Novine u lečenju Astme

Astma je hronično zapaljenje u disajnim putevima, udruženo sa ograničenjem protoka vazduha kroz disajne puteve , koje se karakteriše pojavom respiratornih simptoma kao što su kašalj, otežano disanje, zviždanje i teskoba u grudima. Prirodni tok ove bolesti podrazumeva ponavljane epizode ovih simptoma, koje mogu značajno varirati kod jedne iste osobe u pogledu intenziteta i vremena, čak i u toku istog dana. Takođe se i kod lečenih pacijenata mogu pojaviti periodi izrazitijeg pogoršanja simptoma koje nazivamo pogoršanja (egzacerbacije). Dakle, glavne odlike prirodnog toka bolesti kod astme su karakteristični respiratorni simptomi i egzacerbacije. Savremenom terapijom astme moguće je značajno minimizirati simptome i prevenirati pojavu egzacerbacija.

Kamen temeljac u terapiji astme su kortikosteroidi , uz dodatak bronhodilatatora, koji se primenjuju u inhalacionom obliku , u vidu spreja ili suvog praha, odvojeno ili u jednom uređaju. Na ovaj način , inhalacionim kortikosteroidima, postiže se dobra kontrola astme znatno nižim dozama ovih lekova od onih sistemskih (oralnih ili intravenskih). Savremeni pristup u terapiji astme podrazumeva procenu i monitoring kontrole astme. Kontrola astme je stepen do koga su manifestacije astme minimizirane pod dejstvom terapije (u tu svrhu koristimo različite upitnike) , za razliku od stepena težine astme (intenzitet same bolesti) što je individualna karakteristika. Glavni cilj dugoročne terapije astme je postizanje dnevne kontrole astme (iz dana u dan) i time prevencija posledica nedovoljne kontrole astme kao što su ozbiljne zdravstvene krize, pogoršanja, nepovoljni ishodi bolesti i neželjena dejstva lekova. Za većinu pacijenata dobra ili čak potpuna kontrola simptoma je moguća, i predstavlja najbolji put da se smanji rizik od egzacerbacija i eventualno fatalnih posledica. Ukoliko pacijent ima učestale simptome (>2 puta mesečno), govorimo o nekontrolisanoj astmi. Ukoliko pacijent ima nekontrolisanu astmu, značajno se povećava rizik od egzacerbacija i fatalnog ishoda. Iz svega navedenog sledi da je veoma važna pravovremena i adekvatna terapija astme.

Već gotovo dve decenije, a na osnovu međunarodnih konsenzusa i vodiča, u praksi se primenjuje stepenast pristup u terapiji astme, što praktično znači , da se doze lekova mogu povećavati i smanjivati shodno proceni lekara na osnovu stepena kontrole astme. Međutim, poslednjih godina sve više je u primeni režim u kome je omogućeno samom pacijentu da prema potrebi , može brzo, u slučaju pojave ili pojačanja simptoma ili egzacerbacije, samomstalno da pojačava ili smanjuje terapiju prema realnim potrebama. Naime, dok su ranije, na svim stepenima terapije, inhalacioni kortikosteroidi (IKS) propisivani na regularnoj osnovi (svakodnevno), a kratkodelujući bronhodilatatori se dodavali „po potrebi“ i to u dva odvojena uređaja („pumpice“,inhalera), to je u praksi često značilo da su se pacijenti uglavnom oslanjali na kratkodelujuće bronhodilatatore (zbog njihovog brzog dejstva), a vremenom perstajali da koriste IKS, glavni antiinflamacijski lek , koji zapravo leči astmu, što je dovodilo do pogoršanja astme, sve češće potrebe za kratkodelujućim bronhodilatatorom, do nekontrolisane astme, čestih egzacerbacija , koje su zahtevale primenu znatno viših doza sistemskih kortikosteroida bilo oralnih ili intravenski , i koje su često završavale u bolnici. Nadalje, posle ponavljanih egzacerbacija i česte primene visokih doza sistemskih kortikosteroida (neinhalacionih), javljala se se veoma često i neželjena dejstva ovih lekova.

Savremeni vodiči poslednjih godina preporučuju terapiju kombinacijom koja sadrži IKS i formoterol u jednom uređaju (fiksna kombinacija), koji se može koristiti „po potrebi“ kod sasvim blage (ranije zvane „povremene astme“) ili na regularnoj osnovi (2 puta dnevno , ujutru i uveče, u različitim dozama, zavisno od stepena kontrole i stepena težine astme) uz dodavanje po potrebi i dodatnih udisaja istog leka , bilo danju bilo noću, kod pojave simptoma i pored redovne terapije, što se ponekad dešava u prirodnom toku bolesti i pored redovne primene lekova. Na taj način obezbeđuje se pravovremena, rana intervencija, na samom početku pogoršanja. Naime, kod pojave prvih simptoma, istovremena primena oba leka, od kojih brzodelujući IKS u dodatnoj dozi pojačava antiinflamacijski učinak, dok dugodleujući bronhodilatator, formoterol, takođe brzog dejstva,donosi brzo olakšanje disanja, što zajedničkim dejstvom ublažava stepen težine egzacerbacije ili je u potpunosti redukuje, i sprečava nastank težih egzacerbacija. U tu svrhu osmišljen je tzv. MART režim (Maintenance and reliever therapy), tj. terapija istovremenog i održavanja i brzog olakšanja , koja se nalazi u jednom jedinom uređaju. Upotreba kombinovanog inhalera, koji sadrži budesonid i formoterol u jednom inhaleru istovremeno ,na ovaj način (dva puta dnevno plus dodatni udisaji po potrebi),preporučena je kao unapređeni metod upotrebe ovih inhalacionih lekova koji su odavno u primeni i potvrdili svoju efikasnost I bezbednost u brojnim studijama. Takođe, ovakav režim primene kombinovanog inhalera smanjuje rizik od egzacerbacija u odnosu na tradicionalni fiksni režim doziranja, koji je podrazumevao dodatak posebnog inhalera za brzo olakšanje (bronhodilatatora brzog ali kratkog dejstva) u odvojenom inhaleru.Nadalje, istovremena primena dva različita inhalera (sa suvim prahom i sprejeva) koji zahtevaju različitu tehniku inhalacije, može uticati na različite greške pri korišćenju. Kombinacija u jednom uređaju smanjuje mogućnost greške jer pacijent u svakom trenutku zna koji inhaler treba da uzme (jedan jedini). MART strategija ,osim što je veoma pogodna za pacijenta da može sam da povećava i smnajuje dozu leka po potrebi, poboljšava adherencu , smanjuje i rizik od težih egzacerbacija i hospitalizacija.

