Dispneja


Dispneja (lat. dyspnoe), glad za vazduhom, teškoća u disanju, predstavlja nedostatak vazduha praćen subjektivnim osećajem otežanog disanja, kao posledica nesklada između ventilacije i potreba za vazduhom. Bolesnici je osećaju i opisuju na različite načine: „Imam nedostatak vazduha“, „Imam osećaj da ne mogu da dišem“, „Doživljavam osećaj gušenja“, „Javlja mi se kratki udah“…

Veliki broj ljudi tokom života često nije svestan da pati od dispneje. Osobe koja reaguju izraženim strahom, „neurozom srca“ i sl. u određenim situacijama mogu da reaguju tzv. emocionalnom dispnejom, koja može biti toliko izražena da imaju hiperventilaciju praćenu tetaničnim grčevima zbog alkaloze. Kod neadekvatno fizički pripremljenog organizma dispneja može da bude i fiziološka pojava koja se javlja za vreme ili posle napora.
Dispneja nije ograničena samo na one koji imaju rak, srčane ili respiratorne bolesti. Veliki broj bolesnika sa neuromišićnim bolestima ima sniženu ventilaciju zbog poremećaja u funkciji mišića ili neuromišićnom prenosu. Uznemirenost, anksioznost i nesanica dodatno mogu da proizvedu začarani krug poremećaja ponašanja i stres kako za bolesnika tako i za njihovu porodicu.

Ritam disanja je kod ljudi od 12 do 16 udisaja u minutu. Inspiracija (udisaj) obično traje oko dve sekunde, a ekspiracija (izdisaj) oko tri. U tome učestvuje centralna regulacija, koja dobija podatke od hemoreceptora, koji reaguju na promenu acido-bazne ravnoteže zbog promene koncentracije ugljen-dioksida ili jona vodonika i nadražaja mehanoreceptora koji reaguju na razne mehaničke nadražaje. Centralna obrada podataka u mozgu upoređuje aferentne (prijemne) i eferentne (poslate) signale, konstatuje njihovo neslaganje koje potom rezultira osećajem dispneje.

Pogađa bebe i decu od najranijeg uzrasta do kasnog životnog doba zavisno od etiologije. Može se stepenovati po količini fizičkog napora potrebnog za izazivanje osećaja dispneje. Razlikujemo dispneju u naporu i dispneju u mirovanju.

Dispneja može biti posledica mnogih plućnih, srčanih i drugih uzroka koji se razlikuju po brzini nastanka. Kod takvih bolesnika se naglo može razviti neka druga bolest (npr. bolesnik s dugogodišnjom astmom može imati slabost srca, a bolesnik sa slabošću srca može dobiti pneumoniju). Dispneju mogu izazvati okolna zagađenja, poput hemikalija, pare i duvanskog dima. Kod ljudi koji boluju od astme dispneja je izazvana izlaganjem alergenima. Paroksizmalna noćna dispneja nije isto što i apneja u snu (prestanak disanja u snu).

Anksioznost se definše kao stanje nelagode i straha od neizvesnosti sve do panike uz psihomotornu napetost i unutrašnji nemir, te postojanje osećaja kao da će osoba eksplodirati. Simptomi su: kratkoća daha, otežano disanje, dispneja, bol u grudima, tahikardija, osećaj nemira, opsesivno razmišljanje, problemi sa spavanjem…

Dispneja kod novorođenčeta: Pošto nam novorođenče ne može reći da oseća nedostatak vazduha, dispneja kod beba se vidi prema sledećim znakovima: tahipneja, korišćenje međurebarnih mišića pri disanju, uvlačenje juguluma pri disanju, širenje nosnica, tiho stenjanje, fenomen ljuljaške – suprotno pomeranje grudi i trbušne šupljine pri disanju.

Uzroci dispneje kod beba: infekcija bilo koje lokacije kod novorođenčeta (npr. infekcija mokraćnog sistema, meningitis, sepsa, sindrom aspiracije mekonija, kongenitalni lobarni emfizem pluća, dijafragmalna hernija, plućna hipertenzija, bronhopulmonalna displazija, strano telo u dušniku, astma, konatalna hipotireoza, srčane mane, miokarditis, sindrom krupa, bronhitis, bronhiolitis, upala pluća, bronhiektazije.)

