Istorija hipertenzije seže daleko –  stari istorijski zapisi 2600. godine pre nove ere izveštavali su da su akunpunktura, venesekcija i krvarenje pomoću pijavica bili načini lečenja bolesti pod nazivom „teško oboljenje pulsa“. Hipertenzija kao klinički entitet pojavila se 1896. godine, kada je italijanski lekar Šipione Riva-Roči pronašao sfigmomanometra sa manžetnom koji je omogućio neinvazivno merenje krvnog pritiska. Hipertenzija nije oduvek smatrana bolešću. Predsednika F. D. Ruzvelta je njegov lekar procenio kao zdravog, čak i kada je njegov krvni pritisak iznosio 220/120 mmHg. Nekoliko godina kasnije, na Jalti, lični lekar V. Čerčila je u svom dnevniku zabeležio da predsednik Ruzvelt ima znake „bolesti očvršćavanja arterija i da mu je preostalo još nekoliko meseci života". Posle dva meseca zaista je imao  fatalni hemoragični moždani udar.  Tri godine kasnije potpisan je  ključni nacionalni zakon o srcu. Zakon je stvorio put za proučavanje bolesti kardiovaskularnog (KV) sistema i rezultirao sprovođenjem nekoliko studija, uključujući Framingamske studije, a pre toga mnoge osiguravajuće kompanije u Americi su počele sa merenjem krvnog pritiska u sklopu fizikalnog pregleda prilikom dodele polisa.

Da li je prevencija i dalje u modi? Hipertenzija je progresivni KV sindrom koji dovodi do oštećenja organa, a naročito srca. Nelečena najpre dovodi do supkliničkih oštećenja koja se mogu otkriti dijagnostičkim metodama i laboratorijskim analizama, u daljem toku postaju klinički manifestovana i mogu dovesti do smrtnog ishoda. Svaki pad sistolnog krvnog pritiska  za 10 mmHg smanjuje rizik od većih KV događaja za 20%. Prema procenama Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva, prevalencija hipertenzije u Evropi se kreće od 30 do 45 procenata opšte populacije, sa strmim porastom sa starenjem. KV bolesti predstavljaju vodeći uzrok obolevanja i umiranja u svetu.

Slika 1. Ciljne vrednosti  krvnog pritiska – Preuzeto iz B. Williams et al.  2018WSC/ESH Guidelines  for management of arterial hypertension,Europan Heart Journal (2018) 00, 1-98

 

Hipertenzija, glavni KV faktor rizika, a vrednosti krvnog pritiska niže od 140/90 mmHg znatno smanjuju KV rizik, odnosno pojavu neželjenih događaja, prvenstveno infarkta miokarda i moždanog udara. (slika 1)

Kardiovaskularni rizik određuju težina arterijske hipertenzije, drugi faktori rizika, hipertenzijom posredovano oštećenje cilnjih organa, pridružene bolesti – koronarna, cerebrovaskularna, dijabetes. Hipertenziju  možemo aktivno kontrolisati. Cilj antihipertenzivne terapije jeste da se normalizuje vrednost arterijskog pritiska, uz njegovo konstantno održavanje u željenom opsegu. Kod bolesnika sa hipertenzijom često se beleži jutarnji skok arterijske tenzije. Ovo je normalan, fiziološki fenomen uslovljen jutarnjim skokom hormona, ali može biti izražen i opasan za osobe sa hipertenzijom. Prvih šest meseci od započinjanja antihipertenzivne terapije ključno je za dalji KV rizik pacijenata. Kao inicijalni korak pri lečenju nekomplikovane hipertenzije savetuje se dvojna, fiksna kombinacija dva leka u jednoj tableti. Ona smanjuje i varijabilnost arterijskog pritiska, a pojedinim kombinacijama antihipertenziva primena jednog leka „pomaže“ da se umanje neželjene reakcije drugog leka. Izuzeci kada se može razmotriti monoterapija jesu niskorizični pacijenti sa vrednostima sistolnog pritiska < 150 mmHg i pacijenti stariji od 80 godina.

Osnovni ciljevi lečenja arterijske hipertenzije su prevencija oštećenja ciljnih organa, prevencija KV morbiditeta i mortaliteta. Različite klase antihipertenziva u sličnoj meri redukuju KV rizik hipertoničara koji nemaju značajne komorbiditete. Primena ACE inhibitora, blokatora kalcijumskih kanala i diuretika ima slične kardioprotektivne efekte, tako da je redukcija arterijskog pritiska kod ovih pacijenata u prvom planu, a u drugom planu je izbor leka zbog sličnog efekta na redukciju KV rizika. (slika 2)

Slika 2.Antihipertenzivni lekovi – Preuzeto iz B. Williams et al.  2018WSC/ESH Guidelines  for management of arterial hypertension,Europan Heart Journal (2018) 00, 1-98.

 

Izolovana dijastolna hipertenzija se vezuje za mlađe osobe i ukazuje na rizik od kasnije pojave sistolne hipertenzije. Izolovana dijastolna hipertenzija sama po sebi ne ukazuje na veći KV rizik. Prema poslednjim američkim preporukama, izolovana dijastolna hipertenzija se definiše kao sistolni pritisak < 130 mmHg, uz dijastolni pritisak ≥ 80 mmHg, lek izbora je nebivolol, koji sam po sebi ispoljava dvostruki efekat – beta blokadu i vazodilatatorni efekat.

