Značaj edukacije pacijenta za uspešno lečenje opstruktivnih bolesti pluća

Kada znamo da danas u svetu zajedno od asthme i hronične opstruktivne bolesti pluća boluje nekoliko stotina miliona, možda i čitava milijarda ljudi jasno je koliko pomenute bolesti globalno opterećuju čovečanstvo. Hronična nespecifična plućna obolenja i danas značajno participiraju među uzročnicima smrti, umnogome smanjuju radnu sposobnost, remete kvalitet života i opterećuju zdravstvene fondove širom sveta.

Pored revolucionarnih istorijskih pomaka u farmakoterapiji, prvenstveno u sintezi novih dugodelujućih bronhodilatatora i antiimflmatornih lekova i njihove aplikacije koroz nove funkcionalnije uređaje odvojeno ili u raznim fiksnim kombinacijama, ostali su brojni problemi bez čijeg rešavanja nećemo značajno iskoračiti unapred u skladu s očekivanjima, do sada uloženom trudu i materijalnim sredstvima . Tako je 2005.godine od hronične opstruktivne bolesti pluća umrlo više od 3 miliona ljudi a smatra se da je to obolenje sada na petom mestu među uzročnicima smrtnosti.

Oboleli od astme su i dalje u riziku od od ponovljenih napada , a globalna smrtnost je i dalje velika uprkos činjenici da su znatno unapredjene terapijske opcije. Smrtni ishodi su zabeleženi i kod pacijenata koji su imali blagu astmu. Verovatnije je da su ovi pacijenti koji su bili tretirani kao blaga ili umerena astma imali smrtni ishod zbog slabo kontrolisane i neadekvatno lečene astme, a ne zbog same blage ili umerene astme.

Aktuelni vodiči za dijagnostiku i lečenje astme i hronične opstruktivne bolesti pluća (GINA i GOLD) uključuju kao obaveznu edukaciju pacijenata za poboljšanje saglasnosti (komplijansa), privrženosti(adherenca) i pravilnu upotrebu propisanih lekova. Prema definiciji SZO privrženost govori u kojoj je meri ponašanje pacijenta u skladu s preporukama od strane lekara/zdravstvenog radnika. Pri tome je pacijent slobodan da odluči do koje će se mere držati preporuke lekara. Saglasnost govori u kojoj meri pacijent sledi preporuke lekara i dobra komplijansa znači da pacijent radi baš sve ono što mu je rečeno od strane lekara. Pojam privrženosti za razliku od saglasnosti naglašava potrebu da se postigne „dogovor“ između lekara i pacijenta

Upravo propusti u tom segmentu lečenja u praksi su se pokazali kao značajan razlog neadekvatne kontrole bolesti pa je neodložan aktivniji pristup pre svega lekara specijalista ali i izabranih lekara, farmaceuta i naročito samih pacijenata.

Osnovni ciljevi edukacije su upoznavanje bolesnika sa prirodom i tokom bolesti, osnovnim patogenetskim mehanizmima i znacima bolesti, najznačajnijim faktorima rizika za nastanak i egzacerbaciju bolesti, opšti pristup terapiji i posebne aspekte medicinskog zbrinjavanja. Edukativni programi se sprovode u razgovorima u toku hospitalizacije ili prilikom ambulantnih pregleda, kako pojedinačno , tako i u manjim grupama. U nekim sredinama edukacija se sprovodi organizovanjem predavanja o astmi i hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća, radionica planiranih da obuče bolesnike specifičnim veštinama samolečenja. Pored verbalne komunikacije koja mora biti sasvim jasna i precizna, u poslednje vreme se sve češće koriste i drugi načini edukacije. Različite brošure, prospekti, filmovi, video i audio kazete se primenjuju kao veoma korisni načini edukacije bolesnika. Iako sama edukacija ne poboljšava podnošenje napora ili plućnu funkciju, ona ima ulogu u poboljšanju veština, sposobnosti bolesnika da se izbori s bolešću i zdravstvenim stanjem. Sigurnost u sopstvene mogućnosti i uvid u kvalitet terapije, svakako doprinosi poboljšanju kvalitete života i motiviše bolesnika da nastavi aktivno učešće u procesu lečenja. Sve zajedno utiče na smanjenje morbiditeta i troškova lečenja.

Centralnu ulogu u lečenju opstruktivnih bolesti pluća ima primena lekova inhalacionim putem.Za inhalacionu terapiju zna se vekovima. Stavovi o toj vrsti terapije su se menjali, tako da i danas postoje mnogobrojne predrasude i greške u primeni ovog načina lečenja.Inhalaciona terapija u našoj sredini još nije uzela mesto koje joj po značaju pripada. Nepoznavanje karakteristika ovog načina lečenja i sumnje u njegovu stvarnu vrednost postoje kako među bolesnicima tako i među lekarima. Jedna od čestih zabluda kada je u pitanju inhalaciona terapija jeste mišljenje da se u slučaju redovne primene javlja zavisnost. Bolesnik treba da je upoznat sa činjenicom da je od primene inhalatora zavisan u meri u kojoj njegova bolest ispoljava simptome. Često pitanje koje pacijenti upućuju lekarima pri postavljanju dijagnoze i ordiniranju inhalacione terapije odnosi se na “doživotno uzimanje leka”. U tom slučaju lekar je dužan objasniti pacijentu kako boluje od hronične bolesti koja zahteva lečenje u kontinuitetu kao npr. hipertezija, dijabetes, koronarna bolest, srčana aritmija ili hipertzireoza. Potvrđeni su povoljni efekti takvih objašnjenja u praksi. Prenaglašeno isticanje sporednih efekata glikokortikoida prepoznatljiv je faktor rizika, koji može biti uzrok smrti u bolesnika sa astmom koji su, zastrašeni njihovim nuspojavama odbijali da ih primene.

Jako je vazno da kritične greške budu sto redje, jer samo jedna moze uticati na kontrolu bolesti.. Ovaj podatak ukazuje da bolesnika treba dobro obučiti kako da koristi određeni uređaj, demonstrirati pravilnu tehniku upotrebe i periodično proveravati tehniku inhalacije. Mnogobrojnim kliničkim ispitivanjima je konstatovano da bolesnici u toku primene doziranog aerosol inhalatora često prave različite greške. Dve trećine bolesnika nepravilno korisiti inhalator, iako ga upotrebljavaju više godina. Najčešće greške pri uzimanju lekova inhalacionim putem su: nepravilan položaj pacijenta ili inhalera, blokiranje disajnih puteva jezikom, neusaglašenost aktiviranja aerosola i početka inhaliranja, suviše brz i nedovoljno dubok udah, kratak period zadržavanja daha, višestruko aktiviranje aerosola u toku inhaliranja, izdisaj kroz inhaler, nedovoljna količina leka u inhaleru i neadekvatno održavanje higijene inhalera.

Bolesnicima se retko demonstrira pravilna tehnika inhalacije i retko se proverava na kontrolnim pregledima. U isto vreme, lekari smatraju da više od 80% bolesnika pravilno koriste inhalatore. Pri obučavanju bolesnika mogu se koristiti usmena i pisana uputsva, video zapisi, internet stranice i sl. U ovom delu komunikacije sa bolesnikom od velike pomoći su dobro edukovane medicinski sestre - tehničari koji rade u zdravstvenom timu i preuzimaju ulogu u praktičnoj primeni i kontroli inhalacione terapije.