GINA (Globalna inicijativa za astmu) preporučuje budesonid-formoterol kombinovanu terapiju kod pacijenata kod kojih astma ostaje nekontrolisana uprkos regularnoj terapiji IKS (korak 2 u terapiji astme).Već u ranijim studijama (INSPIRE) pokazano je da se velika većina pacijenata oseća sigurnim kada mogu sami da kontrolišu terapiju svoje astme.Takođe, velika većina pacijenata žele terapiju koja omogućava brzo olakšanje simptoma, ali su zabrinuti da uzimaju veće količine lekova kad se osećaju dobro. Ovi pacijenti su kandidati za MART režim. Svakom pacijentu poptrebno je dobro objasniti maksimalno dozvoljenu dnevnu dozu dodatnih udisaja za olakšanje.

Prema protokolu za MART dozvoljeno je ukupno 8 udisaja na dan radi olakšanja simptoma. Ukolikosu doze-po-potrebi perzistnetno potrebne iz dana u dan, terapija je nedovoljna, i treba da bude modifikovana i pacijent treba da se javi svom pulmologu .Takođe, treba prepoznati da MART režim nije za svakogpacijenta.Ukolikopacijent ima I dalje nekontrolisanu astmu ili egzacerbacije na 2-3 meseca,treba najpre proveriti i korigovati tehniku inhalacije kao i adherencu (pridržavanje preporučenoj terapiji), i razmotriti druge faktore koji su od uticaja na slabu kontrolu astme.

Budesonide/Formoterol u Spiromax inhaleru 160/4.5mcg je licenciran proizvod za primenu MART režima u terapiji astme kod odraslih (>18 godina starosti) jer sadrži formoterol, koji je potentni dugodelujući beta2-agonist pogodan za brzo olakšanje simmptoma, zahvaljujući brzom otpočinjanju dejstva (1-3 minuta od inhalacije), koje je neophodno za brzo oslobađanje od simptoma i omogućava ponavljanje doza. Maksimalna dnevna doza formoterola je 720mcg (u jednoj inhalaciji sadrži se svega 4.5mcg). Budesonide/Formoterol u Spiromax inhaleru 160/4.5mcg licenciran je za upotrebu 2-4 udisaja u dveodvojene doze (npr. ujutru I uveče) za održavanje, sa do ukupno 8 dodatnih udisaja dnevno, po potrebi za olakšanje simptoma.

Šta je MART režim?
MART režim podrazumeva sasvim određeni pristup u terapiji astme pomoću jednog jedinog inhalera koji sadrži kombinaciju 2 leka: jedan za terapiju održavanja (Preventer) koji sprečava pojavu simptoma I egzacerbacija , i drugi za brzo olakšanje simptoma (Reliever) i to: 2 puta po jedan udah plus po potrebi (maksimalno 8 udisaja na dan).

Kada treba da uzmete MART inhaler?
a)Svakodnevno, tačnije i kad nemate simptome, jer on dugoročno sprečava da zapaljenje u disajnim putevima odreaguje narazličite trigere opstrukcijom.
b)Uvek kada dođe do pojave ili pogoršanja simptoma astme.

Kako deluje MART inhaler?
On će pomoći za brzo olakšanje simptoma zahvaljujući formoterolu (bronhodilatatoru) čije dejstvo nastupa veoma brzo, unutar par minuta, dok istovremeno kortikostroidna komponenta brzo smiruje inflamaciju i posledični otok i kontrakciju zidova u disajnim putevima, smanjuje simptome, ublažava težinu egzacerbacije

Koja je razlika MART inhalera u donosu na drugeinhalere?
Glavnarazlika MART inhalera u odnosu na druge je ta što pored antiinflamacijskog dejstva oni rade takođe i kao inhaler za brzo olakšanje. To praktično znači da ne morate da imate odvojeni inhaler za brzo olakšanje, već sve imate u jednom jedinom uređaju i nikad anećete biti u dilemi koji inhaler da upotrebite. Druge kombinacije inhalera ne mogu da obezbede brzo olakšanje simptoma. MART inhaler se uglavnom propisuje odraslima.

Koje su prednosti MART inhalera?
Veća je verovatnoća da ćete se setiti da uzmete pravi inhaler kada treba da kotistite samo jedan inhaler umesto dva odvojena!Takođe, primena ovog terapijskog režima lečenja astme sa niskim dozama inhalacionih kortikosteroida, moguće je postići kontrolu astme i prevenirati pojavu teških egzacerbacija sa ukupno nižim dozama inhalacionih kortikosteroida.

Da li su potrebne kontrole kod pulmologa kada ste na MART režimu?
Propisivanje MART strategije ne umanjuje potrebu za praćenjem i podešavanjem terapije održavanja. Kod pacijenata čija je astma i dalje nekontrolisana i imaju egzacerbacije na 2-3 meseca, potrebno je najpre razmotriti sledeće: nepravilnatehnikainhalacije, nepridržavanje preporučenoj terpiji, neadekvatna terapija, perzistentno izlaganje alergenima i štetnim noksama, , kod nekih pacijenata primena beta-blokatora ili nesteroidnih antireumatika. Takođe komorbiditeti (pridružene bolesti) mogu doprinositi respiratornim simptomima i pogoršavati kvalitet života, te ih takođe treba adekvatno lečiti.

