Dijabetes
 ili šećerna bolest je oboljenje koje se karakteriše hiperglikemijom (povišeni nivo šećera u krvi) zbog nedovoljnog lučenja ili neadekvatnog dejstva insulina. Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijama različitih faktora: genetskog nasleđa, uticaja spoljne sredine i načina života. Ono je jedno od najčešćih hroničnih oboljenja u zemlji i svetu. Broj obolelih je u stalnom porastu, što se objašnjava savremenim stilom života i rastom uticaja spoljnih uzročnih faktora kao što su gojaznost i nedostatak fizičke aktivnosti. U Srbiji je broj obolelih oko 700.000. Dijabetes se karakteriše brojnim komplikacijama koje podmuklo, bez jasnih predznaka, mogu oštetiti vitalne organe i dovesti do ozbiljnih zdravstvenih komplikacija i invaliditeta.

Neuropatija je kompleks više poremećaja koja nastaju usled ostećenja perifernog nervnog sistema. Na osnovu etiologije dele se na genetski determinisane i stečene neuropatije. Prema kliničkoj slici, neuropatije mogu biti motorne, senzorne i autonomne, a po lokalizaciji mononeuropatije i polineuropatije. U odnosu na klinički tok, podela je na akutne, subakutne i hronične.

Dijabetesna neuropatija (DN) spada u grupu najčešćih hroničnih komplikacija šećerne bolesti i javlja se kod 50-70% obolelih od oba tipa dijabetesa. Dijabetesnu neuropatiju karakteriše progresivna destrukcija nerava, najviše usled oksidativnog stresa, tj. rasta koncentracije slobodnih radikala koji oštećuju mijelinski omotač nerava.Visok nivo šećera u krvi s vremenom dovodi do oštećenja zidova malih krvnih sudova koji snadbevaju kiseonikom i hranljivim materijama nerve na krajevima ekstremiteta, u vitalnim organima (mozak, srce, bubrezi) i očima. Što duže osoba ima dijabetes, veći je rizik od razvoja neuropatije, pogotovo ako bolest nije dobro kontrolisana. Dijabetesna neuropatija je u početku obično bez simptoma i polovina osoba s polineuropatijom nema izrazene tegobe. Simptomatska faza počinje podmuklo, ali ponekad i naglo. Javlja se kao distalno simetrična senzomotorna polineuropatija i autonomna neuropatija kod 80% bolesnika.

Kliničke manifestacije dijabetesne neuropatije (DN): senzitivne, motorne í autonomne.

Najčešći simptomi zbog kojih se pacijenti javljaju lekaru su: paljenje, sevanje ili mravinjanje po nogama, naročito tabanima, povremeni ili stalni utisak utrnulosti ili tuposti, osećaj kao da su noge u čizmama ili čarapama, a ruke u rukavicama (simetrično oštećenje površnog i dubokog senzibiliteta), nemogućnost osećaja vibracije ili položaja ruku, nogu i zglobova. Bol je često jači noću, u mirovanju, a pojačava se i najblažim dodirivanjem osetljivog područja (mehanička alodinija) ili promenom temperature. Obolela osoba je izložena riziku stvaranja rana na stopalima, jer ne oseća npr. žuljanje obuće. Pošto ne mogu da ocene temperaturu, postoji mogućnost opekotina (pri kupanju, pripremanju hrane...). Takođe dolazi i do oštećenja zglobova – deformacije stopala zbog mekših kostiju kao posledica hronične neuropatije – Charcotova stopala. Javlja se mišićna slabost usled koje dolazi do nestabilnosti i otežanog obavljanja sitnih pokreta (zakopčavanje košulje i sl.) uz gubitak mišićne mase (najizraženije na stopalima). Sve to dovodi do nesigurnog i otežanog hoda.

Neuropatski bol je vrsta hroničnog bola koji nema zaštitnu funkciju (kao akutni) i zato se mora ispravno dijagnostikovati i lečiti na vreme jer u suprotnom dovodi do anksioznosti, poremećaja sna ili depresije.