Znakovi za uzbunu koji zahtevaju hospitalizaciju: dispneja u mirovanju prilikom pregleda, smanjen nivo svesti, agitacija ili konfuzija, korišćenje pomoćne muskulature, oslabljeno disanje, bol u grudima, krepitacije, mršavljenje, noćno znojenje.

Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na uzrok. Zviždanje ukazuje na astmu ili HOPB. Stridor ukazuje na opstrukciju disajnih puteva (npr. strano telo, epiglotitis, disfunkcija glasnica). Pukoti i krepitacije ukazuju na bolest leve strane srca, intersticijumsku plućnu bolest sa konsolidacijom na pneumoniju.

Znakovi i simptomi po život opasnih stanja, poput ishemije miokarda i plućne embolije (PE), mogu biti nespecifični. Težina simptoma nije uvijek srazmerna težini uzroka (PE u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Njih treba isključiti pre nego što se dispneja pripiše manje ozbiljnoj etiologiji.

Hiperventilacioni sindrom je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije uputno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.

Kod svih bolesnika se mora uraditi pulsna oksimetrija, kao i RTG pluca, osim ako simptomi nisu očito uzrokovani blagom ili umerenom egzacerbacijom poznate bolesti. Većini odraslih osoba treba uraditi EKG kako bi se otkrila moguća ishemija miokarda (kao i serumski markeri ako postoji ozbiljna sumnja), osim ukoliko se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.

Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmeriti gasove u arterijskoj krvi kako bi se tačnije odredila hipoksemija, PaCO2, acidobazni poremećaji koji podstiču hiperventilaciju i treba izračunati alveoloarterijski gradijent.
Bolesnicima u kojih dijagnoza nije jasna nakon rendgenskog nalaza pluća i EKG-a, a koji su u umerenoj ili velikoj opasnosti od PE, treba učiniti ventilacionu/perfuzionu scintigrafiju ili CT angiografiju. Bolesnicima koji su u maloj opasnosti se može učiniti analiza na D–dimer (kako bi se otkrio tromb); normalni nivo D–dimera otklanja sumnju na PE u bolesnika s niskim rizikom. Kod hronične dispneje mogu biti potrebni dodatni pregledi, poput CT-a, testova plućne funkcije, ehokardiografije i bronhoskopije.

Lečenje se sastoji od lečenja osnovne bolesti. Hipoksemija se leči primenom kiseonika prema potrebi kako bi se održala saturacija kiseonika veća od 88%. Idealno, saturaciju O2 treba održavati na nivou >93%.
Korišćenje pomoćne muskulature, nisko zasićenje O2 ili smanjen nivo svesti zahteva hitnu obradu i hospitalizaciju.

Prvi savet svim osobama koje boluju od dispneje je obavezan prestanak pušenja!

Smirivanje osobe s dispnejom je prva mera i njen cilj je oslobađanje od anksioznosti, straha od gušenja, umiranja u snu itd., a sprovode ga članovi porodice, trenutno prisutne osobe ili medicinsko osoblje.

Pozicioniranje u najudobniji položaj – obično je to sedenje u uspravnom položaju sa osloncem o naslon. Naslonjen i nagnut unapred bolesnik poboljšava snagu inspiratornih mišića, što smanjuje i dispneju (HOBP).
Provetravanje prostorije – uz primenu vazduha iz ventilatora (sobnog ili iz klima-uređaja) i otvaranje prozora pomaže bolesniku, jer mu pruža psihološko olakšanje.

Vežbe disanja – bolesnici s dispnejom se obučavaju da koriste vežbe disanja i drugih metoda opuštanja.

Pravilan način života – uz smanjenje nepotrebnih aktivnosti, ali uz što bolje organizovane i ravnomerne psihofizičke aktivnosti.

Pravilna ishrana – sa malim čestim unosom pića i jela koji su podešeni prirodi bolesti i najbolje se podnose. Bolesnici s rakom ili u krajnjoj fazi respiratornih bolesti moraju u ishrani koristiti savete dijetetičara.
Alternativne metode – akupunktura i hipnoza mogu pomoći nekim pacijentima.