Potrebno je naznačiti,da kod pacijenata,kojima je i pored regularne primene inhalera ujutru i uveče potrebna jedna ili više inhalacija dodatno svakodnevno, treapiju astme treba revidirati i eskalirati, jer ovakva situacija sugeriša da kontrola njihove astme nije optimalna, a time se povećava rizik od egzacerbacija i značajn onarušava kvalitet života.

Da li je potrebna izrada akcionog plana kada ste na MART režimu?
Propisivanje MART strategije ne umanjuje potrebu za izradom akcionog plana koji omogućuje samolečenje pacijenta sistemskim kortikosteroidima (Pronizon) u slučaju egzacerbacije težeg stepena. Međutim ,primena MART režima , pravovremena, rana intervencija kod pojave prvih simptoma pogoršanja, upravo sprečava pojavu teških egzacerbacija, redukuje egzacerbacije i poboljšava ishode lečenja i kvalitet života kod pacijenata sa astmom.

Dr Smiljana Orlović, specijalista pneumoftiziologije

Literatura:
1. 2020 GINA MAIN REPORT
2. Maintenance and Reliever therapy (MART) Asthma UK /www.asthma.org.uk



Kontrola astme: realnost ili mit?

Trenutne preporuke Globalne inicijative za astmu (GINA) zasnivaju se na stepenu kontrole astme, a uloga kliničara je da uspostavi odgovarajući nivo lečenja za svakog pacijenta da bi se postigla kontrola i zatim prilagodio tretman kako bi se kontrola održala uz adekvatan nivo terapije i minimalne neželjene efekte.

Na šta se odnosi kontrola astme i da li je ona moguća u stvarnom životu? Da li je ona realnost ili mit? Ovo su pitanja koja često sebi postavlja svaki pacijent koji boluje od bronhijalne astme.

Kontrola astme odnosi se na to koliko su manifestacije same bolesti smanjene ili iskorenjene lečenjem. Ona obuhvata kako simptome i ograničenja pacijenta tako i budući rizik od nepovoljnih ishoda astme. Klinički tok astme može biti izuzetno promenljiv u smislu da se i težina astme i nivo kontrole mogu vremenom znatno promeniti.

Kontrola astme ima važan uticaj u svakodnevnom životu, ne samo zato što pacijenti mogu biti znatno opterećeni simptomima bolesti (kao što su dispneja, kašalj, sviranje u grudima) već i zato što dovode do ograničenja u fizičkim aktivnostima, poremećaja spavanja i negativnih efekata u njihovom radu i društvenom životu, što dovodi do anksioznosti i depresije, a isto tako i utiče na upotrebu zdravstvenih resursa i kvalitet života pacijenata.

Iako kliničke studije pokazuju da većina pacijenata sa astmom može postići kontrolu nad svojom bolešću, nekoliko istraživanja je pokazalo da u stvarnom životu većina astmatičnih pacijenata ima lošu kontrolu bolesti s akutnim pogoršanjima, primenom oralnih kortikosteroidima, pozivima hitnoj medicinskoj pomoći, kao i hospitalizaciji, pri čemu su pacijenti smatrali da je njihova astma kontrolisana i da nije ozbiljna, što može da ukaže na to da tolerišu svoje simptome i ograničenja životnog stila.

O ovom problemu je dosta posvećeno pažnje u GINA smernicama 2019. za blagu astmu, gde je zadovoljstvo pacijenata i oslanjanje na kratko delujuće beta-2 agoniste (SABA) pojačano brzim ublažavanjem simptoma i niskim troškovima. Pacijenti obično veruju da im njihov lek za brzo otklanjanje simptoma daje kontrolu nad astmom, tako da često ne vide potrebu za dodatnim lečenjem. Regularna ili česta primena SABA povezana je sa neželjenim efektima leka, ali i sa većim rizikom posetama hitnoj medicinskoj pomoći.

Uzroci slabe kontrole astme su multifaktorski i vezani su za samu bolest, za lekara ili za pacijenta: socioekonomski faktori, neadekvatno pridržavanje tretmana, pravilna upotreba inhalatora, očekivanja pacijenata za poboljšanje bolesti, kontinuirana izloženost okidačima, komorbiditeti…

Važne mere koje treba sprovesti za postizanje kontrole astme su obučeni zdravstveni radnici, primena validiranih alata za procenu kontrole astme (subjektivni – standardizovani upitnici, kao i objektivni – biomarkeri), dobar odnos pacijent–lekar, edukacija pacijenta, izbegavanje izlaganja okidačima, personalizovano upravljanje i pridržavanje tretmana.
Potraga za normalnim ili gotovo normalnim životom, sa minimalnim ili nikakvim simptomima, minimalnom potrebom za lekovima koji olakšavaju zdravlje i bez oštećenja dana i noći,je dostižan cilj.

Dr Đorđe Jovanović, spec. pneumoftiziologije
OB Valjevo

Literatura
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2019. Available from www.ginasthma.com
2. Pedersen S. From asthma severity to control: a shift in clinical practice. Prim Care Respir J 2010; 19: 3–9.
3. Cockcroft DW, Swystun VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1016–1018.
4. Chapman KR, Boulet LP, Rea RM, et al. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice. Eur Respir J 2008; 31: 320–325
5. Braido F. Failure in asthma control: reasons and consequences. Scientifica (Cairo) 2013; 2013: 549252
6. Boulay ME, Boulet LP. Discordance between asthma control clinical, physiological and inflammatory parameters in mild asthma. Respir Med 2013; 107: 511–518
7. Price D, Fletcher M, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med 2014;24: 14009
8. Yildiz F, ASIT Study Group. Factors influencing asthma control: results of a real-life prospective observational asthma inhaler treatment (ASIT) study. J Asthma Allergy 2013; 6: 93–101.



