Iznenađujuće širenje epidemije bolesti zvane kovid 19 i brzo poprimanje pandemijskih razmera uslovilo je vratolomni preobražaj iz prvobitnog šoka u postepeno racionalizivanje snaga u, anticipiram, iscrpljujućoj borbi protiv njega. Svedoci smo dramatičnog obolevanja koje ne zaobilazi ni „zdrave", te se sada apsolutno može govoriti da je celokupno stanovništvo rizična populacija. Zaista, ako malo razmislimo, svako je bio u nekom kontaktu s obolelim ili u kontaktu s  kontaktom kontakta… Prvobitno traganje epidemiologa za nultim obolelim je sada fokusirano na detekciju svih potencijalnih kontakata obolelog sa okolinom ne bi li se oni izolovali, tj. testirali i shodno pozitivnom rezultatu i izolovali, i tako sprečila dalja horizontalna transmisija.

                Kako sam već pomenuo, iako je na neki način većina u povećanom riziku od obolevanja od kovida 19, ipak postoje određene subpopulacije kod kojih je taj rizik naglašeno veći i sa aspekta prognoze daleko ozbiljniji. Pored osoba starijih od 65 godina, to su neminovno oboleli od hroničnih bolesti. Očekivano, oboleli od dijabetesa su na vrhu lestvice po broju udruženo bolesnih, shodno masovnosti broja dijabetičara u opštoj populaciji.

                Kao kliničar koji učestvuje u neposrednom zbrinjavanju obolelih od kovida 19, te i onih sa dijabetesom kao komorbiditetom, želeo bih da ukažem na nekoliko, po mom skromnom mišljenju, korisnih zapažanja. Jasno je da je učestalost hospitalizovanih od kovida 19 sa dijabetesom najčešće vezana za t2DM starije životne dobi. Akutno infektivno oboljenje remeti aktuelnu glikometaboličku regulaciju i često smanjuje apetit i potrebu za hranom, koja često zbog pridružene hiposmije ima neprepoznatljiv ili izmenjen ukus. Stoga su često prvi dani lečenja rezervisani za primenu rastvora glukoze sa malim dozama regularnog insulin ili bez njih . Ne treba zanemariti u tom smislu ni potencijalni uticaj primenjenih lekova u tretmanu kovida 19. Po stabilizaciji stanja, redukovana ishrana uz izostanak bilo kakve fizičke aktivnosti, zahteva znatno smanjenje postojeće hronične antihiperglikemijske terapije. Mišljenja sam da je veoma važno da do apsolutne stabilizacije opšteg stanja i povratka na uobičajeni dijetetski režim i prilagođenu fizičku aktivnost terapija metforminom bude izostavljena. Kod onih kod kojih ta mera uslovljava neadekvatnu kontrolu dijabetesa potrebno je uvesti alternativnu terapiju u inicijalno, najčešće redukovanoj dozi (DPP-4I, GLP1-RA, NPH, a najređe SUR i SGLT-2I). Ovo je od izuzetne važnosti jer u patogenezi kovida najznačajniju ulogu u oštećenju svih organa i sistema ima hipoksemija – indukovani anaerobni metabolizam, što se može dokazati na osnovu porasta LDH u serumu, kao i određivanjem pH krvi i laktatemije u gasnim analizama.

                U dosadašnjem pulu obolelih, osim blagih hipoglikemija, nisu značajnije registrovane akutne komplikacije dijabetesa (DKA, HNKK, ozbiljna LA). Pomenute hipoglikemije su prevashodno registrovane u slučajevima kada je nastavljana dotadašnja antihiperglikemijska terapija, bez neophodne redukcije doze (prevashodno SUR i insulinska terapija). Daleko ređa upotreba kortikosteroida (začuđujuće znatno manji broj obolelih sa pridruženim HOBP) nije bila značajan konfaunding faktor za narušavanje glikometaboličke regulacije. Kod  manjeg broja bolesnika je zabeležena progresivna respiratorna insuficijencija, koja je zahtevala primenu invazivne mehaničke ventilacije. U tim slučajevima opravdana je primena kortiksteroidne terapije, ali je u tim situacijama celokupan tretman, pa tako i tretman dijabetesa, vođen od anesteziologa shodno njihovim algoritmima za kontrolu glikemije (najčešće rastvor glukoza–regularni insulin–rastvor KCl putem infuzionih pumpi). Isti sistem kontrola i tretmana je registrovan i kod obolelihod t1DM, sa nešto većom učestalošću pogoršanja bubrežne funkcije, a ređe i potrebe za zamenom bubrežne funkcije, sa sledstvenim povećanjem stope nepovoljnog ishoda.

                Racionalan, individualizovan pristup tretmanu dijabetesa je ključ za kvalitetnu i održivu glikometaboličku regulaciju kod obolelih od kovida 19 i pridruženog dijabetesa. Po saniranju akutne infektivne bolesti, te ulaska u rekonvalescentnu fazu, nesaglediv je značaj samo kontrole dijabetesa i doziranog titriranja antihiperglikemijske terapije. Po oporavku, postepeno uvođenje fizičke aktivnosti, a kasnije i insulinskih senzitajzera, prevashodno metformina, uz ostalu antihiperglikemijsku terapiju, put je ka dugoročno stabilnoj glikometaboličkoj regulaciji.

 

 

Reference

  1. Ceriello A., Stoian A. P., Rizzo M.. COVID-19 and diabetes management: what should be considered? Diabetes Res ClinPract 2020; 163: 108151.
  2. Cao X. COVID-19: immunopathology and its implications for therapy. Nat Rev Immunol 2020; 20: 269-70.
  3. Hussain A, Bhowmik B, de vale Moreira N. C. COVID-19 and diabetes: knowledge in progress. Diabetes Res ClinPract 2020; 162: 108142.
  4. Klonoff D. C., Umpierrez G. E. COVID-19 in patients with diabetes: risk factors that increase morbidity. Metabolism 2020; 154224.
  5. Riddle M. C., Buse J. B., Frank P. W., Knowler W. C., Ratner R. E., Selvin E. et al. COVID-19 in people with diabetes: urgently needed lessons from early reports.

Diabetes Care 2020; DOI: 10.2337/dci20-0024.