Desenzitizacija – izlaganje većem stepenu dispneje nego što bolesnik oseća u bezbednom okruženju ima za cilj da kod bolesnika povećava efikasnost za prevazilaženje simptoma i potencijalno povećavnje praga doživljaja.

Farmakološka terapija
Kod straha i anksioznosti opijati (zbog neželjenih dejstava, uključujući hiperkapniju, respiratornu insuficijenciju, promenu psihičkog stanja, zatvor, mučninu, povraćanje, pospanost, uz stalno povećanu toleranciju) zahtevaju oprez kada se primenjuju.

Benzodijazepini – najčešće se koristi lorazepam u malim dozama. Duža upotreba benzodijazepina može se primeniti i kod hronične dispneje. Terapija benzodijazepinima mora biti strogo individualna.
Pri proceni indikacija za primenu kiseonika kod bolesnika s dispnejom, pored parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) u arterijskoj krvi, treba imati u vidu i da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom.
Apsolutna indikacija za primenu kiseonika u bolesnika sa dispnejom je saturacija hemoglobina manja od 90%.

Najkompletniju prezentaciju dispneje možete naći u knjizi: „Dyspnea – mehanisms, measurement and management“, autora Donald A. Mahler, Denis E. O’Donnell third edition 2014 godina


Dr Dragiša Jevremović, pulmolog
OB Požarevac

Ostala literatura:

Ambrosino N, Serradori M. Determining the cause of dyspnoea: linguistic and biological descriptors. Chron Respir Dis. 2006; 3(3):117-22. Posećeno:17.01.2010.((en))
• Dyspnoea in Palliative Care Posećeno:17.01.2010.((en))
• Trawis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer 1995; 75:191-202.
• Harrison's Principles of Internal Medicine (Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al (eds)) (16th ed.). New York: McGraw-Hill.
• Vaskar Mukerji Dyspnea, Orthopnea, and Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Posećeno 19.01.2010.((en))
• Dyspnea/receptPosećeno: 19.01.2010.((en))
• Dispneja (otežano disanje), Vaše zdravlje, broj 69 (12/09)Posećeno: 16.01.2010.((sh))
• O'Neil, S., and D. S. McCarthy. 1983. Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle strength. Thorax 38: 585-600 . Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, et al; Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: a randomized, placebo-controlled pilot trial . BMC Palliat Care. 2005 Aug 18;4:5.[1] Posećeno: 17.01.2010.((en))
• Carrieri-Kohlman, V., M. K. Douglas, J. M. Gromley, and M. S. Stulbarg. 1993. Desensitization and guided mastery: treatment approaches for the management of dyspnea. Heart Lung 22: 226-234 AbstractPosećeno: 17.01.2010.((en))
• Sibuya, M., M. Yamada, A. Kanamaura, K. Tanaka, H. Suzuki, E. Noguchi, M. D. Altose, and I. Homma. 1994. Effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149: 1235-1240
• Schwartzstein, R. M., K. Lahive, A. Pope, S. E. Weinberger, and J. W. Weiss. 1987. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. Am. Rev. Respir. Dis. 136: 58-61[2] Posećeno: 17.01.2010.((en))
• Dejkuijzen, P. N. R., and M. Decramer. 1992. Steroid-induced myopathy and its significance to respiratory disease: a known disease rediscovered. Eur. Respir. J 5: 997-1003 Original Articles Posećeno:17.01.2010. ((en))
• Smoller, J. W., M. H. Pollack, M. W. Otto, J. F. Rosenbaum, and R. L. Kradin. 1996. State of the art: panic anxiety, dyspnea and respiratory disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154: 6-17 AbstractPosećeno:17.01.2010. ((en))
• Martinez, F. J., M. Montes de Oca, R. I. Whyte, J. Stetz, S. E. Gay, and B. R. Celli. 1997. Lung-volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinflation and respiratory muscle function. Am. J. Respir. Crit. Care Med 155: 1984-1990 AbstractPosećeno: 17.01.2010.((en))
• Leung, R., P. Hill, and J. Burdon. 1996. Effect of inhaled morphine on the development of breathlessness during exercise in patients with chronic lung disease. Thorax 51: 596-600 AbstractPosećeno: 17.01.2010.((en))
• Man, G. C. W., K. Hsu, and B. J. Sproule. 1986. Effect of alprazolam on exercise and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 90: 832-836 AbstractPosećeno: 17.01.2010.((en))
• Varagić M.V., Stevanović M. Farmakoterapija u pulmologiji, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1990.
• "Clinical Guidelines Update - Oxygen". Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee/Warwick University. April 2009. Pristupljeno 13.01.2010.. ((en))