Astma – bolest sa više lica


Astma je hronična upala disajnih puteva praćena povećanom osetljivošću istih na mnogobrojne uticaje iz spoljašnje i unutrašnje sredine. Karakterisana je simptomima u vidu otežanog disanja, kašlja, zviždanja u grudima, koji su promenljivi tokom vremena, te pacijenti imaju kraće ili duže periode bez tegoba. Tegobe su najčešće izražene tokom noći ili ranih jutarnjih sati, ali se mogu javiti i danju. U slučajevima lošeg vođenja bolesti, neredovne upotrebe preporučene inhalatorne terapije, ali i kod posebnog tipa astme (teška astma) povremeni napadi otežanog disanja prelaze u stalno prisutno suženje disajnih puteva.

Astma je česta bolest koja pogađa osobe svih starosnih grupa, najčešće počinje u detinjstvu. Smatra se da od astme boluje 334 miliona ljudi, godišnja stopa smrtnosti iznosi 250.000. Veliki broj obolelih zahteva i velike troškove lečenja.

Izvesno je da astma nije jedinstvena bolest, već se razlikuje na osnovu vidljivih karakteristika bolesti (kliničke, fiziološke, morfološke, biohemijske i odgovor na terapiju) koje nisu povezane s mehanizmom nastanka. Rezultat su delovanja genetskih faktora i faktora okolne sredine, promenljivi tokom vremena, a da stvar bude komplikovanija, moguća su preklapanja vrsta – fenotipova, što otežava klasifikaciju pacijenata.

Astma se na osnovu kliničkih karakteristika deli na više podvrsta. Na osnovu početka astma se deli na rani i kasni početak bolesti. Na osnovu atopijskog statusa deli se na alergijsku i nealergijsku. Na osnovu težine bolesti deli se na laku, umerenu i tešku. Na osnovu udruženih karakteristika klasifikuje se na astmu kod pušača, astmu kod gojaznih osoba, astmu povezanu s menstrualnim ciklusom, preklapanje astme i hronične opstruktivne bolesti pluća. Astma ima i određene okidače bolesti, pa se tako bolest deli na noćnu astmu, astmu na napor, kašalj varijanta astmu, aspirinsku astmu i profesionalnu astmu. Bolest se takođe može klasifikovati i na osnovu određenih ćelija krvi na eozinofilnu, neutrofilnu i paucigranulocitnu astmu. Na kraju, astma se na osnovu odgovora na terapiju deli na steroidsenzitivnu, steroidrezistentnu i vrstu astme koja daje povoljan terapijski odgovor na specifičnu terapiju, u koju spadaju selektivni antagonisti leukotrijenskih receptora i biološka terapija.

Procenjuje se da od ukupnog broja obolelih dve trećine ima alergijsku astmu. I ova kategorija se deli na alergijsku astmu s ranim početkom i alergijsku astmu odrasle životne dobi.

Rani početak označava uzrast pre pre dvanaeste godine, a kod polovine slučaja ima naslednu osnovu. Česta je pridruženost drugih alergijskih bolesti: alergijska kijavica, kožne alergije, alergija na hranu. Simptomi su po intenzitetu blagi do teški. Glavni terapijski pristup je primena kortikosteroida.
Alergijska astma odrasle životne dobi je teška od samog početka bolesti, sa često lošijom plućnom funkcijom uprkos upotrebe inhalatornih kortikosteroida. Stoga se u indikovanim slučajevima primenjuje biološka terapija jer redukuju pogoršanja bolesti i dozu sistemskih i inhalatornih kortikosteroida. Ovoj podgrupi su često pridruženi upala sinusa i prisustvo polipa u nosu.

Aspirinska astma je stečena upalna bolest gornjih i donjih disajnih puteva, karakteriše se teškom hroničnom kijavicom i upalom sinusa, prisustvom polipa u nosu i astmom. Učestalost je 9% kod svih odraslih astmatičara. Počinje nakon dvadesete godine. Simptomima astme prethode hronični rinosinuzitis, gubitak čula mirisa i nosna polipoza. Nakon uzimanja aspirina nastaju sekrecija i zapušenost nosa, svrab očiju i gušenje. Leči se antagonistima leukotrijena, inhalatornim kortikosteroidima, a moguća je i desenzibilizacija na aspirin u specijalizovanim bolničkim ustanovama.
Astma izazvana naporom predstavlja akutno suženje disajnih puteva kao rezultat fizičkog naprezanja. Može da se razvije i kod osoba koje nemaju kliničku sliku astme: deca, sportisti, pacijenti sa alergijskim rinitisom i nakon virusne respiratorne infekcije. Simptomi se obično razvijaju 10–15 min. od početka naprezanja i smanjuju tokom 30–45 min. nakon prestanka fizičkog napora, češće pri niskim temperaturama i suvom vazduhu. Leči se primenom inhalatornih kratkodelujućih bronhodilatatora 15 minuta pred napor ili antagonistima leukotrijena sat ili dva pre napora kako bi se sprečila pojava simptoma na napor.

Astma povezana sa menstrualnim ciklusom predstavlja pogoršanje kontrole astme uslovljena promenom nivoa estrogena i progesterona tokom menstrualnog ciklusa, te njihovim uticajem na upalu u disajnim putevima, povećanu reaktibilnost bronha i plućnu funkciju.Ovu grupu odlikuje potreba za višim dozama inhalatornih kortikosteroida i kratkodelujućih bronhodilatatora da bi se održala kontrola astme.

