Srčana insuficijencija (SI) predstavlja kompleksan klinički sindrom simptoma i znakova nastalih zbog abnormalnosti srčane strukture i/ili funkcije, čime je smanjena sposobnost leve komore (LK) da se napuni krvlju (dijastolna SI) ili isprazni (sistolna SI). Simptomi su dispneja na napor, paroksizmalna noćna dispneja, ortopneja, zamaranje i otoci. Iako tipični, nisu specifični. Znaci (pukoti, povišen jugularni venski pritisak, hepatojugularni refluks, pomeranje iktusa, treći ton) posledica su retencije vode i soli, pa nisu prisutni ako pacijent već pije diuretike, tako da je nekada teško postaviti dijagnozu. Neophodno je dokazati da je uzrok simptoma srčani. Mala je verovatnoća SI ako ne postoji medicinska istorija, odnosno prethodno stanje koje je moglo potencijalno da uzrokuje srčano oštećenje. (1, 2)

Etiologija SI (14)

Postoje minimalne razlike u kliničkoj slici između SI sa smanjenom EF (sistolna SI) i SI sa normalnom EF (dijastolna SI). Nijedna klinička karakteristika ne može sa sigurnošću da ih razdvoji. Za to je neophodan ehokardiografski pregled. Međutim, pacijenti sa dijastolnom SI (DSI) imaju narušenu i sistolnu funkciju leve komore (LK) iako je očuvan EF, što se vidi strain-rateom u vidu slabijih longitudinalnih pokreta. Iz tog razloga se ovaj oblik SI u novijoj literaturi najčešće označava kao SI sa očuvanim EF, a ne kao DSI. (3,4) U ovom tekstu koristimo termin DSI zbog jednostavnosti i odomaćenosti.

Kliničke manifestacije DSI mogu biti akutne i hronične. Ključni simptomi su nedostatak daha, zamaranje i otoci. Nedostatak daha se može javiti na napor, kao paroksizmalna noćna dispneja ili ortopneja. Tipična manifestacija akutnog DSI je edem pluća na terenu hipertenzivne bolesti srca. Do akutnog DSI najčešće dovode: nekontrolisana hipertenzija, nekomplijansa lekova i hrane, volumensko opterećenje, atrijalne aritmije (najčešće atrijalnafibrilacija) i ishemija. (5)

Hronični DSI je mnogo teže prepoznati, jer su hronično zamaranje i nedostatak daha prisutni u mnogim bolestima i stanjima: gotovo sve plućne bolesti, anemija, maligne bolesti, gojaznost, bolesti štitne žlezde. Pomenuti simptomi se javljaju i zbog nedostatka kondicije i kao posledica starosti, a dispneja može biti i simptom miokardne ishemije. Otoci su još nespecifičniji. Mogu biti posledica različitih bolesti bubrega, jetre i gastrointestinalnog sistema, lokomotornog aparata, žlezda sa unutrašnjim lučenjem, kao i reumatskih – autoimunih bolesti, venske insuficijencije ili uzimanja pojedinih lekova. Zato je potrebna medicinska istorija koja bi ukazala na to da je uzrok simptoma srčani i ehokardiografski pregled. U medicinskoj istoriji uzroci DSI su: dugotrajna hipertenzija i druga stanja koja dovode do hipertrofije LK, koronarna bolest, dijabetesna bolest srca, hipertofična kardiomiopatija, restriktivna kardiomiopatija (idiopatska ili uzrokovana infiltrativnim bolestima), radijacija.(2) Treba imati u vidu da je većina pacijenata sa DSI starija od 65 godina, često i od 80 godina, jer se dijastolna funkcija narušava starenjem. Žene čine 60–70% pacijenata sa DSI. Skoro polovina pacijenata sa DSI je gojazna. Hipertenzija je prisutna kod 60–80% pacijenata sa DSI, dijabetes u 30–50%, a atrijalnafibrilacija u 20–40%.(2) Kad sumnjamo na DSI, neophodno je isključiti hronične plućne bolesti i anemiju. Rutinskom spirometrijom kod pacijenata sa SI otkriveno je da njih 30% ima neprepoznatu hroničnu opstruktivnu bolest pluća.(6) Takođe treba isključiti nemiokardne uzroke DSI, kao što su volumensko opterećenje u bubrežnoj insuficijenciji, valvularne bolesti (mitralna i aortna insuficijencija) i konstriktivni perikarditis.