Kašalj

Jedan od respiratornih simptoma najtežih za lečenje i još uvek se nedovoljno zna o njemu. Može biti voljno ili refleksno izazvan. Definiše se kao vitalni odbrambeni refleks nastao ne samo kao posledica sprečavanja prodiranja stranog sadržaja u disajne puteve nego i nastojanja organizma da iz disajnih puteva eliminiše fiziološke i patološke telesne produkte, endogena i egzogena strana tela, štetne egzogene supstancije kao duvanski dim i dr. Kašalj je jedan od najčešćih razloga za konsultacije s lekarima primarne zdravstvene zaštite i pulmolozima (oko 40%). Troškovi zdravstvene zaštite u vezi sa kašljem u SAD, prelaze nekoliko milijardi dolara godišnje. Kašalj narušava kvalitet života, donosi brigu u vezi sa uzrokom istog, posebno u vezi sa strahom od karcinoma pluća. Ima brojne psihosocijalne i fizičke konsekvence i skreće pažnju na zdravstveni problem.

Uzroci kašlja mogu biti: 1) egzogeni (hemijski agensi: hlor, amonijak, formaldehid, fozgen, fluorovodonik; lekovi: ACE inhibitori, statini, amjodaron, omeprol, beta blokatori; biljke: polen alergijskih biljaka; hrana: soja, aditivi, nedostatak B12 vitamina, prekomerna telesna težina; dim, prašina; strana tela. 2) endogeni (sekret gornjih disajnih puteva; želudačni sadržaj; bilo koji poremećaj koji dovodi do zapaljenja, bronhoopstrukcije, infiltracije ili kompresije disajnih puteva). U 24–72% slučajeva može postojati više od jednog uzroka, a u 30% slučajeva se uzrok kašlja ne može otkriti. Tipovi kašlja mogu biti:
- nadražajni (neproduktivan)
- produktivan
- jak, paroksizmalan (reakcija na aspiraciju stranog tela)
- dosadan, kašljucanje, pojačava se tokom vremena

Dijagnostika kašlja zahteva multidisciplinarni pristup i može biti: subjektivna (anamneza, upitnici), iz domena ORL specijalnosti, gastroenterologa, pulmološke dijagnostike, kardiologa, ispitivanja uslova radne i životne sredine.

Kašalj se klasifikuje na: akutni (do 3 nedelje), subakutni (3–8 nedelja) i hronični (više od 8 nedelja). Najčešći uzroci hroničnog kašlja su:
1. sindrom kašlja gornjih disajnih puteva u38–87% slučajeva
2. astma sindrom (klasična astma, kašalj varijanta astma, eozinofilni bronhitis) u 14–43% sl.
3. gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) u 10–40% slučajeva
4. kašalj uzrokovan terapijom ACE inhibitorima
5. psihogeni kašalj
6. hronični bronhitis u 12% slučajeva