Predstavnici nealergijske astme su astma u gojaznih, u pušača, u starijoj životnoj dobi, neutrofilna i paucigranulocitna astma.
Astma udružena sa gojaznošću predominantna je u žena u kasnijoj dobi. Gojaznost ima značajnu ulogu u razvoju, kontroli i težini astme. Uloga gojaznosti u astmi je kontroverzna: simptomi gojaznosti mogu biti pogrešno dijagnostikovani kao astma. Bolest je često udružena sa gastroezofagealnim refluksom, opstruktivnom slip apnejom – prekidima disanja pri spavanju, depresijom. Karakteriše je slab odgovor na kortikosteroide, a gubitak težine i barijatrijski hirurški zahvati imaju pozitivan učinak na ovu vrstu astme.
Poseban tip astme se sreće kod pušača. Pušenje dovodi do pogoršanja plućne funkcije i simptoma astme, kao i do lošijeg opšteg zdravstvenog stanja. Stoga astmatičari koji prestanu s pušenjem imaju bolji kvalitet života, bolju kontrolu astme, poboljšavaju plućnu funkciju, manje koriste lekove. Astmatičare pušače je teško lečiti jer pokazuju smanjeni odgovor na kortikosteroidnu terapiju .

Iako inhalatorni kortikosteroidi imaju glavnu ulogu u terapiji astme, kod znatnog broja astmatičara izostaje povoljan odgovor. Prisustvo eozinofila u ispljuvku i visoke vrednosti izdahnutog azot-monoksida mogu da predvide povoljan terapijski odgovor na primenu inhalatornih kortikosteroida. Faktori koji mogu biti udruženi sa slabim odgovorom na kortikosteroide su: pušenje, bakterijske infekcije, gojaznost, deficijencija vitamina D.

Stoga astma kao termin nije više aktuelan, radi se o bolesti sa brojnim podtipovima. U početku su podele bile fokusirane na kliničke karakteristike bolesti, a danas su usmerene na molekularni i genetski nivo, što omogućava efikasnu, modernu i personalizovanu terapiju, skrojenu pojedinačno prema svakom pacijentu.


Prim. mr dr sc. med. Lidija Vrtunski More




Kontrola astme u periodu povećane koncentracije alergena 

 

U periodu smene godišnjih doba, kada dolazi do promene vremena, najčešće u periodu do stabilizacije klimatskih uslova svake godine, a to je najčešće period proleća i jeseni, kada se u vazduhu pojačava vlaga, imamo prisutvo velikog broja inhalatornih alergena koji direktno inhalirani utiču na stanje inflamacije i bronhokonstrikcije inhalatornog puta kakvi su sluzokoža nosa i krupni i srednji disajni putevi praćeni kliničkom slikom alergijskog rinitisa, tj. astme.

ASTMA je heterogena bolest, obično karakterisana hroničnom inflamacijom disajnih puteva.
Definiše se istorijom respiratornih simptoma kao što su zviždanje, nedostatak daha, stezanje u grudima i kašalj koji variraju tokom vremena i u intenzitetu zajedno sa varijabilnim ograničenjem ekspirijumskog protoka vazduha.

Smatra se da od ukupnog broja obolelih dve trećine imaju alergijsku astmu. Alergeni koji mogu da je izazovu mogu biti unutrašnji (kućna prašina, grinje, buđ, životinjska dlaka) ili spoljašnji (polen drveća, trave i korova). Najčešće pojavi astme prethode simptomi u gornjim disajnim putevima u vidu kijavice, sekrecije i osećaja zapušenosti nosa, koji mogu trajati godinama.

Šta je to dobra kontrola astme?

 U proceni kontrole astme uzimaju se poslednja tri meseca. Kako se simptomi astme razlikuju u pojedinim periodima, predlaže se da se postave određena pitanja. Uz svako pitanje postoji i kratko objašnjenje koje treba dati pacijentu.

1. Koliko često vas je astma u protekla tri meseca sprečavala u obavljanju svakodnevnih aktivnosti?

Objašnjenje:

Slabo kontrolisana astma, izražene tegobe, kao  gušenje koje ne dozvoljava da odnesete stvari na sprat ili kašalj zbog koga ne možete raditi sa strankama, često vas zaustavljaju u planiranim aktivnostima. Cilj stabilizacije bolesti i kontrole astme jeste da možete ostvariti uobičajene dnevne aktivnosti, uključujući redovan posao, rekreaciju ili sport.

2. Koliko ste puta u protekla tri meseca osetili nedostatak vazduha?

Objašnjenje:

Nedostatak vazduha jedna je od najvažnijih i najčešćih tegoba i znakova astme. Češći nedostatak vazduha ukazuje na to da je astma aktivnija i lošije kontrolisana, što smanjuje kvalitetu života te povećava brigu. Prvi i cilj lečenja astme je da nemate nedostatak vazduha.


3. Koliko ste se puta u protekla tri meseca probudili noću, najčešće ujutru između tri i pet sati ili ustali ranije nego obično zbog simptoma astme?

Objašnjenje:

Buđenje zbog kašlja ili nedostatka vazduha iz sna tokom noći jedan je od prvih znakova pogoršanja astme (egzacerbacije). Što je noćno buđenje češće prisutno, umorniji ste tokom dana. Imate pad koncentracije i izvršenje svakodnevnih radnih obaveza ili učenja je otežano.  Neispavan čovek može imati simptome slične akutnoj psihozi. Spavanje tokom noći je neophodno za normalno funkcionisanje i porast imuniteta svakog čoveka.

4. Koliko ste često u protekla tri meseca upotrebili brzodelujuću pumpicu kako biste ublažili simptome astme?

Objašnjenje:

Upotreba brzih pumpica koje olakšavaju tegobe dobar je indikator kontrole astme. Kada je bolest dobro kontrolisana i astma u stabilnoj fazi, inhalator ili inhaler za ublažavanje simptoma nije potreban. Kada se pojačavaju simptomi astme, poput nadražajnog kašlja, zviždanja ili nedostatka vazduha, treba upotrebiti brzodelujući inhaler da bi se tegobe smanjile ili nestale. Međutim, nije dobro koristiti brzodelujuću pumpicu svaki dan. Neophodno je da se potreba (dakle i tegobe astme) javlja manje od jednom do dva puta dnevno, ili ređe, dakle, da i korišćenje brzodelujućeg bronhodilatora u inhalatoru (na našem tržištu najčešće brze pumpice) bude manje od jednom do dva puta nedeljno.

