U periodu septembar –decembar 2019. praćeni su bolesnici u specijalističko-konsultativnoj ambulanti ATD-a u OB „Dr Laza K. Lazarević“ u Šapcu .U tom periodu je zabeležen znatan porast respiratornih infekcija koje su se komplikovale pneumonijom. Najčešće su bolesnici bili upućivani iz primarne zdravstvene zaštite sa započetom empirijskom antibiotskom terapijom.
Među praćenim bolesnicima najviše je bilo starijih od 65 godina sa pridruženim komorbiditetom (DM, KVB,CBV, bubrežna, maligna, HOBP, alkoholizam, psihijatrijska i drugo) i mlađih od 50 godina bez pridruženih bolesti. Većina je imala i osnovne laboratorijske nalaze, te se u specijalističkoj pulmološkoj ambulanti moglo pristupiti dijagnostikovanju na osnovu anamneze, kliničke slike, Rtg pulmo, osnovnih i dodatnih laboratorijskih nalaza i putem sistema bodovanja (scor sistem) za procenu težine vanbolničke pneumonije objektivno.
PNEUMONIJA je zapaljenski proces delova pluća distalno od terminalnih bronhiola koji zahvata alveole i/ili plućni intersticijum.
Vanbolnička pneumonija je pneumonija kod bolesnika koji nisu bili u bolnici ili u kolektivnom smeštaju najmanje 14 dana pre pojave simptoma.

Epidemiološka podela pneumonija:

1. Vanbolnički stečena pneumonija (VBP)
2. Pneumonija kod osoba sa posebnim zdravstvenim nadzorom: kod osoba koje nastavljaju bolničko lečenje kod kuće, smešteni u domu za stara lica, kod dijaliziranih pacijenata ili bolesnika koji su u proteklih 30 dana primali intravensku terapiju ili kod pacijenata koji su proveli ne više od dva dana u bolnici u proteklih 90 dana. Najčešći uzročnici: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, meticilin resistentni S. Aureus
3. Bolnički stečena pneumonija: akutna infekcija plućnog parenhima koja se javlja 48 sati od prijema u bolnicu
4. Pneumonija kod bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji: akutna infekcija plućnog parenhima koja se javlja 48 sati posle intubacije
Najčešći uzročnici vanbolničke pneumonije su: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, respiratorni virusi, Staphylococcus aureus. Najčešće započeta empirijska terapija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je u skladu sa preporukama, polusintetski penicilini, makrolidi i cefalosporini II generacije. Kada se uradi Rtg pulmo (radiološka potvrda) i uzme dobra anamneza, uz osnovne laboratorijske nalaze, i izvrši objektivni pregled, može nas usmeriti da li je u pitanju bakterijska ili atipična (najčešće virusna). To je klinička podela pneumonija.
*BAKTERIJSKU odlikuje brz nastanak simptoma (burna simptomatologija), Rtg nalaz, ubrzana SE sa leukocitozom, CRP pozitivan.
*Respiratorni simptomi: kašalj, iskašljavanje, nedostatak vazduha, pleuralni bol, hemoptizije
*Opšti simptomi: nagao početak sa temperaturom 38° C ili veća, groznica, jeza i drhtavica, znojenje, gubitak apetita; kod uznapredovalog oboljenja mijalgije, artralgije, glavobolja, konfuzija, čak i poremećaj svesti, posebno kod starijih i dehidriranih.
*ATIPIČNU odlikuje postepen početak, simptomi blagi, suv kašalj, malaksaosat, adinamija, temperatura ne prelazi 38° C, najčešće je oko 37° C, u laboratoriji bez leukocitoze i SE, CRP negativan ili blago povišen. Rtg nalaz ukazuje na intersticijske promene.
Pomoć za procenu težine VBP je scor sistem, koji sadrži demografske podatke: životno doba, pol, štićenici azilantskih smeštaja, prateće bolesti, nalaz Og pregleda, laboratorijski nalaz.i

Ako postoje znaci masivne konsolidacije parenhima ili pleuralni izliv, to ukazuje na težu kliničku sliku i tada se opredeljujemo za bolničko lečenje, dok se ostale kategorije (blaga do umerena ispod 60 god, bez pridruženih bolesti i blaga do umerena preko 60 god. sa komorbiditetom ili bez njega ili manje od 60 god. sa komorbitetom) leče ambulantno.
Najčešći komorbiditeti su DM, KVB,CBV, bubrežna, maligna, HOBP, alkoholizam, psihijatrijska oboljenja.
Da li je u pitanju teška vanbolnička pneumonija i da li je pacijent za bolnicu, najbrže se može proceniti prema sistemu bodovanja CURB-65.
C – Konfuzija
U – urea veća od 7 mmol/l
R – respiratorna fr. veća od 30/min.
B – sistolni TA manji od 90 mmHg, a dijastolni manji od 60 mmHg
Svaka stavka ocenjuje se sa 1 bodom. KUĆNO LEČENJE ako je zbir 0–1,RAZMOTRITI BOLNIČKO LEČENJE zbir 2 ,BOLNIČKO LEČENJE (teška pneumonija ) ako je zbir 3 ili više.
Danas je najprihvaćeniji stav da za inicijalno empirijsko lečenje vanbolničke pneumonije treba primeniti antibiotik koji je efikasan protiv Streptococcus pneumoniae i atipičnih uzročnika (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia sp, Legionela pneumophilia), a lečenje treba započeti odmah po postavljanju kliničke dijagnoze jer je pneumonija akutna, potencijalno teška bolest.
Znajući najčešće prourokovače vanbolničkih pneumonija, u specijalističkoj pulmološkoj ambulanti, najčešće empirijski (posle inicijalne terapije iz primarne zaštite), nastavljamo antibiotsku terapiju bakterijskih vanbolničkih pneumonija antipneumokoknim fluorohinolonima a kod atipičnih hinolon , tetraciklini ili nastavljamo makrolid.
Kliničko praćenje bolesnika je na dva do tri dana od započinjanja inicijalne empirijske terapije .Dobar odgovor na terapiju poodrazumeva:
– kliničko poboljšanje tokom 72 sata
– temperatura i leukocitoza u padu za dva do četiri dana
– auskultatorni nalaz – pukoti se mogu održavati sedam ili više dana
– Rtg nalaz može perzistirati duže (dve do šest nedelja)
– kontrola Rtg pulmo kod dobrog kliničkog toka je indikovana za šest do osam nedelja

Dužina lečenja bakterijskih pneumonija je oko sedam do deset dana (tj. do normalizacije leukocitoze, sedimentacije i kliničkog poboljšanja), po potrebi i duže, a atipičnih pneumonija, pneumonija izazvanih G-bakterijama, kod HIV pozitivnih, kod hematoloških bolesnika lečenje traje 14–21 dan.

Dr Ana Tadić


1) Mandell L. A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidlines on the management of comunity -acquired pneumonia in adults.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
2) Liam W. S. e al. BTS guidlines of comunity-acquired pneumonia, Thorax 2009; 64(suppl3): iii1-55
3) Woodhead M., Blasi F., Ewig S. at all. Gudilines for management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005, 26:1138-1180.
4) Škodrić Trifunović V. , Pilipović N. , Stefanović B. Lečenje vanbolničkih pneuponija primenom savremenih terapijskih vodiča. Vojnosanit. pregled 2006; 63(11): 967-970.