Kardiovaskularne bolesti (KVB) svake godine su odgovorne za smrt četiri miliona ljudi u Evropi. Iako umire više žena – 2,2 miliona (55%) nego muškaraca – 1,8 miliona (45%), smrt pre 65. godine češća je kod muškaraca (490.000 naspram 193.000). KVB su i dalje vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u Evropi, uprkos napretku koji je ostvaren u njihovoj kontroli. Za 2020. predviđa se da će godišnje umirati oko 25 miliona ljudi od KVB, a oko 11 miliona od ishemijske bolesti (IBS). Pored toga, rasprostranjenost nekih faktora rizika, naročito dijabetesa i gojaznosti, u porastu je.

Dislipidemije pokrivaju širok spektar promena lipida, od kojih neke imaju veliku važnost u prevenciji KVB. Metabolizam lipida može biti poremećen na različite načine, što dovodi do promena u funkciji i/ili nivou lipoproteina plazme. Takvo stanje samo po sebi, ali i u interakciji s drugim činiocima KV rizika, može uticati na razvoj ateroskleroze.

Poremećaji u metabolizmu koji dovode do porasta jedne ili više frakcija lipida i lipoproteina u krvi nazivaju se hiperlipoproteinemije (HLP). One mogu imati različite posledice, a to je pre svega ubrzana i/ili prevremena aterogeneza.

Mogu biti primarne (nasledne) ili sekundarne (udružene s različitim bolestim ili su posledica uzimanja lekova).

Na vrednosti lipida u krvi utiče čitav niz faktora kao što su: životno doba, pol, način ishrane, konzumiranje alkohola i kofeina, navika pušenja, a karakteristično je i postojanje sezonskih i varijacija vezanih za geografsko područje. Međutim, već prve precizne prospektivne studije pokazale su da povećanje nivoa ukupnog holesterola s godinama života nastaje usled njegovog porasta isključivo u aterogenoj LDL frakciji. Rizik za aterosklerozu se povećava paralelno s porastom holesterolemije. Postavljanje dijagnoze i praćenje lipidskih poremećaja radi se na osnovu biohemijskih rezultata, dok su kliničke manifestacije (ksantomi, ksantelazme, lipemija retinalis, arkus senilis, steatoza jetre) samo od dopunskog značaja.

Baza dokaza koja pokazije da je LDL (low density lipoproteins – lipoproteini niske gustine),  aterogena čestica povezana sa KVB,  ogromna. INTERHEART studija je jedna od najvećih u KV medicini i uključila je preko 30.000 pacijenata sa IM iz 52 zemlje. INTERHEART studija ispitivala je faktore rizika povezane sa akutnim infarktom miokarda (IM).  Procena rizika bila je prilagođena po godištu, polu i geografskom regionu. Podaci su pokazali da su pušenje, dijabetes, hipertenzija i abdominalna gojaznost značajni faktori rizika sa stepenom verovatnoće u opsegu od dva do četiri. Odnos LDL/HDL pokazao je najveći stepen verovatnoće, čineći ga na taj način najvažnijim faktorom rizika za razvoj akutnog infarkta miokarda u INTERHEART studiji.

Kao što je važno naglasiti da je smanjenje LDL važno da bi se smanjio KV rizik, važno je i shvatiti da je povećan LDL faktor rizika, a ne dijagnoza. Stoga je korisno tragati za skrivenim zdravstvenim problemom, npr. genetski uzrok hiperholesterolemije ili hipotireoidizam. Pacijente sa genetskim dislipidemijama treba uputiti na specijalistički pregled. Kod hipotireoze lečenje osnovne bolesti može poboljšati hiperlipidemiju, bez potrebe za terapijom za snižavanje lipida.

Za procenu rizika kod konkretne osobe pomoću algoritam tablica neke druge zemlje i njihove asocijacije predlažu, sem određivanja ukupnog holesterola, određivanje HDL holesterola i izračunavanje LDL holesterola, kao i odnosa ukupni holesterol/ HDL holesterol.

