Infekcija novim virusom SARS-CoV-2, praćena febrilnošću, neproduktivnim kašljem i gušenjem, kod većine pacijenata protiče sa blagim do umerenim simptomima, ali se virus pokazao naročito opasnim kod starijih osoba sa brojnim komorbiditetima. On, pre svega, zahvata respiratorni sistem dovodeći do bilateralne pneumonije, ARDS-a, sepse i smrti, ali je primetan i zahvat kardiovaskularnog sistema.

Nakon vezivanja za svoj ACE2 receptor, koji se nalazi uglavnom na alveolarnom epitelu, bubrezima, miokardu i endotelu, aktivira RAS i povećava nivo angiotenzina II, što rezultuje difuznim alveolarnim oštećenjem, tj. ARDS-om. Normalno, ACE2 stimulacija ima kardioprotektivni efekat, prevodeći vazokonstriktorni angiotenzin II (čija je produkcija vezana za stimulaciju ACE1 receptora) u vazodilatatorni angiotenzin I. Kod pacijenata sa citokinskom olujom postoji ekcesivan proinflamatorni odgovor koji uključuje IL-6, IL-17, TNFα i brojne druge medijatore dovodeći do srčane adrenergičke stimulacije. IL-6 indukuje ekspresiju tkivnog faktora koji započinje koagulacionu kaskadu i formiranje tromba. S druge strane, TNFα i IL-1 su udruženi sa supresijom endogenog antikoagulantnog puta. Nishodna regulacija ACE2, visoke koncentracije angiotenzina II, kao i sama virusna invazija dovode do oštećenja endotela. Uz imobilizaciju, naročito prisutnu u jedinicama intenzivnog lečenja, ispunjeni su svi uslovi Virhovljeve trijade i formiranja tromba u različitim vaskularnim koritima. Dodatni mehanizmi promocije tromboembolizma su i intravaskularno deponovanje komponenti komplementa, neutrofilna ekstracelularna mreža, izražena hipoksemija i vazokonstrikcija. Poznati doprinoseći faktori rizika za trombozu u infekciji kovid 19 su: muški pol, starost, hipertenzija, imobilizacija, centralni venski kateter, dehidratacija, boravak u jedinicama intenzivnog lečenja. Studije pokazuju prevalencu tromboembolijskih komplikacija u infekciji kovid 19 koja se kreće od oko 10% za pacijente hospitalizovane van jedinica intenzivne nege do čak oko 50% kod onih koji su hospitalizovani u njima.

Velike studije sprovedene tokom pandemije u Kini pokazale su da je D-dimer najznačajniji parametar za predikciju tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata hospitalizovnanih zbog infekcije kovid 19. Interesantno je da je najčešća tromboembolijska komplikacija plućna tromboembolija, ali da je ne prati odgovarajuća incidenca duboke venske tromboze, što sugeriše mogućnost in situ tromboze u plućnom vaskularnom koritu kao dominantnom uzroku embolija pluća u kovidu.

Iako je zbog razumljivog nedostatka velikih randomizovanih kliničkih studija režim antikoagulantne terapije ostao nedovoljno definisan, preporučuju se profilaktičke doze niskomolekularnog heparina kod svih hospitalizovanih pacijenata, kao i terapijske doze kod onih sa rastučim vrednostima D-dimera, naročito u JIL. Nažalost, poznato je da D-dimer ima nisku specifičnost te je povećan u pridruženim stanjima poput pneumonije i sepse.  Primena VKA i DOAC ostaje kontradiktorna zbog mogućih interakcija sa reznim antivirusnim lekovima, ali svakako neophodna u prolongiranoj terapiji pacijenata sa potvrđenim tromboembolijskim komplikacijama. Mogući benefiti LMWH terapije su: direktno blokiranje replikacije virusa i ublažavanje citokinske oluje.

Akutno oštećenje miokarda prisutno je kod oko jedne četvrtine hospitalizovanih pacijenata. Mogući razlozi mogu biti: miokarditis, IM tip 1 zbog inflamacijom destabilizovanog plaka, IM tip 2 zbog hipoksemije, stres kardiomiopatija, mikroangiopatija indukovana citokinima i direktnim endotelnim oštećenjem, aritmije. Studijski su, doduše uglavnom kroz prikaze slučajeva, dokumentovani i slučajevi arterijske tromboze tokom infekcije kovid 19, kako cerebrovaskularnih i perifernih tako i koronarnih u dokazanom (OCT dijagnostika) odsustvu preegzistirajnuće ateroskleroze.

U tom smislu, interesantan je i slučaj iz naše kliničke prakse, iz sale za kateterizaciju UKC Kragujevac. Reč je o pacijentkinji sa akutnom infekcijom kovid 19 infekcijom staroj 18 godina, koja je u prepodnevnim časovima osetila bolove u grudima, što je pripisano izraženom kašlju, da bi je u ranim popodnevnim časovima roditelji zatekli bez svesti u svojoj sobi. Roditelji započinju reanimaciju, koju nastavlja Hitna pomoć, i doprema pacijentkinju u UC, gde se registruju značajne ST elevacije u prekordijalnim odvodima. Inicijalnu sumnju u miokarditis razvejava ehokardiografski nalaz hipokinezije do akinezije prednjeg zida LV. Pacijentkinja je intubirana i u pratnji anesteziološkog tima dopremljena u angiosalu, gde je urađena koronarografija, na kojoj je viđena okluzija distalne LAD uz uredan nalaz na ostalim koronarnim arterijama. Pristupilo se PCI i implantirao stent uz obezbeđivanje normalnog TIMI 3 protoka duž čitave arterije. Pacijentkinja je i dalje hospitalizovana, dobrog kardiološkog, ali lošeg neurološkog statusa (dug period srčanog zastoja kod kuće). Njena kardiološka terapija je: DAPT, LMWH, Diuver, Telmipres, Epri.

      

Pre PCI                          Nakon PCI

 

Literatura:

  1. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(5):475-481.
  2. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. 2020;46(4):586-590.
  3. Xu Z, Lei S, Yijin W, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4):420-422.
  4. Gralinski LE, Sheahan TP, Morrison TE, et al. Complement activation contributes to severe acute respiratory syndrome coronavirus pathogenesis. MBio. 2018;9(5).
  5. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020; 395: 1417–
  6. Celi A, Cianchetti S, Dell’Omo G, Pedrinelli R. Angiotensin II, tissue factor and the thrombotic paradox of hypertension. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(12):1723-1729.
  7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. Accessed March 22, 2020.
  8. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–
  9. Wang T, Chen R, Liu C, et al. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol 2020; 7: e362–
  10. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. N Engl J Med. 2020;382(17):e38.
  11. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-1026.
  12. Shi C, Wang C, Wang H, et al. The potential of low molecular weight heparin to mitigate cytokine storm in severe covid-19 patients: a retrospective clinical study. Medxrix. doi:10.1101/2020.03.28.20046144