5. Jeste li u proteklom periodu unazad tri meseca imali egzacerbaciju astme (naglo pogoršanje) ili situaciju u kojoj zbog astme niste  mogli da raditi duže od dva do tri dana, pa ste imali dodatne lekove/terapiju/?

Objašnjenje:

Egzacerbacija ili pogoršanje astme smatra se periodom u kojem su simptomi drugačiji u odnosu na ranije postojanje dnevnih varijacija istih simptoma. Egzacerbacije mogu biti blage ili umerene, ali i teške.

Za lečenje bronhijalne astme koriste se dve grupe lekova. To su oni za brzo otklanjanje simptoma i oni za prevenciju simptoma. Izbor lečenja određuje se prema stepenu kontrole astme, terapiji koju bolesnik već dobija, farmakološkim svojstvima i dostupnosti različitih vrsta lekova.

Prednost se daje inhalatornom načinu primene lekova (putem udisanja) jer se tako postiže neposredan kontakt leka s velikom površinom traheobronhijalnog stabla, početak delovanja je brz, primenjuju se male doze lekova, a mogući neželjeni efekti su mali. Treba imati na umu neophodnost pravilne tehnike inhalacije. Dakle, najbolji izbor u periodu pojačanog prisustva alergena u vazduhu koji pogoršavaju stabilnost kontrole astme jeste fiksna kombinacija  dugodelujućeg beta 2 agonista i kortikosteroida sa brzim dejstvom hidrofilnog tipa.

Ima mesta i u terapiji održavanja, brzog olakšanja tegoba teške astme, koja je ujedno teška i za samo lečenje. Upotrebom niskih doza inhalatornih kortikosteroida redukuje se pojava čestih egzacerbacije, čime se smanjuju i olakšavaju simptomi bolesti u periodu izloženosti većoj  količini prisutnih alergena u vazduhu, čime se uspostavlja kontrola astme u tom periodu.

Dr med. spec. Dragan Ž. Jovanović, OB Leskovac

 

Reference:

  1. O’Byrne P. M., FitzGerald J. M., Bateman E. D., England Journal of 2018 Mass Medical Soc
  2. Shahidi N. and FitzGerald J. M. J Asthma Allergy 2010, 3:169–176

 



MART i posle MART-a

 

Opstruktivne bolesti pluća postepeno postaju sve veći socio-medicinski problem u godinama koje dolaze. Astma i HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća) dve su odvojene bolesti koje se umnogome preklapaju, pre svega u delu simptomatologije, delom u delu terapije, ali i u shvatanju i odnosu pacijenata prema njima. Dok se, nažalost, HOBP sporo, ali sigurno penje na lestvici smrtnosti i očekuje se da će za nekoliko godina biti treći uzrok smrtnosti, astma i njene posledice idu u drugom pravcu. Ona menja svoj izgled, klinički tok, vreme nastajanja (i u poznim godinama ), postaje delom otporna na terapiju (teška, refraktarna astma).

         Astma je hronična, opstruktivna bolest pluća koja zahvata male disajne puteve, dovodeći do REVERZIBILNE (prolazne) opstrukcije disajnih puteva. Na taj način ona prouzrokuje otežano disanje, gušenje, sviranje u grudima, kašalj bez iskašljavanja, slabu toleranciju napora. Na sreću, (uz adekvatno lečenje) ovi simptomi su, naspram HOBP-a prolazni, mogu da nestanu i da se, ono što je napor lekara, KONTROLIŠU. Najčešće se astma javlja u dečjem uzrastu, vezana za alergijske manifestacije, atopiju, ekceme. Njen tok ukazuje na smanjenje simptoma u pubertetu i nakon nekoliko godina bez tegoba može se pojaviti u ranim dvadesetim, ali i kasnije, a često i nikad više. Brojne studije su pokazale da su senzibilizacija na inhalatorne i nutritivne alergene u ranom detinjstvu prediktivni faktor za nastanak alergijskih bolesti u kasnijem detinjstvu. Senzibilizacija na jedan alergen ubrzava senzibilizaciju na druge. Najčešće se susrećemo sa alergenima otvorenog prostora: poleni trava, drveća i korova (otud sezonski karakter javljanja) i ista se povećava sa povećanjem vlažnosti vazduha, a doprinoseći faktori su: respiratorne infekcije, mala telesna masa na rođenju, faktori ishrane, nasleđe...

        U osnovi opstrukcije su promene u malim disajnim putevima: inflamacija (zapaljenje) koje dovodi do otoka sluznice i smanjenja promera disajnog puta (radi se o najmanjim disajnim putevima) i spazam (grč) mišićnih vlakana koji, s druge strane, dovodi takođe do suženja promera istih puteva. U osnovi inflamacije nalazi se proces koji zahvata sluznicu i dovodi do promene njenog karaktera čineći proces remodelovanja i često zaživotne promene građe iste, a stalna prekomerna funkcija malih respiratornih mišića do njihovog uvećanja i posledične dodatne opstrukcije. Kada ionako mali disajni put bude sužen, povećava se otpor prolasku vazduha, a to dovodi do svih simptoma koji astmu karakterišu. Interleukini Il-4, Il-5 i Il-13 medijatori su inflamacije i deo terapije je usmeren na njih i sprečavanje njihovog dejstva, a B receptori na muskulaturi su polje dejstva druge grupe lekova, čiji je zadatak miorelaksacija. To su ciljna mesta na koje je usmerena terapija astme.