 Najveći broj lipidskih poremećaja može se uspešno dijagnostikovati i lečiti na primarnom nivou zdrastvene zaštite, a samo u ređim slučajevima zahteva dodatna ispitivanja.  Za postavljanje dijagnoze tipa lipidskih poremećaja važno je kada i kako se uzimaju uzorci krvi, kao i koje se lipidske frakcije određuju. Potrebno je ponoviti ispitivanje ako su nalazi nejasni, granični ili ako nisu uzeti prema preporukama.

Lipidni status kod odraslih osoba sa poželjnim i rizičnim vrednostima:

Ciljevi terapije kod dislipidemije zasnivaju se primarno na rezultatima kliničkih studija. U gotovo svim studijama o snižavanju lipida kao pokazatelj odgovora na terapiju korišćen je nivo LDL holesterola. Zbog toga LDL holesterol ostaje primarni cilj terapije kod većine strategija lečenja dislipidemije.

Za procenu rizika je predloženo korišćenje SCORE sistema (Systematic Coronary Risk Evaluation). Na osnovu naznačenih vrednosti u odgovarajućim poljima SCORE tablica može se proceniti ukupan, globalni desetogodišnji rizik za nastanak fatalnog KV događaja (srčanog i moždanog).

Tabele rizika kao što je SCORE imaju za cilj da se olakša procena rizika kod klinički nesimptomatskih osoba bez dokumentovanog KVB. Ako je procenjeni apsolutni rizik za fatalni KV događaj pet odsto ili veći, osoba po definiciji ima visok rizik da u narednih 10 godina doživi fatalan kardiovaskularni događaj. Pošto se kod mlađih osoba potcenjuje rizik, preporučeno je da se kod njih uzimajući sve druge vrednosti fiksno projektuje rizik koji bi imali u 60. godini, i ako je on veći od pet odsto, takođe ga treba tretirati kao visok.

Iz gore ponuđene SCORE tabele treba uočiti da vrednost ukupnog holesterola (TC hol) multiplicira procenat procene rizika za KVB.

Postojeće preporuke o lečenju lipidskih poremećaja zasnovane su na osnovu utvrđenog broja faktora rizika i procenjenog ukupnog rizika za razvoj budućih fatalnih KVB.

Prema Evropskim preporukama, obavezno medikamentno lečenje se uvodi kod osoba sa procenjenim rizikom ≥ 5% i nivoom ukupnog holesterola ≥ 5 mmol/l  i LDL holesterola ≥ 3 mmol/l. Takođe se uvodi medikamentno lečenje i kod osoba koje nakon tri meseca primene nefarmakoloških mera imaju nivo ukupnog holesterola ≤ 5mmol/l i LDL holesterola ≤ 3 mmol/l, ali uz rizik koji je i dalje veći od 5% . Ciljne vrednosti lečenja su do nivoa ukupnog holesterola ≤ 4,5mmol/l i LDL holesterola 2,5mmol/l. Ove preporuke su date za primarnu prevenciju KVB kod asimptomatskih osoba. U sekundarnoj prevenciji KVB primenjuje se najintenzivnije lečenje svih faktora rizika.

Svi pacijenti treba da dobiju preporuke za modifikovanje ishrane, sprovođenja kontrolisane redovne fizičke aktivnosti, prestanak pušenja i delovanje na druge faktore životnog stila koji povećavaju rizik razvoja akutnog kardiovaskularnog događaja.

Kod pacijenata sa izolovanom hiperholesterolemijom treba insistirati na smanjivanju unosa holesterola, ukupnih masti i zasićenih masnih kiselina.

Kod onih sa izolovanim porastom triglicerida od najvećeg je značaja smanjivanje koncentracije ugljenih hidrata i potpuna zabrana primene alkohola. U blažim poremećajima, uz redukciju prekomerne telesne mase, ove terapijske mere mogu biti i dovoljne.

 

Preporuke u ishrani za smanjenje LDL-C i poboljšanje ukupnog lipidnog profila:

Što se lečenja dislipidemija tiče, dostupni su brojni lekovi koji snižavaju lipide. Oni  i smanjuju KV rizik, ali ipak mnogi ljudi ostaju sa povećanim rizikom za KVB. Tome doprinose različiti faktori, uključujući lošu terapijsku adherencu, nekada i zbog neželjenih efekata ove trapije, ali i neadekvatne upotrebe postojećih terapija.