Kada je zahvaćen i autonomni nervni sistem, dolazi do promena krvnog pritiska, fiziologije creva, mokraćne bešike, kao i seksualnih funkcija. Koža može postati suva i tanka, ispucala, uz pojačano znojenje u predelu vrata i glave (kompezatorna hiperhidroza usled oslabljenog znojenja u drugim delovima tela).

Zbog mnoštva nespecifičnih simptoma, važno je postaviti DIJAGNOZU na vreme:

 – Anamneza (simptomi, klinički tok)

– Neurološki nalaz-SKRINING :

   * verifikacije simptomatologije

   * kvantitativni senzorni testovi (osećaj bola, vibracioni senzibilitet–zvučna viljuška, osećaj pritiska–MONOFILAMENT, ispitivanje Ahilovog refleksa)

 – Elektrofizioloski testovi su retko potrebni, jedino ukoliko je kliničko ispitivanje atipično

    *EMNG omogućava dokumentovano postojanje oštećenja nerva, koristan u definisanju prirode i proširenosti (lokalizacije) periferne neuropatije

– Laboratorija

SKRINING na neuropatiju sprovodi se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti jednom godišnje

SKRINING simptoma: nestabilnost u hodu, neuropatski bol, parestezije, utrnulost

Svaki simptom vredi jedan poen. Skor 1-4 pozitivan za DPN (znači jedan simptom je dovoljan).

Kada započeti lečenje DPN?

Imajući u vidu učestalost DPN, kao i kliničku prezentaciju, postavlja se pitanje mogućnosti pravovremene i adekvatne terapije. Ona obuhvata preventivnu terapiju pacijenata obolelih od dijabetesa, a takođe i terapiju već razvijene bolesti. Preventivna terapija ima za cilj sprečavanje razvoja DPN. Kontrole glikemije sa vrednostima glikoziliranog hemoglobina HbA1c <7% i maksimalnim postprandijalnim glikemijama ispod 10 mmol/L, umerena fizička aktivnost, redukcija telesne težine, izbegavanje alkohola i duvana, kontrola krvnog pritiska, kao i vrednosti masnoća u krvi. Lečenje razvijenog DPN podrazumeva primenu SIMPTOMATSKE TERAPIJE koja je uglavnom usmerena na neuropatski bol i terapije koja je usmerena na patogenetski proces osnovne bolesti. Simptomatska terapija ima ograničenu efikasnost, o čemu je neophodno informisati pacijenta. Najčešće se koriste triciklični antidepresivi, antiepileptici, opioidi, lokalni anestetici, kao i fizikalna terapija.

Alfa-lipoinska kiselina – ALA(ALADIN studije) supstanca je koja istovremeno smanjuje bol i deluje na patogenetske mehanizme nastanka neuropatije, kao antioksidans, sanira oksidativni stres, neutrališe slobodne radikale, prolazi kroz sve delove ćelije (lipo- I hidrosolubilnost), izaziva vazodilataciju u endotelu i povećava kapilarnu perfuziju i senzitivnost na insulin

ZAKLJUČAK :

-Dijabetesna polineuropatija je česta komplikacija kod obolelih od dijabetesa i znatno smanjuje kvalitet zivota

-Prednost treba dati terapiji zasnovanoj na novim saznanjima o patogenezi dijabetesne neuropatije (uloga oksidativnog stresa)

Dr Ljiljana Bajagić Ilić, spec. opšte medicine , DZ Palilula

Reference:

1.Nacionalni vodič dobre kliničke prakse Diabetes mellitus,2012.

2.Dijabetesna polineuropatija 2016:novine u dijagnostici I lečenju, prof.dr K.Lalić-Medicinski fakultet Beograd - KCS

3.Tretman bolne dijabetesne polineuropatije ,dr B.Terzić,Centar za anesteziologiju i reanimaciju KCS,Beograd

4.Savremeni tretman neuropatskog bola,M.Cvijanović, S.Simić,Z.Jovin,M.Ilin- Med. pregl.2011.

5.American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes- 2014

6.Diabetes care,26:679-701,2003

7.Konsenzus konferencije SanAntonio 1988.

8.Modified from Ziegler&Bierhaus,DMW 2007,132

9.Ziegler et al.Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid:a meta analysis.Diabetic Med.2004,

10.Garcia-Alcala et al.Diabetes res 2015