Idealan bi inhaler trebao imati sledeće karakteristike: lagan za pravilnu primenu, npr.otvori, udahni, zatvori, dozira pravilnu dozu bez obzira na brzinu udisaja, vreme aktiviranja inhalacije i smera u kojem je okrenut, obaveštava bolesnika je li lek primenjen a koristi se za ublažavanje simptoma i za terapiju održavanja. Cena inhalatora isto tako utiče na izbor ali nepodeljeno je mišljenje među pulmolozima je da je najskuplji inhalator koji se nepravilno upotrebljava.

Na kraju ohrabrujuća i korisna informacija je da ustanova Gradski zavod za bolesti pluća i tuberkulozu u Beogradu preko odgovarajućih zdravstvenih radnika u svoje dve službe (Centar za prevenciju i Odsek za respiratornu rehabilitaciju) svakim radnim danom u periodu 7-20 sati pruža mogućnost kompletne edukacije pacijentima obolelim od astme i hronične opstruktivne bolesti pluća.

Prim.dr Marko Mažibrada


Reference:
1. Global Initiative for Asthma; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Diagnosis ofvDiseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD, and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). Updated 2019. http://goldcopd.org/asthma-copd-asthma-copd-overlap-synd.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2019. http://ginasthma.org/2019-gina-report-globalstrategy-for-asthma-management-and-prevention/
3. gina
4. gold

Inicijalna terapija HOBP-a

Najčešće bolesti pluća su HOBP i karcinom. Postoji podatak da od ukupnog broja pušača do 20% oboli od HOBP-a. Od HOBP je obolelo više od 300 miliona ljudi u svetu. Predviđeno je da će ove, 2020 godine, HOBP biti jedna od vodećih bolesti po broju umrlih, na trećem mestu posle KVB i cerebrovaskularnih insulta.

HOBP je kompleksna i heterogena bolest i ima sistemske manifestacije i komorbiditete te postoje i različiti klinički fenotipovi. Totalni troškovi HOBP-a u Evropi su 4,7 miljardi evra godišnje. To je bolest koja se može sprečiti i lečiti, a karakteriše se ograničenjem protoka vazduha koje je obično progresivno i udruženo sa pojačanim inflamatornim odgovorom disajnih puteva na čestice ili gasove.

Duvanski dim kao heterogeni(mešoviti)aerosol koji u svom sastavu ima oko 4.000 različitih sastojaka mehanički i hemijski oštećuje disajne puteve. Sastoji se od 10% čestica nikotina, katrana i vode, a 90% čine CO i CO2, aldehidi, ketoni i dr. Mnoge od ovih supstanci su označene kao kancerogene ili kokancerogene –benzodijazepini, ciklični aromatični ugljovodonici, polpnijum 210 (radioaktivni alfa emiter), radijum, arsen, nikl itd. Duvanski dim dovodi do:
1) poremećaja funkcije trepljastog epitela disajnih puteva (oštećenje zaštitne uloge)
2) uzrokuje uvećanje žlezda u submukozi, njihovo lučenje i stagnaciju sekreta, stvarajući podlgu za razvoj infekcije
3) pospešuje niz oksidativnih procesa na ćel. nivou i time izaziva remećenje odnosa proteaza i antiproteaza, čime se izaziva narušavanje plućne arhitektonike.
4) poremećaj rada glatke muskulature i tako nastaje bronhoopstrukcija.
Ne treba zaboraviti pasivno pušenje cigareta, kako odraslih tako i dece, što povećava rizik od respiratornih bolesti i pojave karcinom kod nepušača. Procenjuje se da godišnje umre oko 5.000.000 ljudi od oboljenja koja su posledica pušenja cigareta, a poražavajući podatak je da su od tog broja četvrtina deca!

* Simptomi HOBP-a
1. Dispneja (otežano disanje)
2. Kašalj
3. Produkcija sputuma i iskašljavanje
4. Bol
5. Insomnija (nesanica)
6. Urinarna inkontinecija (nekontrolisano mokrenje)
7. Atrofija skeletnih mišića, kaheksija (gubitak ukupne telesne mase)
8. Opšta slabost
*Kako posumnjati na HOBP (najčešća pitanja postavljena pacijentu):
1. Da li imate jutarnji kašalj, da li iskašljavate?
2. Da li imate nedostatak daha, čujete zviždanje ili sviranje kada dišete?
3. Da li osećate nedostatak vazduha tokom penjanja uz stepenice ili hodanja uzbrdo? Da li morate da zastanete, da se odmorite?
4. Koliko godina ste pušač ? (veći je rizik za ≥ 10 god)
5. Koliko imate godina? (rizik je veći kod pacijenata > 50 godina)

*Zašto je rana dijagnoza važna:
1. Sačuvati funkciju pluća
2. Očuvati kvalitet života pacijenta
3. Podstaknuti prestanak pušenja
4. Ranije intervenisati kako bi se sprečilo pogoršanje
5. Smanjiti troškove
6. Smanjiti smrtnost

U momentu postavljanja dijagnoze HOBP-a pacijenti su već izgubili oko 50% plućne funkcije. Zato je važno optimizovati bronhodilataciju i poboljšati plućnu funkciju u ranoj fazi bolesti. Odmah po prvom javljanju pacijenta kod izabranog lekara sa simptomima HOBP-a uputiti ga kod pneumoftiziologa ili pulmologa radi dijagnostike i započinjanja lečenja.

Indikacija za LAMA-TIOTROPIJUM (dugodelujući antiholonergijski bronhodilatator),
kao inicijalne inhalatorne terapije je hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) kod
odraslih za umereno teške, teške i veoma teške (II, III ili IV stadijum) oblike bolesti (J44)
tj. u A, B, C i D stadijumu, prema najnovijem GOLD-u.

Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja pulmologa ili pneumoftiziologa ili alergologa ili imunologa ili interniste u službi pulmologije.
Prednosti: 24-časovno dejstvo, lak jeza upotrebu, pacijent zna da je uzeo celu dozu (providna kapsula) i, što je najvažnije, umnogome poboljšava kvalitet života obolelog od HOBP-a.


Dr Ana Tadić

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163–96.
2. Adaptirano prema: Sutherland ER & Cherniack RM. N Engl J Med 2004; 350: 2689–2697.
3. Kim J, Lee TJ, Kim S, Lee E. The economic burden of chronic obstructive pulmonary disease from 2004 to 2013. J Med Econ. 2016;19(2):103–10.
4. Lo´pez-CampAdaptirano prema: Sutherland ER & Cherniack RM. N Engl J Med 2004; 350: 2689–2697.
os JL, Tan W, Soriano JB. Global burden of COPD. Respirology. 2016;21(1):14–23.
5. World Health Organization. Burden of COPD. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/. Accessed 25 Sept 2016.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 report. http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ *Accessed 03/01/2017 European Respiratory Society, European Lung Federation, European White Lung Book, 2003
7. World Health Organization. 2009

Mesto levofloksacina u terapiji akutne egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća


Hronična opstruktivna bolest pluća se odlikuje ograničenjem protoka vazduha koje je delom reverzibilno i povezano sa abnormalnim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne čestice i gasove. Patološki supstrat je bronhiolitis sa opstrukcijom, fibrozom i suženjem malih disajnih puteva što dovodi do gubitka elastičnosti plućnog parenhima. Posledica je suženje lumena malih disajnih puteva, prisustvo inflamacije sa infiltracijom makrofazima i T ćelijama, hiperplazija mukusnih žlezda uz povećan broj neutrofila i mast ćelija. Bolest se karakteriše stabilnom progresivnom fazom i egzacerbacijama. Akutna egzacerbacija ima negativan uticaj na kvalitet života, plućnu funkciju, česte hospitalizacije, kao i moguće smrtne ishode. Najčešći uzroci egzacerbacija su infekcije traheobronhalnog stabla, opisuju se i zagađenje vazduha, kongestivna srčana insuficijencija, tromboembolijska bolest. Infekcije traheobronhalnog stabla mogu biti virusne i bakterijske ili kombinovane. Najčešći virusni su rinovirusi i respiratorni sincicijalni, a ređi su pikornavirusi i influenca. Bronhološka ispitivanja su pokazala da se u skoro 50% bolesnika sa akutnom egzacerbacijom registruje pojava bakterija u donjim disajnim putevima. Često je prisutan problem otkrivanja uzročnika infekcije s obzirom na to da su disajni putevi ovih bolesnika kolonizovani u stabilnom stanju bolesti, te za vreme infekcije dolazi do povećanja broja bakterija, ali i promene vrste bakterija. Klinički se egzacerbacija može ispoljiti kao povećanje količine, boje i konzistencije sputuma i dispnoje. Najčešće prisutne bakterije su kod blagih oblika bolesti H. influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella cataralis i u korelaciji je sa manje smanjenim FEV1, dok su kod težih oblika koji zahtevaju hospitalno lečenje i imaju niži FEV1 prisutne gram negativne bakterije i Pseudomonas aeruginosa. Micoplazma pneumoniae i druge atipične bakterije su ređe prisutne i obično udružene sa virusnom infekcijom. Kod bolesnika koji nisu imali dobar odgovor na primenu antibiotske terapije treba misliti i na Staphylococcus aureus, koji obično nije pokriven inicijalnom empirijskom terapijom. Antibiotici su preporuka prema podacima o osetljivosti, te je u slučaju pretpostavke da se radi o S. pneumoniae, M.catharalis ili H.influencae lekovi izbora amoksicilini ili tetraciklini, ako je pogoršanje umereno, savetuje se amoksicilin-klavulonat. A kod teških pogoršanja fluorohinoloni ili beta laktamski antibiotici sa antipseudomonasnim lekovima.


Fluorohinoloni su vrlo delotvorni. Razvili su se iz nalidiksinske kiseline. Karakteristika fluorohinolona upravo je fluor u položaju 6. Zahvaljujući fluoru delotvorni su protiv G+ bakterija. Izuzetno je važan i piperazin u položaju 7. On je odgovoran za delovanje protiv G- bakterija. Treba istaći da su fluorohinoloni sintetska jedinjenja. Deluju tako da inhibiraju enzim DNK girazu, koja postoji samo kod mikroorganizama. DNK giraza je jedna vrsta enzima koji pomaže tokom replikacije DNK kod bakterija. Ukoliko je ona blokirana, dolazi do zapetljaja DNK i njena replikacija staje. Deluju na bakterije rezistentne na ß-laktamske i aminoglikozidne antibiotike, ali slabo deluju na anaerobne bakterije. Dobro se resorbuju, izlučuju preko bubrega te je potrebno korigovati dozu kod bubr. insuficijencije, retka su neželjena dejstva u smislu dispepsije, osipa po koži, produženja QT intervala, periferne neuropatije. Najpoznatiji među fluorohinolonima su levofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, fleroksacin, sparfloksacin, trovafloksacin. Poslednjih godina najzastupljeniji u lečenju akutne egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća jesu levofloksacini. S obzirom na to da ne možemo dobiti uvek izolat uzročnika, ordiniranje antibiotske terapije je prema stepenu bolesti, prisutnim komorbiditetima i verovatnom uzročniku. Zavisno od težine kliničke slike bolesnik se leči ambulantno ili se hospitalizuje.

strukturna formula 

Izbor antibiotika kod egzacerbacije HOBP koja NE ZAHTEVA hospitalizaciju, umerena je ili teška s prisutnim faktorima rizika je levofloksacin ili amoksicilin-klavulonat.

Kod egzacerbacije koja ZAHTEVA hospitalizaciju sa prisutnim faktorom rizika, sa rizikom za infekciju pseudomonasom ili bez njega preporuka je levofloksacin 750 mg 1x dnevno ili cefepim ili ceftazidin ili piperacillin-tazobaktam.

Egzacerbacije uzrokovane Pseudomonas aeruginosom češće se viđaju kod pacijenata sa uznapredovalom bolesti, širokom primenom antibiotika, potrebom za mehaničkom ventilacijom.

Faktori rizika za infekciju Pseudomonas aeruginosom su skora hospitalizacija, česta primena antibiotika, teška bolest i prethodna infekcija.
Dakle, levofloksacin ispoljava širok spektar dejstva na gram pozitivne, gram negativne i atipične mikroorganizme. Daje se kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antibioticima.

Preporuka je za komplikovanu HOBP,
za bolesnike preko 65 godina
za bolesnike čiji je FEV1 < 50%
za bolesnike koji imaju više od tri egzacerbacije godišnje
i za bolesnike sa prisutnim KVB.
Kliničke studije su pokazale visoku smrtnost kod obolelih sa akutnom egzacerbacijom HOBP kod kojih je bilo indikovano hospitalno lečenje. Posebno su ugroženi bolesnici s respiratornom insuficijencijom i respiratornom infekcijom. Pravovremenom terapijom, kao i adekvatnim izborom antimikrobne terapije, može se prevenirati loš ishod.

Dr Zvijezdana Vukmirović
pneumoftiziolog
OB Pančevo

LITERATURA:
1. Ivana Stanković: Savremena saznanja o hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća
2. Miravitlles: Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD
3. Evropsko respiratorno društvo – Smernice za lečenje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odraslih
4. https://farmaceuti.com-fluoronoloni
5. https://mojamedicina.com

Mesto tiotropijuma u lečenju hroničnih plućnih oboljenja

Mehanizam dejstva

Tiotropijum pripada drugoj generacija dugodelujućih antagonista muskarinskih receptora (LAMA). U disajnim putevima dovodi do bronhodilatacije, smanjene sekrecije mukusnih žlezda, poboljšanja mukocilijarnog klirensa, inhibicije proliferacije fibroblasta i ispoljava, još uvek slabo razumljiv, antiinflamatorni efekat u plućima. (1, 2)

U organizmu postoje pet vrsta muskarinskih receptora: M1, M2, M3, M4 i M5. U respiratornom traktu se nalaze M1, M2 i M3. M1 receptori se nalaze u autonomnim ganglijama, submukoznim žlezdama i alveolarnim zidovima, M2 u parasimpatičkim nervnim završecima, a M3 u glatkim mišićnim ćelijama disajnih puteva, submukoznim žlezdama i endoletijalnim ćelijama. Aktivacija M3 i M1 receptora vezivanjem acetilholina (Ach) dovodi do bronhokonstrikcije. Tiotropijum se selektivno vezuje za muskarinske receptore, i to putem kinetičke selektivnosti. Mnogo se duže zadržava na M3 i M1 receptorima u odnosu na M2 receptor. Presinaptički M2 receptori su inhibitorni autoreceptori i njihova aktivacija dovodi do smanjenja oslobađanja Ach sa nervnih završetaka. Blokadom ovih receptora dolazi do oslobađanja veće količine Ach, zbog toga je bitna njihova brza deblokada. Međutim, aktivacija postinaptičkih M2 muskarinskih receptora aktivacijom proteina inhibitora G (Gi) smanjuje stimulisanje aktivnosti adenilat-ciklaze (koja katalizuje stvaranje cikličnog adenozin monofosfata (cAMP) iz cikličnog adenozin-tirfosfata (cATP) koja je važna karika u relaksaciji glatkih mišićnih ćelija) posredstvom ß2 receptora. Više selektivni M3 muskarinski antagonisti, koji se ne vezuju za M2 receptore, mogu da izbegnu povećanje Ach koja nastaje blokadom presinaptičkih M2 receptora, ali isto tako nedostatkom postsinaptičkog M2 antagonizma možda povećavaju M2 indukovani inhibitorni efekat na ß2 bronhodilataciju (3), što ukazuje na mogući mehanizam sinegrističkog efekta tiotropijuma sa ß2 agonistima.