1. Javlja se kod rinitisa, sinuzitisa, faringitisa, tonzilitisa, uvećanja adenoidnih vegetacija, nosnih polipa, benignih i malignih tumora nosa, paranazalnih šupljina, ždrela, tonzila, kao i kod deformiteta nosne pregrade i anatomskih varijacija.
2. Drugi po redu najčešći uzrok kašlja kod odraslih, prestanak kašlja na terapiju astme. Kašalj varijanta astma – hronični kašalj je jedini simptom, javlja se noću, indukovan je naporom, alergenima, prisutan je povoljan odgovor na terapiju astme. Eozinofilni bronhitis karakteriše izolovan hronični kašalj sa produkcijom iskašljaja ili bez nje. Terapijski odgovor samo na inhalatorne kortikosteroide.
3. Kašalj i GERB. Kod trećine pacijenata kašalj je jedini simptom. Kašalj je praćen simptomima žgaravice, podrigivanja (glasni refluks). Lečenje mora biti dugotrajno, a kod nekih pacijenata i hirurškim putem.
4. Suv kašalj traje od nedelju dana do šest meseci od početka terapije. Povlači se od jednog do sedam dana do četiri nedelje po prekidu terapije.
5. Psihogeni kašalj je prisutan u svim uzrastima. Prehlada je čest okidač, stres je u osnovi. Obično obezbeđuje neku sekundarnu dobit. Nije ispoljen tokom sna. Dijagnoza se postavlja nakon isključivanja organskih i funkcionalonih uzroka kašlja. Težak je za lečenje, zahteva multidisciplinarni pristup, sa nezaobilaznim učešćem psihologa – kombinacija. Potrebna je promena načina ponašanja: ubediti pacijenta i njegovu porodicu da kašalj nije ništa drugo do uobičajena navika.

Terapija kašlja: Širok terapijski dijapazon kod kašlja – šta sve pacijenti uzimaju
Može biti specifična – pronalaženje uzroka ili nespecifična – simptomatska terapija:
1. suv, nadražajni kašalj – antitusici
2. produktivan kašalj – ekspektoransi, sekretolitici
Mnogi lekovi za lečenje kašlja (antitusici) imaju brojna neželjena dejstva.
Neophodna su dalja klinička istraživanja antitusica koji nemaju neželjene efekte.

Zaključak
Kašalj i u 21. veku predstavlja ozbiljan problem. Brojnost uzroka koji dovode do pojave kašlja kao simptoma, nedovoljno poznavanje problematike kašlja i nasumično određivanje terapije bez postavljanja prave dijagnoze,otežavaju život pacijentima koji kašlju. Zato posvećenost ovom problemu olakšava dijagnostičke postupke, terapijski pristup i popravlja kvalitet života ovih pacijenata.

Prim. dr Olivera Maksimović, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica


Literatura:
1. Irwin RS, Baumann HM, Boulet LP, et al. Diagnosis and Management of Cough Excute Summary. ACEP Evidence-Based. Clinical Practice Guidelines. Chest January 2006.;129:1
2. De Blasio et al. Cough 2011, 7:7
3. Birring S. Cotroversies in the Evaluation and Management of Chronic Cough. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:708-15.
4. Chamberlain et al. The Impact of Chronic Cough: A Cross-Sectional European Survey.Lung 2015 March 19
5. ACCP consensus. CHEST 2006 Evaluation of chronic cough. UPTODATE 2012
6. Koufman J. The chronic cough enigma- acid reflux, asthma and recalcitrant cough the path to a cure. New York: Katalitix Media; 2014
7. GINA - Global INitiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention – updated 2019.




Nazalni polipi i astma

Nazalni polipi su hronična, zapaljenska bolest sluzokože gornjih disajnih puteva koju karakterišu benigne izrasline nosa ili sinusa sa simptomima otežanog disanja kroz nos, zapušenog nosa, gubitka osećaja mirisa (u pojedinim slučajevima i ukusa) uz upornu sekreciju ( curenje iz nosa i slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela ), osećaj pritiska ili bola u licu i glavi. Izrasline su kesaste, oblika suze ili grozda, pokretne i neosetljive. Najčešća komplikacija nosne polipoze je upala sinusa.

Astma je hronična, zapaljenska bolest sluzokože donjih disajnih puteva koju karakteriše reverzibilna (povratna) opstrukcija strujanju vazduha kroz disajne puteve. Kliničkom slikom dominira kašalj, gušenje, sviranje u grudima, osećaj kratkog daha i nelagodnosti u grudima.

Najčešćim uzročnikom nastanka nosnih polipa se smatra hronična upala (infekcija) sluznice nosa i paranazalnih šupljina. Nosni polipi su češći kod osoba koje boluju od alergija, astme, aspirinske osetljivosti, cistične fibroze i hroničnih infekcija.

