UVOD

Beretov jednjak (BE) predstavlja parcijalnu zamenu normalnog skvamoznog epitela ezofagealne mukoze kolumnarnim epitelom intestinalnog tipa sa prisutnim goblet žlezdama, proksimalno od ezofagogastrične junkcije različite dužine i makromorfološkog izgleda. Poslednje dve decenije beleži se njegov porast u čitavom svetu, a smatra se prekursorom nastanka ezofagealnog adenokarcinoma (EAC). Poznato je da slabljenje pritiska u nivou donjeg ezofagealnog sfinktera (DES) pogoduje refluksu želudačnog i žučnog sadržaja, za koje se smatra da su glavni faktori u patogenezi njegovog nastanka. (1) Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), hijatalna hernija i povećan pritisak u abdomenu smatraju se glavnim rizičnim faktorima za nastanak Beretovog jednjaka.
Sama antirefluksna terapija antacidima, H-2 blokatorima i inhibitorima protonske pumpe (PPI) nije se pokazala dovoljno efikasnom da spreči nastajanje Beretovog jednjaka i komplikacija kao što su displazija ili EAC, pa je ova terapija dopunjena različitim ablativnim tehnikama od kojih se danas kao najmoćnija u eradikaciji intestinalne metaplazije (IM) i različitih stepena displazije pokazala radofrekventna ablacija (RFA). Danas je poznato da najveći rizik od nastanka EAC ima visok stepen displazije (HGD) u bolesnika sa BE, ali se i IM i nizak stepen displazije (LGD) smatraju rizičnim faktorima kod kojih treba uraditi RFA iako ima i suprotnih stavova. (2)

ENDOSKOPSKA RADIOFREKVENTNA ABLACIJA BERETOVOG JEDNJAKA

Ablacija je definisana kao uništavanje i potpuno uklanjanje bolesnog tkiva. U slučaju Beretovog jednjaka ablacija se odnosi i na eradikaciju IM i njenu potpunu zamenu normalnim neopločastoslojevitim epitelom jednjaka. Cilj je eradikacija svih klonova ćelija IM i stem ćelija, bilo da se radi o nedisplastičnoj IM, LGD ili HGD, kako bi se eliminisao rizik za progresiju bolesti (specijalno za nastanak EAC).
Pre procedure RFA obavezno je uraditi video-endoskopiju jednjaka i napraviti kategorizaciju Beretovog segmenta prema ukupnoj dužini, lokaciji najproksimalnijeg jezička i lokaciji želudačnih nabora u odnosu na prednje incisive (Praška klasifikacija). Biopsiju je obavezno uraditi sa svih vidljivih abnormalnosti sluznice, kao i sa četiri kvadranta na svakih 1-2 cm Beretovog segmenta. U cilju bolje endoskopske vizuelizacije mogu koristiti hromoendoskopija, autofluorescencija, NBI (narrow-band imaging tehnika) i visoko rezoluciona endoskopija (HDE-high definition endoscopy).

 

IMAGE

PRAŠKA KLASIFIKACIJA BERETOVOG JEDNJAKA

 

  

U slučaju većih lezija pre ablacije se može uraditi endoskopska mukozektomija (EMR) ili endoskopska submukozna disekcija (ESD), takođe i sa ciljem prepoznavanja HGD ili ranih karcinoma jednjaka. Istu treba napraviti najmanje osam nedelja pre ablativne procedure. Ukoliko se radi o HGD, treba pre RFA napraviti i endoskopski ultrazvuk (EUS) jednjaka i/ili CT medijastinuma da bi se isključilo širenje procesa na dublje slojeve zida jednjaka i u regionalne limfne čvorove.
Medikamentozno, preproceduralno treba optimizovati dozu PPI lekova koja će u potpunosti kontrolisati simptome GERB-a kod ovih bolesnika i na taj način sprečiti pojavu bilo kavih oštećenja jednjaka u smislu ulecarcija i erozija.
Dvadesetčetvorosatni PH monitoring i manometrija DES-a mogu biti od koristi pre intervencije radi potvrđivanja odsustva izloženosti jednjaka patološkom refluksatu iz želuca.

RFA se može raditi ili kao cirkumferentna (HALO 360 sistem) ili kao fokalna (HALO 90 sistem).

image         image

 

HALO 90 SISTEM                                                        HALO 360 SISTEM

      (FOKALNA)                                                             (CIRKUMFERENTNA)

Fokalna RFA terapija (Halo 90) radi se pomoću specijalne elektrode fiksirane za vrh endoskopa i u dva akta, prilikom čega se u pauzi pravi odljubljivanje prethodno tretirane mukoze jednjaka.
Cirkumferentna ablativna terapija (Halo 360) vrši se pomoću specijalnog balona kroz koji se propušta RF struja, a koji se u jednjak uvodi preko žičanog gajda. Prethodno se obavlja određivanje balona kojom će se RFA raditi. Procedura se takođe izvodi u dva akta, sa intermediralnim odljubljivanjem mukoze.

image

Posle primarne RFA (najčešće cirkumferentne), svakih dva meseca se može raditi fokalna ablacija u smilsu otklanjanja ostataka Beretovog jednjaka, sve do njegove potpune eradikacije. Fokalna RFA (HALO 90) može se raditi i kao primarna u slučajevima postojanja manjeg BE segmenta. Nakon procedure daju se PPI u višim dozama (80mg) radi protektivnog dejstva na jednjačku i želudačnu mukozu.