Mesto u lečenju hronične opstruktivne bolesti pluća

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOPB) bolest je koja se može sprečiti i lečiti, a predstavlja jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svetu i znatno povećava troškove zdravstvene zaštite.

Prestanak pušenja, vakcinacije, inhalaciona i oralna terapija, kao i kiseonična kod hipoksemičnih pacijenata, plućna rehabilitacija, hirurgija smanjenja volumena pluća i primena neinvazivne ventilacije kod odabranih pacijenata su sve intervencije koje poboljšavaju preživljavanje. (4)

Prognoza zavisi od težine bolesti. Osobe u odmaklom stadijumu bolesti sklonije su teškim egzacerbacijama, hospitalizaciji i smrti. Pacijenti sa blagom formom bolesti su pod manjim rizikom od navedenog, ali i kod njih se dešavaju egzacerbacije koje dovode do progresivnog gubitka plućne funkcije. (5)

Rezultati velike skorašnje studije pokazuju da egzacerbacije ubrzavaju gubitak plućne funkcije kod osoba sa utvrđenim HOBP-om, posebno kada su teške i javljaju se kod pacijenata sa blagom bolešću. (6) Nije iznenađujuće jer pacijenti u ranom stadijumu bolesti imaju bolju plućnu funkciju i stoga mogu izgubiti više. Takođe, dva nedavna pregledna članka ukazuju na to da bi trebalo da se primene agresivniji tretmani u ranijim fazama HOPB-a kako bi se usporilo napredovanje bolesti i poboljšao kvalitet života. (7)

Uprkos velikom opterećenju populacije ovom bolešću, ona i dalje ostaje široko neprepoznata, nedijagnostikovana i nelečena (8–10), naročito u blagoj ili ranoj fazi bolesti, gde već postoji narušeno zdravstveno stanje u poređenju sa zdravim kontrolnim grupama. U Italiji je sprovedeno istraživanje među pulmolozima o ranoj dijagnozi HOBP-a. Na osnovu dva upitnika došlo se do zaključka da se ona retko dijagnostikuje u ranim stadijumima, svega 6,8% u kliničkoj praksi. Ograničavajući faktori su: nedostatak svesti o bolesti (78% ispitanika), nedostatak interesa lekara opšte prakse (41%), nije prioritetna bolest za lekara opšte prakse čak i ako razumeju njen značaj (48%) i poteškoće u izvođenje spirometrije (57%). Epidemiološke studije su pokazale da preko 70% pacijenata sa HOBP-om u ranom stadijumu bolesti, prema GOLD kriterijumima, ima blagu respiratornu simptomatologiju, ali progresivno propadanje plućne funkcije. (11) Kohran analizom 22 studije iz 2014. godine, koje su upoređivale efekat tiotropijuma u poređenju sa placebom u svim stadijumima HOBP-a, došlo se do rezultata da je potrebno lečiti 16 pacijenata sa ovim lekom da bi se izbegla jedna egzacerbacija. U ranim stadijumima bolesti u grupi koja je lečena tiotropijumom i brzodelujućim ß2 agonistom (SABA) po potrebi 25 meseci, na 10 pacijenata jedan manje je iskusio egzacerbaciju u odnosu na samo SABA po potrebi (12).

Za pacijente se niskim rizikom (CAT<10 ili mMRC<2 i Post bd FEV1≥50%) preporučena terapija od ekspertne grupe Srbije (13) dugodelujući je bronhodilatator: dugodelujući ß2 agonist (LABA) ili antagonist muskarinskih receptora (LAMA). Ova terapija se preporučuje kao inicijalna zbog progresivnog toka bolesti i ne savetuje se terapija sa SABA po potrebi. Preporuka je data na osnovu skorašnje studije sa pacijentima sa blagim HOBP-om kod kojih je administracija LAMA bila udružena sa poboljšanjem plućne funkcije i redukcijom egzacerbacije u poređenju sa placebo. (14) Ukoliko pacijent doživi egzacerbaciju, preporučuje se LAMA ispred LABA zbog superiornosti u prevenciji egzacerbacije. (15, 16)

LAMA je deo trojne terapije zajedno sa LABA i inhalatornim kortikosteroidima (ICS) u lečenju teškog HOBP-a kod koga postoji rizik od učestalih teških egzacerbacija, a imaju povišene vrednosti eozinofila u perifernoj krvi preko 300. (17)

Mesto u lečenju astme

U astmi je tiotropijum add-on terapija koja poboljšava plućnu funkciju i prevenira egzacerbaciju koja zahteva primenu oralnih kortikosteroida, a primenjuje se na koraku pet kod lečenja teške astme. (18) Post hok analizom PrimoTinA-asthma studije ispitivao se sezonalni efekat tiotropijuma u prevenciji egzacerbacije astme i dokazano je da Ttitropium kao add-on terapija redukuje broj epizoda pogoršanja astme u odnosu na placebo tokom cele sezone, a najviše u leto i tokom jeseni. (19)

Kristina Tot Vereš

Literatura:

1. Belmonte KE. Cholinergic pathways in the lungs and anticholinergic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2(4):297-304.

2. Lubiński W. [Tiotropium as a controller of bronchoconstriction]. Pol Merkur Lekarski. 2004 May;16 Suppl 1:75-6, 78.

3. Montuschi P, Malerba M, Santini G, Miravitlles M. Pharmacological treatment of COPD from evidence based medicine to phenotyping. DRUG DISCOV TODAY 2014;19(12):1928-35.

4. Criner GJ, Martinez FJ, Aaron S, Agusti A, Anzueto A, Bafadhel M. Current Controversies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Report from the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Scientific Committee. Ann Am Thorac Soc 2019; 16 (1): 29–39.

5. Çolak Y, Afza S, Nordestgaard BG, Vestbo J, Lange P. Prevalence, Characteristics, and Prognosis of Early Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Copenhagen General Population Study. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201 (6): 671–680.

6. Dransfield MT, Kunisaki KM, Strand MJ, Anzueto A, Bhatt SP,Bowler RP, et al. Acute exacerbations and lung function lossin smokers with and without COPD. Am J Respir Crit Care Med 2016; 195: 324-30.

7. Tantucci C, Pini L. COPD: it is time to change! Int J ChronObstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2451-7.

8. Rossi A, Butorac-Petanjek B, Chilosi M, Cosio BG, Flezar M, Koulouris N, et al. Chronic obstructive pulmonary disease with mild airflow limitation: current knowledge and proposal for future research - a consensus document from six scientific societies. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2593–610.

9. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, Munoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64(10): 863–8.

10. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009; 374(9691): 721–32.

11. Di Marco et al. Early management of COPD: where are we now and where do we go from here? A Delphi consensus project. International Journal of COPD 2019;14: 353–360

12. Chong J, Karner C, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 21(7): CD009285.

13. Vukoja et al. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease in Serbia: an expert group position statementInternational Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019;14: 1993-2002.

14. Zhou Y, Zhong NS, Li X, et al. Tiotropium in early-stage chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2017; 377: 923–935. doi:10.1056/NEJMoa1700228

15. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 364:1093–1103. doi:10.1056/NEJMoa1008378

16. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013; 1: 524–533. doi:10.1016/S2213-2600(13)70158-9

17. Global initiative for chronic obstructive airway diseases. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2020, http://www.goldcopd.org.

18. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2020, https://ginasthma.org.