 

Osnovni pristup u lečenju primarnih dislipidemija pretpostavlja da treba pre svega:

  • proceniti ukupni KV rizik osobe – koristiti SCORE tablice
  • uključiti i pacijenta u odluke vezane za upravljanje KV rizikom
  • za taj nivo rizika definisati ciljni LDL holesterol
  • da bismo postigli ciljeve, potrebno je izračunati proporcionalno (procentualno) smanjenje LDL holesterola
  • izabrati statin koji u proseku može dovesti do tog smanjenja. Pošto se na terapiju statinima dobija promenljiv odgovor, za postizanje cilja potrebno je lek titrirati prema višim dozama. Ako se sa statinima ne može postići cilj, potrebno je razmisliti o kombinaciji lekova.

Statini snižavaju sintezu holesterola u jetri kompetivnom inhibicijom aktivnosti HMG-CoA reduktaze. Smanjenje intracelularne koncentracije holesterola indukuje povećanu ekspresiju receptora za lipoproteine niske gustine (LDLR) na površini hepatocita, što dovodi do povećanog preuzimanja LDL-C iz krvi i posledičnog snižavanja koncentracije LDL-C u plazmi, kao i drugih lipoproteina koji sadrže apoB, uključujući i partikule bogate trigliceridima (TG). Stepen smanjenja LDL-C je doznozavisan i varira među različitim statinima. Takođe, postoji znatna interindividualna varijacija u smanjenju LDL-C sa istim dozama leka. Slab odgovor na terapiju statinima u kliničkim studijama je do određene mere uzrokovan lošom komplijansom, ali može biti objašnjen i genetskom osnovom obuhvatajući varijacije u genima koji su uključeni u metabolizam holesterola i preuzimanje statina i njihov metabolizam u jetri. Pored toga, treba razmotriti stanja koja uzrokuju visoke vrednosti holesterola (npr. hipotireoidizam). Zaista, interindividualne varijacije u odgovoru na terapiju statinima opravdavaju nadgledanje individualnog odgovora nakon započinjanja terapije.

Statini su neki od najviše proučavanih lekova u prevenciji KVB, pa bi bavljenje pojedinačnim studijama prevazišlo obim ovih smernica. Brojne velike studije su pokazale da statini znatno snižavaju KV morbiditet i mortalitet i u primarnoj i u sekundarnoj prevenciji kod oba pola i u svim starosnim grupama. Takođe, pokazano je da statini usporavaju progresiju ili čak utiču na regresiju ateroskleroze koronarnih krvnih sudova. Sproveden je veliki broj metaanaliza da bi se analizirao efekat statina u velikim populacijama i njihovim podgupama. U velikoj CTT studiji (Cholesterol Treatment Trialist), koja je analizirala podatake >170.000 učesnika iz 26 randomizovanih kontrolisanih studija o statinima, objavljeno je da se za svako smanjenje LDL-C od 1 mmol/l (40mg/dl) proporcionalno smanjuje mortalitet od svih uzroka za 10% i redukuje se stopa mortaliteta od koronarne arterijske bolesti za 20%. Rizik od velikih koronarnih događaja je smanjen za 23%, a rizik od moždanog udara je smanjen za 17% za svako smanjenje LDL-C od 1 mmol/l (40mg/ dl).

 

Sekundarna dislipidemija može biti povezana s različitim uzrocima i zbog toga se pre započinjanja terapije mora uzeti u obzir mogućnost postojanja sekundarne hiperholesterolemije. Uzrok mogu biti hipotireoidizam, nefrotski sindrom, trudnoća, Kušing, anoreksija, imunosupresivi, kortikosteroidi… Statini, kako u primarnoj tako i u sekundarnoj prevenciji, smanjuju ukupni holesterol i LDL holesterol, kao i KV morbiditet i mortalitet u znatnoj meri, te zbog toga treba da budu izbor u terapiji hiperholesterolemije.

