Arterijska hipertenzija je prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije stanje u kom je sistolni pritisak povišen preko 140 mmHg, a dijastolni preko 90 mmHg. Često prolazi asimptomatski, a simptomi, ukoliko su prisutni, variraju zavisno od toga da li je još neki sistem organa oštećen dugotrajnom hipertenzijom. Organi koji najviše trpe i stradaju su srce, bubrezi, oči i krvni sudovi. Simptomi koje oboleli od hipertenzije mogu imati su glavobolja (naročito u potiljačnom delu), nesvestica, zujanje u ušima, nestabilnost pri hodu, bol i slične senzacije u grudima, nedostatak vazduha, osećaj ubrzanog i nepravilnog rada srca…

Među antihipertenzivima, tj. lekovima za sniženje krvnog pritiska, važno mesto zauzimaju   inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima ( ACE inhibitori). ACE inhibitori blokiraju produkciju angiotenzina II, vazokonstriktorne supstance u krvi. Redukcijom njegove proizvodnje, ACE inhibitori omogućavaju krvnim sudovima da se prošire, smanjuje se otpor kretanju krvi , pa dolazi do pada krvnog pritiska i poboljšanja srčane funkcije. Takođe, oni smanjuju razgradnju jakog vazodilatatora bradikinina, koji održava elastičnost zidova krvnih sudova. ACE inhibitori snižavaju arterijski otpor proticanju krvi, povećavaju venski kapacitet, povećavaju srčani minutni volumen i srčani indeks, smanjuju bubrežni vaskularni otpor te vode povećanom izlučivanju natrijum-hlorida (NaCl) preko urina. Prednosti ACE inhibitora u odnosu na druge antihipertenzive uočene su kod supkliničkih oštećenja organa kao što su hipertrofije leve komore, asimptomatska ateroskleroza, mikroalbuminurija ili bubrežna disfunkcija. Takođe,  prednost je evidentirana kod kliničkih događaja ili stanja, poput prethodnog moždanog udara ili infarkta miokarda, srčane insuficijencije, fibrilacije pretkomora, bubrežne insuficijencije ili proteinurije. Njihova primena daje dobre rezultate i kod pacijenata koji boluju od dijabetesa ili metaboličkog sindroma.

Neželjena dejstva i mere opreza

Prvi ACE inhibitor – kaptopril – otkriven je u zmijskom otrovu kada je uočeno da taj otrov uzrokuje drastičan pad pritiska putem inhibicije angiotenzin konvertujućeg enzima. Međutim, tokom kliničkih istraživanja kaptoprila otkriveno je da ima određena neželjena dejstva poput  kašlja, osipa, metalnog ukusa u ustima ili gubitka osećaja ukusa. Dodatni nedostatak je bilo kratko vreme dejstva. 

Razvoj novih ACE inhibitora doveo je do umanjenja ili otklanjanja većine navedenih nedostataka. Ipak, kod svih pripadnika ove grupe mogu se javiti neželjeni efekti u izvesnom procentu : suv kašalj, hipotenzija, umor, glavobolja, kožni osip, dijareja, zatvor, anemija...

ACE inhibitori se ne smeju davati u trudnoći i tokom dojenja. Kontraindikovani su i ako je prethodna primena dovela do alergijskih manifestacija poput angioedema, pri čemu se mora uzeti u obzir i genetska predispozicija. U slučaju suženja bubrežne arterije i kod pacijenata sa oštećenjem bubrega neophodan je oprez. Mogu uzrokovati i povećanje nivoa serumskog kalijuma.

Rampril

Rampril se u jetri metaboliše u ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila. On je snažan inhibitor enzima angiotenzin konvertaze dugog delovanja, uzrokuje širenje krvnih sudova i posledični pad krvnog pritiska. Dejstvo mu počinje sat-dva nakon primene, a maksimalan efekat se vidi za tri do šest sati. Učinak jedne doze traje dvadeset četiri sata, pa je dovoljna primena u jednoj dnevnoj dozi. On je takođe delotvoran u lečenju kongestivne srčane slabosti. Posle infarkta miokarda ramipril je smanjuje rizik od KV smrti, uključujući i naglu smrt, rizik od napredovanja srčane slabosti i potrebu za ponovnim hospitalizacijama. Kod bolesnika sa nefropatskim oboljenjima bubrega smanjuje stepen razvoja bubrežne insuficijencije, a kod bolesnika s dijabetesom melitusom smanjuje proteinuriju, tj izlučivanje proteina putem urina.