19. J.M. Fitzgerald et al. Tiotropium add-on therapy reduces seasonal peaks of asthma worsening in adults with symptomatic severe asthma. Eur Respir J 2020; 55(1): 1-3.


Deeskalacija u HOBP-u, rizik ili ne?


Sa procenom prevalencije od 12% i tri miliona smrti godišnje, hronična opstruktivna bolest pluća (HOPB) glavni je zdravstveni problem širom sveta.

Smanjenje učestalosti i težine pogoršanja jedan je od glavnih ciljeva lečenja pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća.

Prema kliničkom ispitivanju POPE, najčešći fenotip HOBP bolesnika u R. Srbiji čine neegzacerbatori.
Svakodnevna primena GOLD smernica neadekvatno je reflektovana u praksi, jer više od polovine ovih pacijenata koristi inhalacione kortikosteroide.
U jednoj četvrtini bolesnika sa HOPB-om stalno postoji mali broj eozinofila i ovi pacijenti imaju povećan rizik od pneumonije i slabo reaguju na ICS.

GOLD preporučuje da dodavanje ICS-a LABA i LAMA u obliku „trostruke terapije“ (LABA/LAMA/ICS) bude rezervisano za visokorizične bolesnike sa HOPB-om koji još uvek imaju pogoršanja na terapiji LABA/LAMA.
Uprkos ovim preporukama, mnogi retki egzacerbatori primaju trostruku terapiju, koja je povezana s nekoliko neželjenih događaja.
Studija WISDOM pokazala je da je kod pacijenata sa teškim do vrlo teškim HOPB-om i pogoršanjem ≥1 u prethodnoj godini rizik od umerenih ili teških pogoršanja bio sličan kod pacijenata koji su imali prekid primene ICS-a i onih koji su nastavili ICS terapiju.

Važno je personalizovati tretman HOPB-a identifikujući pacijente kod kojih bi veći terapijski benefit bio od nastavka dugotrajne trostruke terapije i one kojima bi LABA/LAMA optimalno upravljala nakon povlačenja ICS-a.

Do 80% svih bolesnika sa HOPB-om i 50% neegzacerbatora u Srbiji dobijaju ICS u kombinaciji sa LABA ili u obliku trostruke terapije. Kod mnogih ovih pacijenata ICS nisu efikasni i mogu biti povezani s nepovoljnim ishodima, uključujući pneumoniju, smanjenu gustinu kostiju/prelomi, kataraktu i mikobakterijske infekcije.

Uprkos činjenici da dokazi za deeskalaciju s LABA/ICS nisu dostupni, preporučuje se povlačenje ICS kod pacijenata na LABA/ICS na osnovu kliničkih procena, u slučaju neprikladne originalne indikacije, upale pluća ili drugih nuspojava povezanih sa ICS-om.
Pacijenti sa niskim rizikom (CAT <10, mMRC <2 i FEV1 ≥50%): preporučuje se deeskalacija ICS-a kod niskorizičnih pacijenata koji nisu česti egzacerbatori i kod kojih je broj eozinofila <300/mL.

Nedavno je pokazano da je nagli prekid, deeskalacija ICS-a, bezbedan kod pacijenata koji nisu česti egzacerbatori (≤1 pogoršanja), pacijenata sa niskim rizikom (FEV1 >40%) i sa brojem eozinofila <300/µL. Povlačenje ICS-a bilo je povezano s malim smanjenjem u funkciji pluća.

SUNSET kliničko ispitivanje je procenjivalo efikasnost i bezbednost direktnog povlačenja ICS-a iz dugotrajne trostruke terapije LABA/LAMA/ICS (tio 18µg + sfc 50/500µg) do LABA/LAMA terapije (ind/gly) kod pacijenata koji nisu česti HOBP egzacerbatori.

Rezultat ovog kliničkog ispitivanja je pokazao da kod pacijenata koji su bili na dugotrajnoj trostrukoj terapiji i sa ne više od jednog pogoršanja u prethodnoj godini povlačenje ICS-a dovelo je do malog smanjenja funkcije pluća od 26 mL, bez značajne razlike u stopama pogoršanja HOPB-a. Za većinu pacijenata prelazak na indakaterol/glikopironijum nije imao uticaja na rad pluća ili pogoršanja, izbegavajući dugotrajnu izloženost ICS-u i s tim povezane štetne efekte. Veći rizik od nastanka pogoršanja kod pacijenata sa visokim eozinofilima u krvi (≥300 ćelija / µL) ukazuje na to da će ovi pacijenti imati veću korist od nastavka trostruke terapije. Ovi nalazi su klinički relevantni i mogu pružiti dokaze za personalizovano upravljanje pacijentima sa HOPB-om.

Pacijenti visokog rizika (CAT ≥10, mMRC ≥2 i FEV1 <50%): preporučuje se deeskalacija ICS-a kod visokorizičnih pacijenata sa brojem eozinofila <300/µL u slučaju upale pluća ili drugih neželjenih efekata ICS-a. Deeskalacija se treba postepeno sprovoditi smanjenjem doza ICS-a svakih šest nedelja pod nadzorom pulmologa.
Kod pacijenata koji su primali trostruku terapiju, a koji su imali plućnu funkciju FEV1 <50% i najmanje jedno pogoršanje godišnje, postepeno sužavanje ICS tokom 12 nedelja nije bilo povezano sa povećanim rizikom od pogoršanja, ali je dovelo do skromnog smanjenja FEV1 od 38 mL.

Podatak o broju prethodnih egzacerbacija najjači je prediktor budućnosti egzacerbacija, zato se preporučuje povlačenje ICS-a kod pacijenata koji su u visokom riziku od nastanka budućih pogoršanja, a bazirano na osnovu individualne procene rizika ili benefita od potencijalnog terapijskog pristupa. Pacijenti s brojem eozinofila <100 / µL verovatno neće imati koristi od terapije ICS-om.

Preporučuje se povlačenje ICS-a van zimskih meseci zbog sezonskih varijacija pogoršanja HOPB-a. Opasnost od pogoršanja je tokom zime dvostruko veća u odnosu na letnje mesece. Sužavanje doze može se naglo obaviti kod pacijenata sa niskim rizikom od nastanka egzacerbacija, dok kod pacijenata s visokim rizikom za nastanak egzacerbacija sužavanje doza ICS-a radimo na šest nedelja (unutar 12 nedelja).

Budući da postoji rizik od pogoršanja najviše u prvim nedeljama nakon povlačenja ICS-a, preporučuje se mesečno praćenje nakon svakog suženja doze ICS-a, do potpunog prestanka. Dodatno nadgledanje treba sprovoditi nakon tri meseca, a zatim prilikom redovnih kontrolnih pregleda.


Dr Slobodan Petrović
pneumoftiziolog, Vojna bolnica Niš

Reference
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, GOLD 2018. Available from: http://goldcopd.org.
2. Vukoja et al, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019:14 1993–2002
3. Magnussen H, et al. N Engl J Med 2014;371:1285–1294
4. Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018. Epub ahead of print
5. Beeh et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 196, Iss 2, pp 139–149, Jul 15, 2017
6. N Engl J Med 2014;371:1285-94


Tretman akutne egzacerbacije HOBP-a nastale akutnom respiratornom infekcijom

HOBP je klinicki sindrom koji se uspešno može sprečiti i adekvatno lečiti sa ciljem postizanja „totalne“ kontrole bolesti. To je stanje kliničke slike koje obolelom znatno povećava toleranciju na fizički napor, te stvara optimalne mogućnosti za povećanje ukupne ergonomije i komfora života.