Uzročnicima nastanka astme smatraju se genetski faktori ( nasledje ) i faktori spoljašnje sredine ( preosetljivost na inhlalatorne alergene, aerozagadjenje, duvanski dim, lekovi, klimatski faktori, infektivni agensi…).
Nosna polipoza je obično obostrana i potiče iz etmoidalnog sinusa. Da bi se postavila dijagnoza nosnih polipa neophodno je da su prisutna dva ili više simptoma koji traju duže od 12 nedelja. Nešto češće se javlja kod muškaraca ali ne postoji nikakva specifična genetska predispozicija za nastanak ove bolesti.

Dijagnoza nosnih polipa se postavlja kliničkim pregledom, može se dopuniti endoskopskim pregledom nosnih hodnika, paranazalnih šupljina i kompjuterizovanom tomografijom ( CT ).
Dijagnoza bronhijalne astme se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda i ispitivanja plućne funkcije.
Lečenje se nosnih polipa se sprovodi konzervativno i operativno. Konzervativno lečenje lake forme bolesti obuhvata primenu svakodnevne toalete nosa fiziološkim rastvorima i primenu intranazalnih kortikosteroida. Kod srednje teške forme bolesti osim navedenog koriste se kapi Doxiciklina. Kod teškog oblika bolesti u terapiju se uvode i kratkotrajni oralni kortikosteroidi.

Lečenje astme se sprovodi lekovima za otklanjanje tegoba (brzodelujućim inhalacionim β2-agonistima (salbutamol, fenoterol, terbutanil), sistemskim kortikosteroidima, antiholinergicima (iptratropium), metilksantinima (teofilin)) i lekovima za kontrolu bolesti ( inhalacionim kortikosteroidima, sistemskim kortikosteroidima (prednison, prednisolon), kromonima (natrium kromoglikat, nedokromil natrium), metilksantinima (retardni) , dugodelujućim inhalacioni β2-agonistima (salmeterol, formoterol), dugodelujućim antiholinergicima (tiotropium), modifikatorima leukotriena (zileuton, zafirlukast, montelukast)).
Udruženost prisustva nosnih polipa i bronhijalne astme smatra se bolešću jednog disajnog puta i iznosi oko 39%. Istraživanja su pokazala da je prisustvo nosnih polipa povezano sa težom formom bolesti. Astma je češća kod pacijentata sa nosnom polipozom nego kod pacijenta koji je nemaju te je i učestalost nosne polipoze mnogo češća kod astmatičara nego u zdravoj populaciji.

Najtežu formu udružene bolesti disajnog puta predstavlja aspirinska astma takozvani „ aspirinski trijas” koga čine: nosna polipoza, bronhijalna astma i preosetljivost na aspirin. Svaki od neseteroidnih antiinflamatornih lekova može unakrsno reagovati sa aspirinom i dovesti do napada bronhijalne astme kod osoba netolerantnih na aspirin.

Stoga je pravovremeno postavljanje dijagnoze i adekvatno lečenje udružene bolesti disajnog puta istovremenim lečenjem gornjih i donjih disajnih puteva neophodno za postizanje dobre kontrole bolesti.
Operacija nazalnih polipa kod bolesnika sa bronhijalnom astmom daje bolju kontrolu lečenja astme što uključuje redja pogoršanja bolesti, redje hospitalizacije pacijenata i bolji kvalitet života obolelih.
S tim u vezi je veoma važno misliti na bronhijalnu astmu kada vidite pacijenta sa upalom nosne sluznice kao i misliti na upalu nosne sluznice kada vidite pacijenta sa bronhijalnom astmom (Bousquet J.).

Dr Marina Karić Vukićević, internista - alergolog

Reference:
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;23:1–298. [PubMed] [Google Scholar]
2. Bousquet J. Global initiative for asthma (GINA) and its objectives. Clin Exp Allergy. 2000;(Suppl 1):2–5. [PubMed] [Google Scholar]
3. Pearlman AN, Chandra RK, Chang D, et al. Relationships between severity of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis, asthma, and atopy. Am J Rhinol Allergy. 2009;23:145–148. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) Allergy. 2008;63(Suppl 86):8–160. [PubMed] [Google Scholar]