Pneumonije su česta oboljenja u svim uzrastima, najčešće kod dece i starih osoba. Oko 1% ukupnog stanovništva, odnosno 0,1–1,5% osoba srednje životne dobi oboli godišnje od pneumonije. I pored primene brojnih i efikasnih antimikrobnih lekova, letalni ishod kod pneumonija je 1–1,5%. Kod pacijenata koji zahtevaju hospitalizaciju smrtnost je 5–13%, a u slučaju razvoja komplikacija smrtnost od pneumonija je i do 50% (1, 2, 3).

Po svom kliničkom toku mogu biti tipične (akutni početak, visoka febrilnost, produktivni kašalj, bol u grudnom košu) i atipične (postepeni početak, najčešće subfebrilnost, glavobolja, mijalgija, suvi, nadražajni kašalj, opšta slabost i malaksalost). (4)

Najčešći izazivači tipičnih pneumonija su ekstracelularne bakterije kao što su Streptococcus pneumoniae, Streptocossus pyogenes i Haemopylus influenzae. Najčešći izazivači atipičnih pneumonija su intracelularne bakterije (Mycoplasma pneumoniae, rikecije, Coxiella burneti, Chlamydia psittaci) i virusi (virus parainfluence, adenovirusi, respiratorni sincicijalni virusi i drugi). (1, 5)

Zbog svoje učestalosti, raznovrsne etiologije, težine kliničke slike, a ponekad zbog lošeg toka i ishoda, pneumonije i danas predstavljaju značajan dijagnostički, terapijski i prognostički problem u pulmologiji.

S obzirom na to da se etiološki uzročnik pneumonija dokazuje u samo 40–50% obolelih, inicijalni antibiotski (AB) pristup je najčešće empirijski. (5, 6)

Zavisno od stepena težine pneumonije (kliničkog stanja), laboratorijskih analiza krvi i radiograma grudnog koša (stepen radiološke proširenosti pneumoničnih konsolidacija) donosi se odluka o ambulantnom ili hospitalnom lečenju.

Preporuka je da se kod prethodno zdravih i osoba koje nisu koristile AB terapiju prethodna tri meseca lečenje započne primenom makrolida ili doksiciklina. Kod osoba sa pridruženim bolestima ili kod onih koji su prethodna tri meseca koristili AB terapiju empirijski tretman treba započeti upotrebom respiratornih hinolona. Ukoliko se ne postigne klinički oporavak, savetuje se nastavak lečenja hospitalno.

Prema smernicama Američnog udruženja za infektivne bolesti (IDSA) i Američkog torakalnog udruženja (ATS), kod hospitalizovanih pacijenata respiratorni hinoloni su prva linija empirijskog terapijskog prisupa u slučaju umerenih kliničkih oblika bolesti. Kod pacijenata sa teškom kliničkom slikom bolesti (lečenje na odeljenju intenzivne nege i terapije) oni predstavljaju sekundarnu liniju empirijskog terapijskog izbora. Njihova primena indikovana je i kod sumnje na Pseudomonas aeruginozu kao uzročnika, često, teških oblika pneumonije. (6)

Raspiratorni hinoloni pokazuju značajnu efikasnost protiv najčešćeg uzročnika pneumonija – Streptococcusa pneumoniae. Oni se preporučuju i u slučajevima potvrđene alergije na beta laktamske antibiotike, kao i u slučajevima gde inicijalni antibiotski tretman nije doveo do kliničkog oporavka. Takođe, respiratorni hinoloni predstavljaju prvu liniju terapijskog izbora kod pacijenata sa pneumonijom koji su štićenici doma za stare i kod kojih stepen težine pneumonije ne zahteva hospitalno lečenje. (7)

Respiratorni hinoloni su antibiotici širokog spektra delovanja (deluju na gram pozitivne i gram negativne mikroorganizme). U kliničkoj praksi najviše se koriste ciprofloksacin (II generacija), levofloksacin (III generacija) i moksifloksacin (IV generacija). (7, 8, 9)

Levofloksacin, kao i moksifloksacin pokazuju pojačano dejstvo na gram pozitivne i atipične uzročnike (u odnosu na fluorohinolone II generacije – ciprofloksacin). Posebno su značajni u lečenju pneumonija izazvanih penicilin rezistetnim Streptococcusom pneumoniae ili gram negativnim bakterijama, kao i kod obolelih starije životne dobi, alkoholičara, osoba sa pridruženim bolestima (HOBP, imunosupresivene bolesti) i kod osoba na dugotrajnoj kortikosteridnoj terapiji.