U osnovi je hronični, inflamacijski odgovor bronhija na štetno dejstvo čestica, para i gasova. Posledica je perzistentna limitacija protoka vazduha, progresivna po svojoj dinamici.

Pokazuje visoku, značajnu, izraženu korelaciju sa globalnim problemom aerozagađenja i visokofrekventnom pušačkom navikom kao vidom aerozagađenja.

Neminovni je razvoj kliničke slike ovim patofizioloskim mehanizmom. Dominiraju hronični kašalj sa otežanim iskašljavanjem obimnog sekreta, gušenje, zamaranje i „zviždanje“ iz grudi. Klinička slika je progresivnog karaktera, pa se tokom vremena razvija hronična respiratorna insuficijencija i hronično plucno srce. To objašnjava podatak da se sindrom HOBP odlikuje i komorbiditetima, na prvom mestu kardiovaskularnog profila. Ovakvo stanje znatno smanjuje ergonomiju života pacijenta, zaključno sa invaliditetom, koji distancira i diskvalifikuje obolelog od savremenih, uobičajenih, porodičnih, poslovnih i socijalnih događanja.

Egzacerbacije ili akutno nastali neželjeni događaji i komorbiditeti dve su značajne odlike sindroma HOBP.
Akutne respiratorne infekcije (u daljem tekstu ARI) čest su faktor rizika nastanka akutne egzacerbacije kliničke slike HOBP-a (u daljem tekstu AEHOBP). Aktuelne, učestale klimatske promene, sa varijabinim meteofaktorima, aerozagađenje, pušačka navika, profesionalni factor osnov su značajnih promena u respiratornoj patologiji. Na scenu stupaju novi mikrobi, koji znatno pogoršavaju stabilnost slike HOBP-a razvijajući AEHOBP-a, kompromitujući režim lečenja, zahtevajući dodavanje terapije...
Prikaz slučaja obolelog jasno govori u prilog gorenavedenog.

Osoba muškog pola, starosne dobi od 57 godina, strastveni pušač sa stažom od 25 godina, službenik. Javlja se na pregled zbog kašlja sa otežanim iskašljavanjem obimnog gustog sadržaja, praćeno gušenjem i zamorom na fizički napor. Tegobe su išle uz čujno zviždanje iz grudi. Telesna temperatura je bila izmerena 37,8 stepeni, sa slivanjem iz nosa, glavoboljom, gubitkom apetita i grudoboljom levog hemitoraksa. Žalio se na česta noćna gušenja, koja je rešavao tzv. brzim pumpicama SABA/SAMA, bronhodilatator i antiholinergik kratkog, brzog dejstva, inhalacijama personalnim uređajem i simptomatskom terapijom za iskašljavanje, antipireticima, antibiotikom širokog spektra. Skor CAT testa (test za procenu stepena težine kliničke slike) bio je 22 (zadovoljavajući je do 10).

Auskultatoni nalaz pokazao je ranoinspirijumske pukote levo u srednjem torakalnom polju (u daljem tekstu RIP), dok se iz hematološkog nalaza izdvajaju SE (sedimentacija eritrocita) 55 i Le (leukociti) 13,7.
Spirometrija je pokazala srednje teški poremećaj ventilacije pluća, pa je svrstan u GOLD 2 stepen srednje teškog HOBP-a, prema smernicama za lečenje HOBP-a.

Urađen je rendgenski snimak pluća sa prisustvom mekotkivne, intenzivne,jasno ograničene parahilarne senke.

MSC toraksa (skener grudnog koša), koji je zatim urađen pod sumnjom na malignitet, pokazao je infiltrativnu promenu u projekciji Nelsonovog segmenta. Delimično srasla sa žlezdano izmenjenim hilusom, levostrano. Zbog opisanih promena indikovana je bronhološka obrada. Patohistološki nalaz pokazao je purulentni eksudat sa mnoštvom bakterija i fragmentima vezivnog tkiva.

U terapiju aktuelnog stanja uključen je antibiotik per os (na usta) iz grupe azitromicina od 500 mg na dan, šest dana uz antipiretik i adjuvantna, rehidrataciona i multivitaminska terapija. Takođe i bronhodilatator iz grupe LAMA (dugodelujući antiholinergik) tiotropijum u formi inhalacije uređajem finih čestica jedan udah na dan uz povremne inhalacije personalnim inhalatorom i metilksantinski preparat 2x1 kapsula tokom šest dana, kada je zakazana prva kontrola.

Na kontroli je postignuto značajno subjektivno poboljšanje, koje je pratilo objektivni, bolji nalaz. Fizikalni nalaz na plućima je bio uredan, ponovljeni rendgenski snimak pluća pokazao je upečatljivu regresiju. Navedeni rezultati praćeni su urednim laboratorijskim nalazom, sa vrednostima parmetara u referentnim granicama – SE 10, Le 6,8. Urađen je i kontrolni skener grudnog koša sa značajnom regresijom. Kontrolna spirometrija pokazala je takođe regresiju u smislu opstruktivnog poremećaja ventilacije pluća lakog stepena.


Predložena je dalja terapija do naredne kontrole za tri meseca:
1. apstinencija pušenja, 2. vakcinacija protiv sezonskog gripa, 3. inhalacija dugodelujućeg antiholinergika (LAMA), jedan udah na dan redovno, uz detaljan prikaz tehnike korišćenja uređaja, 4. povremeno metilksantinski preparat 2x1 kapsula i po potrebi inhalacije personalnim uređajem sekretolitikom.
Na zakazanoj kontroli zakljuceno je da je terapiju uzimao redovno, CAT test je sa skorom 12, proverena je tehnika korišćenja uređaja za inhlaciju LAMA bronhodilatatora tiotropijuma, koja je pokazala visoki stepen adherence, komplijanse i perzistence pacijenta.

Važno je apostrofirati da se u terapiji AEHOBP-a timskim i individualnim radom sa pacijentom može sprovesti uspešni tretman koji ce uvesti obolelog u stabilno stanje kliničke slike. Prevencija ARI, apstinencija pušenja, sveobuhvatna borba protiv globalnog problema aerozagađenja, obavezno nošenje HTZ (higijensko-tehničke zaštite) na radu, redovna primena bronhodeopstruktivne terapije dugodelujućim tiotropijumom, inhalacijom, kao komfornom, bezbednom i efikasnom terapijskom opcijom, personalizovanim pristupom, proverom tehnike korišćenja inhalacijskog uređaja može se efikasno postići visoka adherenca pacijenta u lečenju HOBP-a.

Prevencijom ARI i kombinovanom proverom stepena HOBP-CAT testom o funkcionalnim testiranjem, uz redovnu primenu dugodelujućeg LAMA (inhalacijskog antiholinergika) znatno se povećava broj dana asimptomatskog perioda, do pojave prvog narednog neželjenog događaja. To, svakako, znatno poboljšava ergonomiju života obolelog istovremenom poboljšanom tolerancijom na fizičke napore, čime se osnažuje psihofizicki potencijal. Takođe se stvaraju realne mogućnosti za bavljenjem nekom vrstom sportske, rekreativne specijalnosti, primerene i dozirano kontrolisane svakom pojedinačnom pacijentu procenom funkcionalnog i motoričkog kapaciteta. Ona sa svoje strane optimalizuje sveobuhvatni koncept lečenja HOBP-a i povećava otpornost obolelog za nastanak ARI. Time se znatno prevenira mogucnost AEHOBP-a nastankom ARI.