KLINIČKA ISPITIVANJA VEZANA ZA RFA BERETOVOG JEDNJAKA

Metoda je relativno nova, 2004. godine uvedena u Americi, a 2006. u Evropi, u Holandiji. Kod nas se uvodi 2009. u Univerzitetskom KBC „Zemun“, a nedugo zatim u KCS.
Dankin i saradnici su utvrdili da kod bolesnika koji su indikovani za operaciju karcinoma jednjaka RFA od 8 J/cm2 (upotrebljena 1x i 2x) i 10 J/cm2 (1x) dovodi do samo parcjalne ablacije mukoze jednjaka. S druge strane, RFA od 10 J/cm2 (2x) i 12 J/cm2 (1x i 2x) dovode do kompletne ablacije mukoze Beretovog jednjaka, prilikom čega submukoza ostaje neoštećena. (8)
Smit i saradnici su utvrdili da se kompletna eradikacija HGD može postići sa RFA energijom od 12 J/cm2 (2x). (3)
Flajsner i saradnici su u dvoipogodišnjem praćenju bolesnika sa različitim stepenom intestinalne metaplazije BE postigli kompletan odgovor na RFA terapiju kod 98,4% pacijenata. (4)
U multicentričnoj američkoj studiji, grupa istraživača je u 16 centara ispitivala efikasnost i bezbednost RFA (cirkumferentne i fokalne), kombinovane sa EMR (endoskopskom mukozektomijom) većih lezija, pri čemu je postignuta efikasnost od 90% sa kompletnim odgovorom u jednogodišnjem follow-upu pacijenata.
Gondri i saradnici su takođe ispitivali efikasnost RFA sa EMR kod bolesnika sa HG displastičnim Beretovim jednjakom sa kompletnim odgovorom na terapiju od 100%. (5)

ULOGA I MESTO RFA U SAVREMENOJ TERAPIJI BERETOVOG JEDNJAKA

Poslednjih godina povećana je incidenca karcinoma jednjaka (EAC). Beretov jednjak predstavlja značajno prekancerozno stanje koje se dugo doskora nije moglo lečiti. Takvi bolesnici su se samo pratili uz prethodnu datu PPI terapiju. U poslednje dve dekade razvijeni su neki modalideti lečenja BE, pre svega EMR i APC koagulacija i RFA, kao novija metoda lečenja. (7) 
S obzirom na to da je RFA relativno nova metoda, započete su brojne studije koje upoređuju istu sa drugim tehnikama lečenja (ablativne metode tipa APC i fotodinamska terapija; EMR ili ESD), kao i sa konzervativnom terapijom i praćenjem. (6)

Predrag D. Dugalić


LITERATURA:

1. Kendall et all. Tempotral changes in the endoscopic frequency of new cases of Barrett’s esophagus in an Australian health region; Am J Gastroentyerol 2006; 101:1178-82.

2. Rastogi A et al. Incidence of esophageal adenocarcinoma in patients with BE and HGD: meta-analyses; Gastrointest Endosc 2008; 67:394-8.

3. Smith CD et al. et al. Endoscopic ablation of intestinal metaplasia containing HGD in esophagectomy patients using a balloon-based ablation system. Surg Endosc 2007; 21: 560-9.

4. Fleisner DE et al. Endoscopic ablation of BE: a multicenter study with 2,5 year follow-up; Gastrointest Endosc. 2008;

5. Gondrie et al. Stepwise circumferential and focal ablation of BE with HGD: results of the first prospective series of 11 patients; Endoscopy 2008: 40(5):359-69.

6. Qumseya BJ, Wani S, Gendy S, et al. Disease Progression in Barrett's Low-Grade Dysplasia With Radiofrequency Ablation Compared With Surveillance: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2017; 112:849.

7. Duits LC, van der Wel MJ, Cotton CC, et al. Patients With Barrett's Esophagus and Confirmed Persistent Low-Grade Dysplasia Are at Increased Risk for Progression to Neoplasia. Gastroenterology 2017; 152:993.

8. Dunkin BJ et al. Thin layer ablation of human esophageal epithelium using a bipolar radiofrequency balloon device. Surg Endosc 2006; 20: 125-30.