           Simptomatologija je šarolika, ali uglavom identična: osećaj zamaranja, gušenja, koji varira od diskretnih tegoba do teških napada praćenih zauzimanjem prinudnog položaja, čujnim disanjem pred ustima (wising), padom saturacije kiseonika u krvi, nemogućnost tolerancije minimalnog napora (status asmatikus kao najteži oblik). Napadi su češći u periodima polenskih dispozicija, a u toku dana češći noću i pred zoru, kada je nivo organskog kortikosterioda najmanji (oko četiri sata ujutru). Klinički se na pregledu vrlo često čuju polifoni zvižduci, produžen izdah, otežan udah. Ako nema pridružene infekcije, na RTG pregledu nema karakterističnih promena vezanih za astmu. Doskoro je spirometrija bila vodeći način procene težine i stepena astme, te se na osnovu nje i procenjivala potreba za terapijom, ali se, izmenama uvedenim na osnovu brojnih studija, sve veći značaj daje subjektivnim procenama na osnovu upitnika i biomarkerima iz krvi. Eozinofili i njihov broj su postali odrednica za praćenje efekta terapije i potrebe za korekcijom iste. Redovno uzimanje terapije je osnov lečenja astme i držanja bolesti pod kontrolom, ali je jedan od osnovnih problema u lečenju percepcija bolesnika vezana za simptome, težinu bolesti i sl. Više od 60% pacijenata smatra da su kašljucanje, lako zamaranje, osećaj težine u grudima normalne karakteristike njihove bolesti i da nisu razlog za lečenje. To je i razlog da se bolest ne prepozna na vreme ili  joj se ne pridaje značaj, te raste broj smrti u teškim oblicima astme.

           Poslednjih 50 godina svedoci smo stalnih napora u lečenju, inovacijama i strategijama lečenja astme. Sedamdesetih godina uvodi se u terapiju termin inhalaciona terapija (lek distribuiran u obliku neke vrste spreja), koja, sasvim logično, deluje u samim plućima, ciljano, na receptore za koje su napravljeni. Godine 1968. vezana je za salbutamol, brzodelujući B adrenergički lek koji dovodi do opuštanja mišića (SABA – skraćenica za takvu grupu lekova ). Ova grupa lekova dovodi do brzog efekta, nakon tri–četiri minuta, efekat traje oko 60–120 min. i prestaje, ali ima i nuspojave vezane za tahikardije i glavobolje. Brzina dejstva i efekat „da pacijent prodiše“ svrstala je ovu grupu lekova u omiljene i često preterano upotrebljavane, bez farmakološkog osnova. Godine 1972. se pojavljuje beklometazon dipropionat, inhalacioni kortikosteroid usmeren na usporavanje i smanjivanje inflamacije. Devedesetih se pojavljuje LABA, dugodelujući bronhodilatatori koji imaju efekat da šire disajne puteve i do 12 sati i doziranjem 2x1 omogućavaju pokrivenost lekom 24 sata. Kad je uočeno da kombinacija inhalacionih kortikosteroida IKS i LABA pojačava efekat onog drugog, stovorena je kombinacija oba leka u istom uređaju i počela era kombinacija. U lečenju se koriste i inhibitori leukotrijena, a odskoro i biološka terapija.

U lečenju astme brojne su teškoće: proceniti stepen težine, odabrati lek, ali postići i to da pacijent shvati suštinu bolesti i redovno koristi na pravilan način svoj lek, bez obzira na dobro stanje organizma (popularno nazvano adherenca). „Zašto da koristim lek ako mi je dobro?“ „Nije mi prijatno da okolina vidi da se lečim.“ „Imam mnogo pumpica oko sebe!“ Nakon početka lečenja i pozitivnih efekata brojni pacijent smatraju da je dalje lečenje nepotrebno, ignorišući hroničan tok bolesti. Brzodelujući bronhodilatatori (SABA) bili su dosta godina temelj rešavanja oskudnih tegoba, noćnih simptoma, ali prema preporukama, ne više od dva udaha u sedam dana (to je bila i procena dobre kontrole bolesti). Godine 2016. Uočeno je da je ova grupa lekova bila uzrok iznenadnih smrti od astme samo zato što su pacijenti rešavali svoje gušenje velikim brojem udaha, dozvolivši bolesti da se pogorša do teškog oblika. Papi i saradnici 2007 g. pokazuju superiornost kombinacije IKS/LABA u lečenju, kontroli simptoma i sprečavanju pogoršanja (egzarcebacija). Cilj lečenja je da postignemo trenutnu kontrolu i redukujemo buduće rizike.

        Formoterol je dugodelujući bronhodilatator koji po brzini dejstva ne zaostaje za salbutamolom (skoro trenutno), a dejstvo je dugotrajno, skoro 12 sati. Budesonid je inhalacioni kortikosteroid koji u datim dozama ima jako antiinflamaciono dejstvo i smanjuje eozinofilnu inflamaciju za oko 33%. Ovakva terapija se daje na 12 sati po udah, ređe po dva udaha, i drži bolest pod kontrolom za stepen bolesti za koju je predviđena (nije svemoguća). Pošto se pokazalo da brzo deluje na spazam i olakšava disanje, postavilo se pitanje da li ovaj lek jedini možemo koristiti kao redovan (kontroler) i po potrebi, u toku 24 sata, kad ima gušenja, kao riliver (onaj koji opušta). Može, te je tako stvoren koncept terapije MART (Maintenance and Reliever Therapy – terapija održavanja i opuštanja). Jednim lekom lečimo bolest, a istim sprečavamo pogoršanja. Na ovaj način jednim lekom pokrivamo koncept lečenja u celini. Tako prevazilazimo otpore pacijenata u korišćenju više pumpica, omogućavamo redovno korišćenje IKS u terapiji održavanja, a smanjujemo potrebu za SABA ili ga potpuno ukidamo, sprečavamo pogoršanja i eventualne hospitalizacije. Fiksna kombinacija budesonida i formoterola je lek čiji je sastav upravo ono o čemu smo pisali i koji ispunjava uslove za MART terapiju. Različite doze omogućavaju lakši izbor i primenu za različite tipove bolesnika. Štetni efekti skoro da ne postoje. Uspeh u terapiji omogućava smanjenje doze, bezbednost leka je jasno potencirana. Iskustva pokazuju da je ovaj tip terapije idealan za novodijagnostikovane bolesnike koji u lečenju nisu osetili „čari“ SABA i koji na osnovu toga izvode zaključak o kvalitetu lečenja. Zato su upornost lekara, dobro objašnjenje koncepta lečenja i podrška pacijentu u toku lečenja bitna stvar koja će učiniti obostranu korist.