Prim. dr. sc. med. Goran B. Janković, pulmolog
Zavod za plućne bolesti Niš


REFERENCE:

1. AllergaL I sur.Resp.Med.2011

2. Papi et Alkl.Lancet Respir. Med. 2013;1: 23-31

3. Fabbri et AllExpert.Opin.Pharmacother.(2012) 9 (3):479-490

4. Dhilion S,Keathing GM.Beclomethasone dipropionate/Formoterol in an HFA-propeled pressurized metered dose inhaler .Drugs 2015 66;1475-1483

5. Hucheng,Fabbri,CFC phase-out and the Chiesisolution ,Respiration ,2014,72(supp),2
6. Jankovic,G; Monografija “Sport I pusenje”,SIA,Nis,2000


Rana dijagnoza i lečenje HOBP-a

HOBP je bolest koja se može sprečiti i lečiti ukoliko se otkrije na vreme. Rano prepoznavanje bolesti sigurno pomaže u zaustavljanju njenog razvoja i usporava oštećenje plućne funkcije.

HOBP je četvrti uzročnik smrtnosti u svetu.
I pored te činjenice, dijagnoza HOBP-a obično ne izaziva zabrinutost samog pacijenta, a ni njegove
okoline, za razliku od infarkta miokarda, angine pektoris ili moždanog udara.


Zašto je to tako?
Bolest je hronična, nastaje podmuklo i neprimetno!
Zamaranje u naporu u početku bolesti, penjanje stepenicama, kašalj sa iskašljavanjem ili bez njega, osećaj kratkog daha/dispneja su nespecificni simptomi.
Kako bolest napreduje, tolerancija na napor je sve manja, pa pacijenti imaju ograničenje i
osnovnih životnih aktivnosti (jutarnja toaleta, oblačenje).


Kako se dijagnostikuje HOBP
Nažalost,bolest se u početnom stadijumu retko dijagnostikuje. Nakon dobro uzete anamneze o simptomima bolesti, faktorima rizika, pušenju, aerozagađenje, radu u hemijskoj industriji itd., pristupa se spirometriji – zlatnom standardu za postavljanje dijagnoze HOBP-a.
Spirometrija je brza, jeftina, neinvazivna metoda, kojom se meri količina vazduha koju osoba može izdahnuti, kao i brzinu kojom ga izdiše, i pomoću koje, na osnovu dobijenih vrednosti, lekar postavlja dijagnozu. Uz spirometriju, koriste se i ostale metode neinvazivne dijagnostike (Rtg, CT grudnog koša itd…)


Kad je spirometrija sve ovo, zašto kasno postavljamo dijagnozu HOBP?
Generalno govoreći, mora se češće misliti na ovu bolest i na vreme raditi spirometrija.
Svaku osobu, posebno nakon 40 godina, koja ima faktore rizika za nastanak HOBP-a:
dugogodišnje pušače cigareta, pacijente sa simptomima dugotrajnog kašlja, sa nedostatkom
daha, pacijente koji su eksponirani aerozagađenju, pasivni pušači, kao i pacijente sa urođenim deficitom alfa l antitripsina, treba periodično poslati na spirometriju.
SPIROMETRIJOM SE MOGU OTKRITI POČETNI STADIJUMI HOBP-a, dok osoba još uvek i ne
oseća tegobe ili su one vrlo blage i ne remete životne aktivnosti.
Dovoljno je jednom godišnje, makar i pri sistematskim pregledima, uraditi spirometriju.


Lečenje HOBP
Najvažniji lekovi za lečenje HOBP-a su lekovi iz grupe bronhodilatatora (lekovi koji dovode do širenja disajnih puteva). Naravno, prestanak pušenja, odnosno izbegavanje aerozagađenja, hemijskih noksi itd, predstavljaju obaveznu meru kojom se pacijent sklanja od izvora hronične iritacije.

Koji lek će lekar prepisati, zavisi i od stadijuma bolesti. Danas su najvažniji
dugodelujući bronhodilatatori, koji otvaraju sužene disajne puteve i olakšavaju disanje.
Lekovi se moraju koristiti redovno, kontinuirano, bilo da se radi o monoterapiji, dualnoj ili tripl terapiji, u zavisnosti od težine kliničke slike.

Rehabilitacija, vakcina protiv gripa, ekspektoransi i ostala terapija svakako doprinose kvalitetnijem lečenju.
HOBP je hronična i progresivna bolest koja nelečenjem dovodi do visokih troškova lečenja komplikacija, kako po zdravstveni sistem, tako I po samog pojedinca i njegovo okruženje, a što je još važnije, dovodi do ozbiljnog oštećenja zdravlja, pada kvaliteta života i završava se smrtnim ishodom.


Dr Snežana Zlatković
Specijalista pneumoftiziologije
Opšta bolnica Paraćin


Literatura:
1. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
2. Hoogendorn M. Feestra TL, Hoogenveen RT, et al. Long term effectivnessand cos effectivnest of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax 2010; 65:711-18
3. Milenković B., Mitić Milikić M., Rebić P., Vukčević M., Dudvarski Ilić .A, Nagorni Obradović Lj., Lazić Z., Bošnjak Petrović V.: Asthma and chronic bronchitis symptoms among adult population of Belgrade. Srp. Arhiv Celok Lek.2011;139 (3-4): 149-154

Egzacerbacije u HOBP-u – jesmo li svesni posledica

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP/ COPD) patološko je stanje koje odlikuje postepeno, progresivno i trajno suženje promera lumena disajnih puteva i, u daljem toku, oštećenje respiracionih struktura plućnog parenhima.
Promene u prohodnosti bronhija i bronhiola (suženje – bronhoopstukcija) lečenjem se mogu samo delimično smanjiti ili, češće, ostaju trajna posledica bolesti.

Efikasnost plućne ventilacije sa razvojem bolesti biva sve nepovoljnija, a paralelno sa tokom bolesti i njenim sve češćim pogoršanjima (egzacerbacijama) dovodi do ozbiljnog ugrožavanja osnovne funkcije respiratornog sistema – razmene respiracionih gasova. Disbalans nastao usled poremećaja parcijalnih pritisaka i ukupnog sadržaja kiseonika i ugljen-dioksida u arterijskoj krvi, telesnim tečnostima i tkivima neminovno dovodi do ozbiljnog oštećenja struktura i funkcije svih sistema organa.
U osnovi patološkog procesa jeste promena struktura zida disajnih puteva, kao odgovor na učestalo ili trajno izlaganje disajnog sistema štetnim uticajima spoljne sredine, ređe genetičkim i urođenim anomalijama u razvoju, a ponekad njihovom interakcijom.

U uzročne faktore prve grupe ubrajaju se: izlaganje aerozagađenju u kući, spoljnoj sredini ili na radnom mestu (iritirajući ili toksični gasovi, para i čestice), kao i aktivno ili pasivno izlaganje duvanskom dimu, koje, zbog rasprostranjenosti ove štetne i opasne navike u ukupnoj populaciji i sve mlađoj starosnoj grupi, treba izdvojiti i naglasiti.

Uzročnici druge grupe su ređi, ali jednako bitan faktor rizika: urođeni nedostatak pojedinih enzima nepohodnih za pravilnu funkciju disajnih organa (alfa 1-antitripsin) mogu biti uzrok HOBP-a.
Česte infekcije disajnih puteva u detinjstvu i adolescenciji takođe su predispozicija za kasniji razvoj ove bolesti.