Lekovi koji se koriste u lečenju hipertrigliceridemije – smatra se da je i hipertrigliceridemija faktor rizika za KVB. Lek izbora za lečenje hipertrigliceridemije su fibrati, a ako se iz nekog razloga ne mogu uključiti, treba dati nijacin, n-3masne kiseline, statine ili kombinaciju. Međutim, pre započinjanja terapije mora se uzeti u obzir mogućnost sekundarnih uzroka. Mogući uzroci poremećaja metabolizma triglicerida su genetska predispozicija, gojaznost, dijabetes tipa 2, konzumiranje alkohola, hrana bogata prostim ugljenim hidratima, bubrežna bolest hipotireoidizam, trudnoća (poslednja tri meseca trudnoće fiziološke koncentracije triglicerida se udvostručuju), autoimune bolesti poput paraproteinemije ili SLE, lekovi – uključujući sledeće: kortikosteroidi, estrogeni – posebno uzeti oralnim putem, tamoksifen, antihipertenzivi, (npr.: ß-adrenergički blokatori – osim karvedilola), tijazidi, izotretinoin, smole koje vežu žučne kiseline, ciklosporini, antiretroviralni lekovi (inhibitori proteaze), psihotropni lekovi (fenotijazini, antipsihotici druge generacije).

Kad je reč o dislipidemiji i njenom lečenju, treba skrenuti pažnju na pacijente sa dijabetesom i  metaboličkim sindromom, sa  insuficijencijom srca i srčanim zaliscima, sa bolestima bubrega, HIV-om, transplantiranim i na imunosupresivnoj terapiji, decu i starije osobe. Svaki od njih zahteva drugačiji pristup. Kod pacijenata sa šlogom takođe. Dobro je poznat odnos između dislipidemije i aterotrombotičkih incidenata, poput ishemijskog inzulta i prolaznog ishemijskog ataka (TIA). Hipolipemična terapija pokazala je signifikantnu korist u smanjenju procenta učestalosti pojave i relapsa moždanog udara, koji nije povezan s krvarenjem.

Ciljne vrednosti LDL holesterola prema NCEP ATP III (metabolic syndrome):

* faktori rizika: 1) starost pacijenata (≥ 45 godina za muškarce, žene u menopauzi), 2) pušenje, 3) hipertenzija (> 140/90 mmHg ili upotreba antihipertenziva), 4) pozitivna porodična anamneza za ranu pojavu ISB kod muških (< 55god) ili ženskih (< 65god) rođaka 5) HDL holesterol < 1mmol/l (40 mg/dl) IBS-ishemijska bolest srca.

Rezime preporuka za praćenje lipida i enzima kod pacijenata koji su na terapiji za snižavanje lipida:

Zdravstveni stručnjaci bi trebalo da u potpunosti primenjuju preporuke ESC (European Society of Cardiology)  i Evropskog udruženja za aterosklerozu (EAS) prilikom pravljenja kliničke procene, kao i u određivanju i primeni individualnih preventivnih, dijagnostičkih ili terapeutskih medicinskih strategija. Međutim, smernice za prevenciju i lečenje dislipidemija ne isključuju potrebu zdravstvenih radnika da prepisuju terapiju u skladu sa individualnim zdravstvenim stanjem pacijenta, uvek poštujući zahteve pacijenata i u skladu s pravilima i propisima vezanim za lekove i medicinska sredstva.

 

Reference:

European Heart Journal (2016), http://uksrb.rs/uploads/1551359523-2016%20ESCEAS%20Preporuke%20za%20lecenje%20dislipidemija.pdfhttp://www.akaz.ba/udoc/ESC-EAS20Terapija20dislipidemija.pdfhttp://www.akaz.ba/udoc/ESC-EAS20Terapija20dislipidemija.pdf

http://www.dzmostar.com/images/Centar_za_edukaciju_dokumenti/VODI%C4%8C_ZA_DISLIPIDEMIJE.pdf

http://www.kardio.hr/wp-content/uploads/2011/12/Dyslipidemia.pdf

https://www.zdravlje.gov.rs/view_file.php?file_id=673&cache=sr

https://ipccs.org/2018/10/25/lecenje-povisenih-lipida-u-primarnoj-zdravstvenoj-zastiti-pzz//download-lecenje-povisenih-lipida-u-primarnoj-zdravstvenoj-zastiti-pzz.pd

https://academic.oup.com/eurheartj/article/29/7/932/48

http://www.akaz.ba/udoc/ESC-EAS20Terapija20dislipidemija.pdf