Acetilsalicilna kiselina u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti: Prednost niske doze

Prim. spec. dr med. Tanja Jozić, Klinika za kardiologiju KCS

Značaj prevencije kardiovaskularnih bolesti proističe iz poražavajuće statistike da su, prema podacima SZO, kardiovaskularne bolesti najčešći uzrok umiranja u svetu, odgovorne za trećinu svih smrti.  Kada je u pitanju Evropa , kojoj i mi pripadamo, ti procenti su još veći i, prema podacima IZJZ „Batut“ , u Srbiji je 2016. godine 51,7%  stanovnika umrlo od bolesti srca i krvnih sudova. Među farmakološkim merama prevencije značajno mesto pripada antitrombocitnim lekovima i doajenu među njima – acetilsalicilnoj kiselini (ASK).

                ASK je jedan od najstarijih, najprepisivanijih i najispitivanijih lekova. Rezultati preko 100 randomizovanih studija s visokorizičnim pacijentima pokazali su da ASK smanjuje vaskularnu smrtnost za 15%, a nefatalne vaskularne događaje za 30% . Mehanizam dejstva ASK zavisi od primenjene doze: niske doze (75–150mg) dovode do ireverzibilne inhibicije COX-1 enzima i smanjene sinteze tromboksana A2 u trombocitima s posledičnim antiagregacionim efektom; veće doze ASK dovode do inhibicije obe izoforme enzima, i COX-1 i COX-2, koji učestvuju u sintezi inflamatornih prostaglandina, što dovodi do analgetičkog i antipiretičkog efekta većih doza. Placebo kontrolisane, randomizovane studije su dokazale da dugotrajna primena ASK u dozi od 75mg/dan redukuje rizik od akutnog infarkta miokarda ili smrti kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris i hroničnom, stabilnom anginom pektoris, redukuje rizik moždanog udara ili smrti kod pacijenata sa TIA, kao i rizik od moždanog udara nakon karotidne endarterektomije.

                Kada je u pitanju koronarna bolest, niska doza ASK je indikovana u čitavom spektru ove bolesti, od hroničnog koronarnog sindroma (ranije stabilna angina pektoris) do akutnog koronarnog sindroma (nestabilna angina pektoris i akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom ili bez nje), bez obzira na modalitet lečenja (medikamentno sa perkutanom koronarnom intervencijom ili bez nje). Klinički efekti različitih doza aspirina su direktno testirani u više randomizovanih kontrolisanih studija. Tako je CURRRENT-OASIS 7 studija na preko 25.000 pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom pokazala da tridesetodnevna terapija ASK u većoj dozi (300–325 mg/dan) nije efikasnija u odnosu na nižu dozu ASK (75–100 mg/dan) u pogledu prevencije infarkta miokarda, moždanog udara ili kardiovaskularne smrti (6).

                Nažalost, postoji i druga strana medalje; naime, dugotrajna primena, čak i niskih doza ASK, povezana je sa dva do četiri puta većim rizikom od neželjenih gastrointestinalnih (GI) događaja, pre svega u gornjem delu GI trakta, kao što su dispepsija, mučnina, erozije ili ulceracije sluznice želuca i duodenuma i, kao najozbiljniji neželjeni događaj, krvarenje. U osnovi mehanizma kojim ASK oštećuje GI sluznicu je inhibicija COX-1 enzima, koji je dominantno prisutna izoforma u ćelijama želudačne sluznice i izvor citoprotektivnih prostaglandina koji imaju važnu ulogu u sintezi i sekreciji mukusa i bikarbonata, kao i proliferaciji epitelnih ćelija. Postoje dokazi da su GI neželjeni efekti ASK dozno zavisni. Post-hoc analiza pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom u CURE studiji pokazala je da je primena ASK u dozi 100 mg/dan, sa klopidogrelom ili bez njega, povezana s manjom stopom velikih ili životno ugrožavajućih krvarenja nego ASK sama u dozi od 200 mg/dan.  Već pomenuta CURRRENT-OASIS 7 studija pokazala je da niže doze ASK (75–100 mg/dan) izazivaju manje GI krvarenja u odnosu na veću dozu ASK (300–325 mg/dan). Faktori povezani s povećanim rizikom od komplikacija gornjeg dela GI trakta su prethodna anamneza ulkusne bolesti ili gornjeg GI krvarenja, životno doba iznad 70 godina, konkomitantna primena NSAIL i infekcija helikobakter pilori. U cilju prevencije GI neželjenih efekata kod rizičnih pacijenata savetuje se, osim niže doze ASK, i primena IPP i eradikaciona terapija infekcije helikobakter pilori.   

                Na osnovu dokaza dobijenih iz velikih, multicentričnih, randomizovanih kliničkih studija možemo zaključiti da je bezbednosnoefikasni profil ASK determinisan dozom leka, odnosno da, s jedne strane, imamo nepostojanje dozne zavisnosti kada je u pitanju efikasnost, a s druge strane, dozna zavisnost u pogledu neželjenih GI događaja podržava primenu niskih doza ASK kao optimalnu strategiju u prevenciji KV bolesti.  Iz tog razloga sve relevantne kardiološke smernice preporučuju da kod pacijenata s različitim manifestacijama ishemijske bolesti srca (akutni i hronični koronarni sindrom, vaskularne intervencije ) i mozga optimalna doza ASK za prevenciju infarkta miokarda, moždanog udara ili vaskularne smrti iznosi 75–100 mg/dan.

Reference:

  1. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Documenton Reducing the Gastrointestinal Risks ( 2008;118:1894-1909)
  2. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 UpdateCirculation. 2006;113:2363-2373.
  1. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e89S–e119S
  2. Huang ES, Strate LL, Ho WW, et al. Long-term use of aspirin and the risk of gastrointestinal bleeding. Am J Med. 2011;124:426–
  3. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
  4. SmPc Andol, ALIMS Jul 2019.