U preventivnoj primeni rampril smanjuje pojavu infarkta miokarda, moždanog udara ili smrti zbog kardiovaskularnih uzroka kod osoba koje imaju predispozicije. U povećanom riziku su osobe koje imaju bolesti srca ili krvnih sudova (koronarna bolest srca, moždani udar u anamnezi ili periferne vaskularne bolesti) ili dijabetes melitus povezan sa još najmanje jednim dodatnim faktorom rizika (mikroalbuminurija, hipertenzija, povišene vrednosti ukupnog holesterola, pušenje duvana ). Ramipril redukuje ukupnu smrtnost i potrebu za revaskularizacijom, a kod bolesti bubrega dijabetičara  smanjuje rizik od razvoja hronične bubrežne bolesti. Ti efekti se uočavaju kako kod osoba sa povišenim tako i kod onih s normalnim krvnim pritiskom.

Enalapril

Enalapril je lek koji postaje delotvoran nakon metaboličke aktivacije u enaprilat u jetri.

On je jak inhibitor enzima koji konvertira angiotenzin, a koči razgradnju bradikinina, jakog vazodilatatora. Njegov pun efekat se vidi nakon četiri dana redovne primene. Enalapril postepeno smanjuje krvni pritisak, dok srčana frekvenca i minutni volumen obično ostaju nepromenjeni. On redukuje hipertrofiju (uvećanje) leve srčane komore nastalu usled dugotrajno povišenog krvnog pritiska, smanjuje oštećenje srca nakon infarkta miokarda i učestalost poremećaja srčanog ritma. Doprinosi poboljšanju bubrežne funkcije, smanjuje smrtnost bolesnika i povoljno utiče na kvalitet života. Delotvoran je bez obzira na pol, starost i loše životne navike bolesnika. Ne utiče na polnu funkciju.

Lizinopril

Lizinopril je dugodelujući inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima. Dovodi do smanjenja angiotenzina II u plazmi i smanjenja lučenja aldosterona, što za posledicu ima sniženje krvnog pritiska i poboljšanje znakova srčane slabosti. Izlučuje se putem bubrega. Koristi se u lečenju esencijalne hipertenzije i hipertenzije nastale usled oštećenja bubrega.

Lizinopril dovodi do povećanja kalijuma, pa se ne preporučuje kombinovanje s diureticima koji štede kalijum.

Cilazapril

Cilazapril je  takođe dugodelujući ACE inhibitor. Pri preporučenim dozama dejstvo se održava tokom 24 sata i kod bolesnika s povišenim krvnim pritiskom i kod srčane slabosti. Koristi se u lečenju hipertenzije i kod bolesnika koji nisu dobili zadovoljavajuću kontrolu pritiska tokom primene diuretika.

Istovremena primena sa anesteticima može sniziti krvni pritisak i izazvati arterijsku hipotenziju.

Kombinacija ACE inhibitora s drugim lekovima

Monoterapija povišenog pritiska efikasna je kod ograničenog procenta bolesnika. Većina pacijenata zahteva kombinaciju najmanje dva leka. Prednost inicijalne kombinovane terapije je brži terapijski odgovor kod većine bolesnika, što je posebno važno za visokorizične slučajeve. Povoljne kliničke efekte pokazale su kombinacije ACE inhibitora  i diuretika, najčešće hidrohlortiazida. Ukoliko je potrebno, ACE inhibitori se mogu kombinovati s drugim grupama antihipertenzivnih lekova, npr. s antagonistima kalcijuma u cilju postizanja željenih terapijskih rezultata.

Dr Dejana Tanasković


__________________________________________________________________________________________
LITERATURA:

[1]  B.Vrhovac, B.Jakšić, B. Vučelić, Ž.Reiner, (2008). Interna medicina, IV izdanje, Naklada  Ljevak

[2]  I.Samojlik, M. Mikov, Farmakologija sa toksikologijom, Novi Sad