Pogoršanju hronične DSI doprinose: infekcije, pogoršanje plućnih bolesti, anemija, bubrežna slabost, nepridržavanje terapije i dijete, lekovi (nesteroidni antiinflamatorni lekovi), aritmije (najviše atrijalna fibrilacija), hipertenzija, bolesti štitne žlezde, alkohol. Pacijenti sa DSI teško tolerišu atrijalnu fibrilaciju, tahikardiju, porast sistemskog krvnog pritiska i ishemiju, jer sva ova stanja dovode do povećanja dijastolnog pritiska u LK i levoj pretkomori, što vodi u akutnu dekompenzaciju.(5)

Pored anamneze, pregleda, EKG-a i ehokardiografskog pregleda (klasa preporuka I), pacijentima kod kojih sumnjamo na DSI treba uraditi radiografiju srca i pluća (klasa preporuka IIa), koja je značajna za diferencijalnu dijagnozu, i laboratorijske analize. Od laboratorije neophodno je uraditi krvnu sliku i biohemijske analize: glikemija, kreatinin, elektroliti, hepatogram, hormoni štitne žlezde, (klasa preporuka I), CRP i BNP (klasa preporuka IIa). (1) Normalan BNP (˂100 pg/ml) isključuje SI, a povišen BNP (˃200 pg/ml) nas obavezuje na ispitivanje, ali nije specifičan za dijagnozu. Specifičnost je samo 73%.(3,4)

Za dijagnozu DSI možemo koristiti Framingamske kriterijume. Veliki su:
• Paroksizmalna noćna dispneja ili ortopneja
• Jugularna venska distenzija
• Pukoti ili edem pluća
• Kardiomegalija
• Hepatojugularni refluks
• Odgovor na diuretike (gubitak TT˃4,5 kg za 5 dana)

Mali kriterijumi su:
• Otoci
• Noćni kašalj
• Dispneja na napor
• Pleuralni izliv
• Smanjen VC (˂2/3 normalnog)
• Hepatomegalija
• Tahikardija ˃120/min

Za dijagnozu su potrebna dva velika ili jedan veliki i dva mala kriterijuma.(2)
Na osnovu kliničke slike i upotrebom ovih kriterijuma može se postaviti dijagnoza SI, ali precizirati da se radi o DSI moguće je samo ako se uradi i ehokardiografski pregled, koji je neophodan kako bi se DSI bilo isključio ili potvrdio. Ako pacijent dolazi u bolnicu kao hitan, sa sumnjom na SI i naglim početkom simptoma, preporučuje se rani eho srca. Hitan eho pregled je potreban kod teško hemodinamski kompromitovanih pacijenata i onih u šoku. Kod pacijenata koji nisu hitni, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili ambulanti, sa postepenim početkom tegoba koje ukazuju na SI, potrebno je uraditi EKG i BNP. Ako su patološki, identifikuju pacijente koji će biti upućeni na eho srca.(1) Ehokardiografski nalaz dijastolne disfunkcije nikako ne znači dijagnozu DSI. Ehokardiografija je metod izbora kod pacijenata kod kojih se sumnja na SI zbog tačnosti, dostupnosti (uključujući mogućnost transporta),
bezbednosti i troškova. (9, 10, 11) Ehokardiografija može da se dopuni drugim modalitetima, koji se biraju u skladu s njihovim mogućnostima da odgovore na specifična klinička pitanja i da uzmu u obzir kontraindikacije i rizik specifičnih testova.(12, 13)

Generalno, imidžing je metoda izbora kod bolesnika s kliničkim manifestacijama. Pouzdanost rezultata veoma zavisi od modaliteta slikanja, operatera, iskustva i kvaliteta slike. Normalne vrednosti mogu da variraju u skladu s godinama, polom i načinom snimanja.