Produženo izlaganje navedenim uzročnim faktorima za nastanak HOBP-a dovodi do lokalne zapaljenske reakcije. Njena je uloga, u primarnoj fazi bolesti, da spreči dalji prodor uljeza, lokalizuje njegovo dejstvo i prevenira dalje oštećenje tkiva: ćelije epitela sluznice disajnih puteva pojačavaju svoju odbrambenu aktivnost (pojačava se kretanje trepljica -cilija na površini određene vrste epitelnih ćelija, povećava se lučenje sluzi u cilju oblaganja sluznice, mobilišu se ćelije inflamacije i grupišu u podsluznici, zadebljava bazalna membrana, refleksno se povećava tonus mišićnih vlakana u zidu disajnih puteva…) Kašalj, kao refleksna radnja, i iskašljavanje, kao njegova posledica, sa prethodno navedenim u početnoj fazi bolesti imaju pozitivan efekat. Telo se brani i u narednom, katkada i dužem periodu, bolesnik nije svestan svojih tegoba. Bolest se, dakle, razvija postepeno i njen početak je vrlo teško odrediti. U daljem toku bolesti ove strukturne promene postaju trajne, ireverzibilne i definitivno ograničavaju protok vazduha kroz disajne puteve. Bronhoopstrukcija je epilog ove „borbe“, ali je, nažalost, trajna, progresivna i vrlo otporna na lečenje.

Iz nje proističu najčesći simptomi HOBP-a:
– kašalj, najpre jutarnji, kasnije sve češće tokom dana, praćen iskašljavanjem, u početku oskudnog i bistrog, kasnije sve obilnijeg i zamućenog sekreta, povremeno prisustvo tragova krvi u iskašljanom sadržaju
– otežano disanje, ponekad praćeno sviranjem u grudima
– pojačano zamaranje i s vremenom sve slabije tolerisanje fizičkog napora, do stanja kada se, u odmakloj fazi bolesti, osnovne aktivnosti obavljaju s ogromnim naporom
– jutarnja glavobolja usled nagomilavanja ugljen-dioksida (glavobolja kao šlem)
– gubitak apetita i smanjenje mišićne mase usled smanjene aktivnosti
– pogoršanje simptoma ranije prisutnih hroničnih bolesti
– smanjeni imunitet i česte infekcije resp. sistema i drugih sistema organa
– promene raspoloženja i depresivnost, gubitak samopouzdanja, osećaj beskorisnosti i odbačenosti…

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu:
– anamnestičkih podataka (simptomi, prisustvo štetnih uzročnika u okruženju, konzumiranje duvanskog dima, hereditarno opterećenje…)
– fizikalnog pregleda (produženi ekspirijum, polifoni, pretežno niskotonski wheezing, oslabljen disajni šum, u fazi inflamacije moguć pneumonični nalaz – pukoti…)
– laboratorijskih nalaza (van infekcije nalaz je uredan, u fazi upale povišene su vrednosti parametara inflamacije, ciljano određivanje nivoa alfa-1 antitripsina itd.)
– radiološkog nalaza na plućima (uredan van infekcije, naglašen bronhovaskulni crtež i znaci umerene hiperinflacije sa eventualnom kondenzacijom parenhima usled zapaljenja, znaci destrukcije parenhima)
– bakteriološkog i mikološkog pregleda ispljuvka
– spirometrijskog pregleda, čiji je značaj u dijagnostici i praćenju HOBP-a gotovo presudan od samog početka bolesti (jednostavan i danas veoma dostupan metod potvrđivanja bronhoopstrukcije je odnos FEV1/ FVC manji od 70%, koji se nakon primene bronhodilatatora ne menja ili se minimalno menja)

Pogoršanja (egzacerbacije) bolesti karakteristika su njenog inače hroničnog i progresivnog toka i najčešće su neposredni razlog dolaska bolesnika u lekarsku ordinaciju. Uzroci su:
– neredovna i neadekvatna primena prethodno propisane terapije
– infekcije disajnih puteva
– ekscesno izlaganje inhalacionim štetnim agensima (abuzus duvanskog dima, primena isparljivih hemikalija u domaćinstvu, primena hemijskih sredstava u poljoprivredi itd.)
– aerozagađenje spoljašnje sredine i/ili nagle promene temperature vazduha (smog, hladan, vlažan vazduh)
– upotreba pojedinih lekova (supstance sa sedativnim efektom i dr. potencijalni depresori centra za disanje u CNS-u, beta blokatori i sl.)
– pogoršanje drugih hroničnih bolesti (komorbiditeta), što dodatno opterećuje respirat. sistem (kardiovaskularne, neurološke, metaboličke, maligne…)

Ispoljavaju se produbljivanjem dispneje, upornim, produktivnim kašljem, sve izraženijim zamaranjem do potpune adinamije, stezanjem u grudima, eventualno povišenom telesnom temperaturom, dezorijentisanošću do pomućenog senzorijuma, kliničkim pogoršanjem i ispoljavanjem ozbiljnih simptoma eventualnih drugih hroničnih bolesti.

Lečenje pogoršanja HOBP-a često iziskuje hospitalizaciju i složen, timski rad lekara i medicinskog osoblja. Ishod ovakvih epizoda neretko je neizvestan, a gotovo po pravilu respiratorna se funkcija samo delimično oporavlja u odnosu na prethodni nivo. Na svaku od egzacerbacija i na rezultat njenog lečenja može se primeniti, kako su govorili naši profesori, narodna izreka – korak napred, dva koraka nazad.

Jasno je da sa svakom od egzacerbacija bolesnik smanjuje „reserve“ respiratorne funkcije, što bez preduzimanja adekvatnih mera vodi trajnoj invalidnosti I, nažalost, znatnom skraćenju životnog veka.
Savremena medikamentozna terapija umnogome menja ranija shvatanja da ova bolest, i pored primene lekova, ide svojim, krajnje nepovoljnim tokom. Ona mora biti individualno planirana, blagovremena, kontinuirana uz redovno praćenje efekata, prilagođava se aktuelnom stanju, potrebama, očekivanjima, ali i mogućnostima pacijenta.

Osnovu terapije čine bronhodilatatori u inhalacionom farmakološkom obliku (lekovi čije udahnute čestice smanjuju spazam bronhijalnih mišića), antiholinergici, antizapaljenski lekovi (inhalacioni ili sistemski kortikosteroidi); po potrebi antibiotici, sekretolitici, vitaminski i drugi suplementi sa ciljem podizanja opšteg imunološkog statusa, kiseonična terapija, a u težim oblicima i mehanička potpora disanju.

Ovi se postulati naročito odnose na faze egzacerbacije gde se primena medikamenata i mera intenzivira do stabilizacije stanja bolesnika.
Napori porodice i društva u celini, imajući u vidu potrebu za negom, nadzorom i lečenjem ovakvih pacijenata, koje s vremenom biva kontinuirano, takođe su od velikog značaja. Sa emocionalnog i ekonomskog aspekta ovo je svakako veliki i mučan izazov za bolesnika, njegove najbliže i društvenu zajednicu kojoj pripada.

Imajući sve ovo u vidu, shvatamo ogroman značaj:
– edukacije i prevencije nastanka bolesti
– pravovremene, rane dijagnostike
– efikasne terapije
– redovnog praćenja toka bolesti
– smanjenja broja i težine egzacerbacija HOBP-a
– mera za eventualnu rehabilitaciju pacijenata sa HOBP-om

Na kraju bih predložila ključne reči: pojedinačna i kolektivna odgovornost, edukacija, prevencija bolesti i posebno njenih krajnje ozbiljnih egzacerbacija.

Dr Lidija Šoć, spec. pneumoftiziolog, OB Čačak


Literatura:

1. Barnes P. Celli BR. Systemic manifastions and comorbidities of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. EUR Respyr J 2009; 33:1165-85
2. Celli BR, Mac Nee W. ATS/ERS task Force. Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J. 2004: 23:932-46
3. Milenković B. Hronična opstruktivna bolest pluća u Keser D., Ljuca F. et al Eds. Plućne bolesti. Univerzitet u Tuzli 2012, Tuzla 82–100