Kod oralne primene respiratornih hinolona postiže se brza i skoro potpuna resorpcija. Nezavisno od toga da li je lek uzet oralno ili intravenski, nema velike razlike u farmakokinetici (održava se visoka bioraspoloživost leka u krvi). Baktericidno dejstvo leka se nastavlja dav do tri sata posle pada koncentracije leka u krvi.

Doziranje zavisi od vrste i težine infekcije, kao i osetljivosti patogena. Dužina lečenja zavisi od toka bolesti, a lek treba primenjivati 48–72 sata od postignutog kliničkog oporavka i dokaza o eradikaciji uzročnika. Levofloksacin se primenjuje u dozi od 500 mg 1–2x dnevno, a moksifloksacin u dozi od 400 mg na dan i lečenje traje od sedam do 14 dana. Kod pacijenata sa poremećajem funkcije jetre prilagođavanje doze nije potrebno jer se lek ne metaboliše u jetri i uglavnom izlučuje putem bubrega. Kod obolelih starije životne dobi takođe nije potrebno prilagođavanje doze jer se ona usklađuje sa preporukama za doziranje kod poremećaja bubrežne funkcije (klirens kreatinina ≤ 50 ml/min). Neželjena dejstva usled primene ovih AB su retka i blagog intenziteta (najšće gastrointestinalne smetnje, produženje QTc intervala). (9, 10)

Zbog svojih farmakokintetskih i farmakodinamskih karakteristika respiratorni hinoloni predstavljaju potentne lekove protiv najčešćeg izazivača pneumonije (Streptococcus pneumonae) te njihova primena  doprinosi značajnoj redukciji razvoja antibiotske rezistencije. Kao inicijalni, empirijski terapijski izbor kod obolelih sa pneumonijom treba da budu korišćeni kod ambulantnih pacijenata  sa komorbiditetima ili kod onih koji su prethodna tri meseca upotrebljavali AB terapiju. (10)  Veliku efikasnost pokazuju kod pacijenata koji zahtevaju intravensku primenu antibiotika i hospitalno lečenje.

 

LITERATURA

  1.  Jan C Holter. Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway.BMC Infectious Diseases (2015) 15:64.
  2. Ellison RT. 2003 Update: Community acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33.
  3. Örtqvist A. Treatment of community acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20: 40s-53s.
  4. Braunwold E. Fauci A, Kasper J, hauser S, Longo D, Lameson J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, XV ed, Medical Publishing Division, New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid. Mc Hill, 2003.
  5. Wispelwey B1, Schafer KR. Fluoroquinolones in the management of community-acquired pneumonia in primary care. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 Nov;8(11):1259-71. doi: 10.1586/eri.10.110.
  6. IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adults. Clin Infect Dis. 2007:44 (Suppl 2).
  7. Sitong Liu at all. Respiratory Fluoroquinolones Monotherapy vs. β-Lactams With or Without Macrolides for Hospitalized Community-Acquired Pneumonia Patients: A Meta-Analysis.Front. Pharmacol., 08 May 2019 | https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00489.
  8. E. Albertson at all. Fluoroquinolones in the management of community-acquired pneumonia. Int J Clin Pract. 2010 Feb; 64(3):378-88.
  9. Tara Cowling, Kelly Farrah. Fluoroquinolonesfor the treatment of respiratory tract infections. Ottawa: CADTH; 2019 May. (CADTH rapid response report: summary with criticalappraisal).ISSN: 1922-8147(online).
  10. George Drusano at all. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fluoroquinolones. Clinical Microbiology and Infection 2008, Volume 4, Supplement 2.