Hipertenzija i dijabetes predstavljaju dva snažna KV faktora rizika čiji je odnos prilično složen. Adekvatnom kontrolom arterijskog pritiska moguće je kontrolisati hiperinsulinemiju i delimično uticati na dijabetes melitus. Međutim, antihipertenzivni lekovi s jedne strane mogu povećavati rizik od dijabetesa (što je slučaj sa tijazidima i beta blokatorima) ili smanjivati rizik od dijabetesa (ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora). Dugotrajno varijabilna vrednost sistolnog arterijskog pritiska kod osoba sa tipom 2 dijabetesa udvostručuje rizik od kardiovaskularnog mortaliteta. Fokusirajući se na populaciju dijabetičara, pojava svih neželjenih događaja bila je češća u odnosu na pacijente bez dijabetesa.

ACE inhibitori ispoljavaju kardioprotektivan efekat, njihova dugotrajna primena  znatno redukuje rizik od neželjenih KV događaja, uz smanjenje rizika od mortaliteta i rizika od novodijagnostikovanog dijabetesa. Ramipril ima sposobnost da uspori proces ateroskleroze kod visokorizičnih pacijenata. Antiinflamatorni efekat ACEi doprinosi kardioprotekciji ove klase lekova, ne treba zanemarti i antidijabetični efekat ramiprila. ACE inhibitori ispoljavaju snažno kardioprotektivno, vaskuloprotektivno i nefroprotektivno dejstvo. Kliničke studije su pokazale i antiaterogeni efekat ovih lekova. U preporukama ACE inhibitori su  prvi terapijski izbor u lečenju hipertenzije pacijenata sa hipertrofijom leve komore, sa mikroalbuminurijom, renalnom disfunkcijom, sa dijabetesom, perifernom arterijskom bolešću i drugim pridruženim oboljenjima.

Glavna prednost telmisartana je u ispoljavanju snažnog antihipertenzivnnog efekta tokom 24 sata. Telmisartan ima najduži poluživot u plazmi (od 24 sata), pokazuje najveći afinitet za receptore i najveću lipofilnost u odnosu na ostale sartane. Pacijenti na terapiji telmisartanom su zaštićeni od jutarnjih varijacija arterijskog pritiska, uključujući i poslednjih šest sati od primene leka. Osim antihipertenzivnog efekta, ispoljava i kardioprotektivan efekat. Renoprotektivni efekat ogleda se u smanjenju progresije mikroalbuminurije i makroalbuminurije, dok kod osoba sa postojećom dijabetesnom nefropatijom usporava progresiju bubrežnog oštećenja i smanjuje nivo proteinurije. Telmisartan redukuje mikroalbuminuriju  i kod osoba sa normalnom arterijskom tenzijom. Metabolički efekat ostvaruje modulacijom PPAR-γ,  smanjuje se insulinska rezistencija, nivo glukoze u krvi, uz smanjenje slobodnog insulina i HbA1c, što je praćeno poboljašnjem metabolizma glukoze. Telmisartan se preporučuje kao  terapija prvog izbora za bolesnike kod kojih se beleži jutarnji skok arterijskog pritiska pored optimalne antihipertenzivne terapije, i za visokorizične pacijente, kod kojih je naročito važno osigurati postojan antihipertenzivni efekat, bez jutarnjih varijacija arterijskog pritiska. Time se smanjuje kardiovaskularni rizik. Usled svog renoprotektivnog dejstva, telmisartan bi mogao biti prvi izbor za osobe koji pored hipertenzije imaju i oštećenje bubrežne funkcije, kao i kod dijabetičara, gde bi ostvario sinergistički antihipertenzivni i povoljan metabolički efekat.

U  osnovi fenomena hipertenzije belih mantila je stres koji osobe doživljavaju prilikom posete lekaru, što se nesvesno reflektuje u skoku arterijske tenzije. Međutim, moguće je da hipertenzija belih mantila predstavlja alarm, crvenu lampicu, da na ove osobe treba dodatno obratiti pažnju usled dugoročno višeg kardiovaskularnog rizika. Nije isključeno da skok pritiska kod njih postoji i u drugim potencijalno stresnim okolnostima, a ne samo prilikom susreta s belim mantilom.

Hipertenzija je vodeći preventabilni KV faktor rizika. Prevalenca  nedijagnostikovane  i neregulisane hipertenzije je velika, a nelečeni i nekontrolisani pacijenti imaju jednako povećan rizik u odnosu na pacijente sa kontrolisanim krvnim pritiskom. Dobra komplijansa  poboljšava ishode lečenja. Koncept lečenja hipertenzije se zasniva na proceni ukupnog KV rizika, vrednostima krvnog pritiska i faktorima rizika.  Rana  primena fiksne kombinacije  skraćuje vreme do  uspešne kontrole krvnog pritiska, a odlaganje uvođenja dodatne terapije  stavlja bolesnike u povećan KV rizik. Dobra regulacija krvnog pritiska je preduslov smanjenja  morbiditeta i mortaliteta od KV bolesti, što je naš osnovni cilj.

LITERATURA

  1. B.Williams et al. 2018WSC/ESH Guidelines for management of arterial hypertension, Europan Heart Journal (2018) 00, 1-98.
  2. Bosch J, et al.Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE study extension, Circulation 2005;112(9):1339-46.
  3. Yusuf S, et al. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events NEJM 2008;358(15):1547-59.
  4. Esunge PM. From blood pressure to hypertension: the history of research. J R Soc Med. 1991;84:621.
  5. Olivera Ninković Mrđenovački, Faktori koji utiču na postignute vrednosti krvnog pritiska osoba sa dijagnostikovanom arterijskom hipertenzijom na nivou primarne zdravstvene zaštite, doktorska disertacija, 2017.