Autor: Dr Dragan Jovančević

OB Studenica, Kraljevo

 

 

  1. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report 3; Guidelines for the diagnosis and managment of asthma. Summary report 2007, Allergy Vlin Immunology2007; 120; S94–138
  2. Djukanovic R., Airway inflammation in asthma and its consequences: Implications for treatament in children et adults J Allergy Clin Immunol 2002; 109(suppl 6) S539–48

Korist i rizici dugotrajne primene salbutamola

Salbutamol je lek koji pripada grupi kratkodelujućih beta-2 agonistia (SABA) čiji je osnovni efekat bronhodilatacija. Ova grupa lekova primenjuje se u cilju brzog otklanjanja bronhospazma kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću. Pored toga, lekovi iz ove grupe ubrzavaju mukocilijarni klirens i smanjuju propustljivost krvnih sudova.

Mogu se primeniti inhalacionim ili oralnim putem. Inhalacioni put ima prednost, jer je ukupna doza leka višestruko manja, brzina delovanja znatno veća, a efekat bolji. Inhalatorno dat salbutamol (2 doze spreja, tj. 200 mcg) ima tri puta jače dejstvo od 2 mg oralnog leka, a efekat nastupa već posle pet minuta (oralno datog tek posle 40 minuta).

S obzirom na manju dozu leka, inhalacioni način primene je povezan sa manje neželjenih efekata, koji su prolazni. Javlja se fini tremor prstiju, glavobolja, osećaj lupanja srca, mišićni grčevi, periferna vazodilatacija. Kod primene velikih doza može se razviti i blaga tahikardija. U toku terapije može doći do blagog povećanja nivoa insulina i glukoze u krvi.

Salbutamol spada u grupu simpatomimetika sa kratkim delovanjem - počinje delovati najbrže za oko 5 minuta, maksimum delovanja postiže za sat vremena, a sveukupni efekat traje 4-6 sati. Koristi se u lečenju astme u fazama pogoršanja kao tretman za brzo uklanjanje simptoma. Uređaji koji omogućavaju primenu lekova u inhalacionom obliku su merno-dozni raspršivači ("brze pumpice") ili aparati za stvaranje aerosola - nebulizatori ili inhalatori.

Studije koje su ispitivale dugoročnu efikasnost i sigurnost tretmana salbutamolom kod pacijenata sa blagom do umerenom bronhijalnom astmom pokazale su da je salbutamol bio povezan sa poboljšaniem dnevnih simptoma, ali se tokom vremena desilo suptilno pogoršanje kontrole bolesti. Salbutamol stoga treba koristiti samo kao lek po potrebi.

Dugotrajna i ponavljana upotreba SABA bez konsultacije sa lekarom može povećati rizik od pogoršanja astme kao i komplikacija povezanih sa napadom astme (srčane aritmije, hipertenzija). Učestalim korišćenjem salbutamola tokom dužeg perioda, on postaje neefikasan i može dovesti do hiperinflacije pluća.

Doziranje >3 kanistera godišnje (1,7 udaha/dan) povezano je sa većim rizikom od prisutnosti u službama hitne pomoći, a doziranje > od 12 kanistera godišnje sa većim rizikom od smrtnog ishoda.
Oslanjanje pacijenata na SABA podstaknuto je brzim ublažavanjem simptoma, ali i niskom cenom leka. Pacijenti koji veruju da im SABA daje kontrolu nad simptomima i astmom često ne koriste lekove za kontrolu bolesti. Važno je naglasiti da izbegavanje inhalacionih kortikosteroida (IKS), lekova za kontrolu bolesti, zbog straha od nuspojava može dovesti do pogoršanja simptoma astme i rizika od napada astme. Teški napadi astme obično se leče sistemskim kortikosteroidima, za koje se svi slažu da imaju najviše neželjenih efekata..

Globalna inicijativa za astmu (GINA) od 2007.god aktivno traži intervencije i rešenje za blagu astmu. Cilj promene u tretmanu blage astme je da se redukuje rizik od pogoršanja i smrti uzrokovanih astmom, da se izbegne oslanjanje pacijenata na SABA u ranom toku bolesti i da se preveniraju egzacerbacije astme, kroz sve stepene težine astme.

Od 2019. nastupile su značajne promene u načinu lečenja astme. Na Koraku 1, zbog bezbednosti, GINA više ne preporučuje tretman samo SABA-om.
Ova odluka je zasnovana na dokazima da lečenje samo salbutamolom ili Berodualom povećava rizik od teških egzacerbacija, a da dodavanje IKS značajno redukuje rizik. Za pacijente koji imaju simptome redje od 2x mesečno – Korak 1, preporuka GINA je: niska doza IKS-formoterol po potrebi (off label).

Druga opcija lekova za kontrolu astme za Korak1 je niska doza IKS uzeta kad god postoji potreba za inhalacijom SABA.
Preporuka GINA je da se SABA koriste kroz sve stepene težine astme,samo popotrebi. Ove lekove treba uzimati u što nižim dozama i što ređe. Povećana upotreba relivera je upozorenje da je astma možda bez kontrole i da je neophodno preispitati terapiju održavanja.


Prim. Dr Vesna Đurić
Specijalista interne medicine – pulmolog
Klinika za internu medicine
KBC Dr Dragiša Mišović-Dedinje

1. GINA smernice 2019.
2. Smpc Ventolin 100mcg/dozi