Za dijagnozu DSI je potrebno prisustvo simptoma i znakova SI uz sledeće ehokardiografske kriterijume:
• Normalni ili blago smanjeni EF (˃50%) i nedilatirani LK
• strukturne promene na srcu:
– hipertrofija LK
– povećan LP i
– dijastoln adisfunkcija (na dopleru) (7,8)

Literatura

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosisandtreatment of acuteandchronicheartfailure 2012: The TaskForce for the DiagnosisandTreatment of AcuteandChronicHeartFailure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaborationwith the HeartFailureAssociation (HFA) of the ESC. EurHeart J 2012;33:1787-1847.
2. Redfield MM. Heartfailurewithnormalejectionfraction. In: Braunwald’sHeartDisease. Editors: Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D. 2008:641-664.
3. Walter J. Paulus, CarstenTschope, John E. Sanderson,et al; How to diagnosediastolicheartfailure: a consensusstatement on the diagnosis of heartfailurewithnormalleftventricularejectionfractionby the HeartFailureandEchocardiographyAssociations of the EuropeanSociety of Cardiology. EurHeart J 2007;28:2539–2550.
4. Grewal J, McKelvie RS, Persson H, et al. Usefulness of N-terminal pro-brainnatriureticPeptideandbrainnatriureticpeptide to predictcardiovascularoutcomes in patientswithheartfailureandpreservedleftventricularejectionfraction. Am J Cardiol 2008; 102:733-737.
5. Zile MR, Gottdiener JS, Hetzel SJ, et al. Prevalenceandsignificance of alterations in cardiacstructureandfunction in patientswithheartfailureand a preservedejectionfraction. Circulation 2011;124:2491-2501.
6. Apostolovic S, Jankovic-Tomasevic R, Salinger-Martinovic S, et al. Frequencyandsignificance of unrecognizedchronicobstructivepulmonarydisease in elderlypatientswithstableheartfailure. AgingClinExpRes 2011;23(5-6):337-342.
7. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of leftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133.
8. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heartfailure: a report of the AmericanCollege of CardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForce on PracticeGuidelines. J AmCollCardiol 2013;62:e147-239.
9. Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography
in heartfailure: applications, utility, andnewhorizons. J AmCollCardiol 2007;50:381 – 396.
10. Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K, Edvardsen
T, Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographicevaluation of hemodynamics in patientswithdecompensatedsystolicheartfailure. CircCardiovascImaging 2011;4: 220 – 227.
11. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, ErnandeL, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancel206lotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT,Tsang W, Voigt J-U. Recommendations forcardiacchamberquantificationbyechocardiography in adults: anupdatefrom the American Society of Echocardiographyand the EuropeanAssociationof Cardiovascular Imaging. EurHeart J CardiovascImaging2015;16: 233 – 270.
12. Garbi M, McDonagh T, Cosyns B,Bucciarelli-Ducci C, EdvardsenT, Kitsiou A, Nieman K, LancellottiP. Appropriatenesscriteriaforcardiovascularimaginguse in heartfailure: report of literaturereview. EurHeart J CardiovascImaging 2015;16: 147 – 153
13. Gimelli A, Lancellotti P, Badano LP, Lombardi M, Gerber B, PleinS, Neglia D, Edvardsen T, Kitsiou A, Scholte AJHA, Schroder S,Cosyns B, Gargiulo P, Zamorano JL, Perrone-Filardi P. Non-invasivecardiacimagingevaluation ofpatientswithchronicsystolicheartfailure: a reportfrom the EuropeanAssociation of Cardiovascular Imaging (EACVI). EurHeart J 2014;35:3417 – 3425.
14. 2016 ESC smernice za lečenje akutne i hronične SI, European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200