno je da prestane sa korišćenjem cigareta. Svi oni koji rade na poslovi gde stupaju u kontakt sa materijama koje im potencijalno mogu izazvati napad, savetuje im se da promene radno mesto ili da se prekvalifikuju. Terapija je individualna za svakog obolelog. Neophodno je striktno se pridržavati propisane terapije. Kod lekova koji se koriste inhalacionim putem, a koji su u formi pumpica, neophodno je obučiti pacijenta kako da ih koriste na pravilan način. Izbegavati intenzivan fizički napor i izlaganje bilo kom vidu stresa.


Reference:
1. Ivančević Ž, Rumboldt Z, Bergovec M, Silobrčić V, Bruketa D. Harrison principi interne medicine. Prvo hrvatsko izdanje. Split: Placebo d.o.o. ; 1997.
2. European Lung White book. Asthma adult. Dostupno na sajtu: https://www.erswhitebook.org/chapters/adult-asthma/
3. Institut za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut”. Zdravstveno- statistički godišnjak Republike Srbije 2018. Beograd; 2019.
4. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z. Patofiziologija, 8. izdanje. Medicinska naklada: Zagreb; 2018.
5. Mayo Clinic. Asthma. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/asthma/symptoms-causes/syc-20369653
6. Rahman MA, Ahmed S, Islam MT, Rahman MF. Total serum IgE level estimation in asthma patients and healthy volunteerse in a tertiary care hospital, Bangladesh. Mymensingh Med J. 2016; 25(1): 126-131
7. Birghman EP, West NE. Diagnosis of asthma. Diagnostic testing. Int Forum Allergy Rhinol. 2015; 5: S27-S30
8. Center for Disease Control and Prevention. Learn How to Control Asthma. Dostupno sa sajta: https://www.cdc.gov/asthma/faqs.htm
9. Prostran M, Obradović D, Japundžić-Žigon N, Todorović Z, Gojković- Bukarica Lj, Vučković S i sar. Klinička farmakologija-odabrana poglavlja. Beograd: CIBID; 2018.
10. Worl Health Organisation. Asthma. Dostupno sa sajta: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/asthma
11. Predrag Đurković. Harisonov priručnik medicine. 17. Izdanje. Beograd: Data Status; 2016.