Iako je u upotrebi duže od 70 godina (1), odvod aVR je generalno zapostavljan u kliničkoj elektrokardiografiji.

Odvod aVR pruža važne informacije jer jedini prikazuje električnu aktivnost gornjih desnih delova srca, odnosno izlazni trakt desne komore i bazalne delove interventrikularnog septuma (2).

Ove delove miokarda krvlju snabdeva prednja descedentna koronarna arterija (LAD), i to onim njenim delom koji se nalazi proksimalno od prve septalne grančice te elevacija ST segmenta može biti indikator bolesti glavnog stabla (okluzije LMCA), postojanja „kritične lezije“ u proksimalnom delu LAD (3) ili ukazuje na tešku trosudovnu koronarnu bolest.

ST elevacija u aVR smatra se mogućom posledicom dva mehanizma. Prvi je difuzna subendokardna ishemija (koja dovodi do recipročnih promena u aVR) i drugi – transmuralna ishemija/infarkt bazalnog dela interventrikularnog septuma (udružena sa proksimalnom okluzijom levog koronarnog sistema). (4)

U poslednje vreme sve je više studija koje se bave procenjivanjem značaja aVR odvoda kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom. (5, 6)
Rezultati studija ukazuju na to da je odvod aVR snažan prediktor okluzije LMCA posmatran izolovano (7) ili povezano s drugim odvodima.(8) U nekim studijama nađeno je da ST elevacija u aVR ukazuje na okluziju LMCA ili prednje descendentne koronarne arterije (LAD) (9, 10), odnosno okluziju LMCA ili/i trosudovnu koronarnu bolest.

Ovi pacijenti imaju lošu prognozu, zahtevaju brz terapijski pristup u i često bajpas hirurgiju (CABG) zbog teške disfunkcije leve komore, kao i zbog pojave malignih poremećaja srčanog ritma i sprovođenja. (11)

Akutna opstrukcija glavnog stabla leve koronarne arterije se retko sreće, samo u 0,5% slučajeva. (12)

• Tipična EKG prezentacija pri očuvanom protoku kroz subokludirano glavno stablo leve koronarne arterije (LMCA) difuzna je ST segment depresija maksimalno izražena u odvodima I, II i V4-V6 sa negativnim T talasima ili elevacijom ST segmenta u aVR ≥ 1mm.

• ST segment elevacija u aVR praćena manje izraženom elevacijom segmenta u V1 odvodu važan je prediktor akutne LMCA opstrukcije (17).

Još jedan tipičan primer okluzije LMCA:
• Difuzna ST depresija, najizraženija u lateralnim odvodima (V4-6, I, aVL)
• ST elevacija >1mm u aVR
• ST elevacija u aVR ≥V1

Prognostički značaj STE u aVR
U kontekstu difuzne ST depresije + simptomi miokardne ishemije:
• STE u aVR ≥1mm ukazuje na proksimalnu LAD / LMCA okluziju ili tešku trosudovnu koronarnu bolest
• STE u aVR ≥1mm ukazuje na potrebu za CABG
• STE u aVR ≥V1 razlikuje LMCA od proksimalne okluzije LAD
• Nedostatak ST elevacije u aVR skoro u potpunosti isključuje značajnu LMCA stenozu
Magnituda ST elevacije u aVR korelira sa mortalitetom kod pacijenata sa ACS:
• STE u aVR ≥0,5mm udružena je sa četvorostrukim porastom mortaliteta
• STE u aVR ≥1mm udružena je sa šestostrukim i sedmostrukim porastom mortaliteta
• STE iu aVR ≥1,5mm udružena sa mortalitetom ranga od 20 do 75 odsto.

Zaključak
Udruženost teške koronarne bolesti i elevacije ST segmenta u aVR u akutnom koronarnom sindromu u odvodu, dokazana u dosadašnjim studijama, ukazuje na to da ovi pacijenti zahtevaju rani invazivni pristup i revaskularizaciju.


Literatura

1. Rostoff P, Piwowarska W, Gackowski A, et al. Electrocardiographic prediction of acute left main coronary artery occlusion. Am J Emerg Med. 2007;25:852-855.
2. Williamson K, Mattu A, Plautz CU, Binder A, Brady WJ. Electrocardiographic applications of lead aVR. Am J Emerg Med. 2006;24:864-874.
3. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001;38:1348-1354.
4. Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol. 2008;41:335-341.
5. Yan AT, Yan RT, Kennelly BM, et al. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2007;154:71-78.
6. Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment ele- vation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 – 819 .
7. Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJ. Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1355-6 .
8. Gul EE, Nikus KC. An unusual presentation of left anterior descending artery occlusion: significance of lead aVR and T-wave direction. J Electrocardiol. 2011 Jan-Feb;44(1):27-30 .
9. Hennings JR, Fesmire FM. A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2011 Jun 22. Epub ahead of print .
10. Kireyev D, Arkhipov MV, Zador ST, Paris JA, Boden WE. Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010 Apr;15(2):175-80 .
11. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Endo M, Komura N, Hashiba K et al. ST-segment elevation resolution in lead aVR: a strong predictor of adverse outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circ J. 2008 Jul;72(7):1047-53 .
.
12. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Komura N, Hashiba K et al. Early, accurate, non-invasive predictors of left main or 3-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circ J. 2009 Jun;73(6):1105-10 .
13. Kühl JT, Berg RM. Utility of lead aVR for identifying the culprit lesion in acute myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009 Jul;14(3):219-25 .
14. Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main coronary artery occlusion. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):626-9 .
15. Pickard AS, Becker RC, Schumock GT, Frye CB. Clopidogrel-associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Pharmacotherapy. 2008 Mar;28(3):376-92 .
16. Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska- Juszczuk M, Stopyra K, et al. Value of lead aVR in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2005;62:128-37.
17. Uthamalingam S, Zheng H, Leavitt M, Pomerantsev E, Ahmado I, Gurm GS, Gewirtz H. Exercise-induced ST-segment elevation in ECG lead aVR is a useful indicator of significant left main or ostial LAD coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Feb;4(2):176-86
18. de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-3. .
19. Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD; for the HERO-2 Investigators. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2011 Aug 19
20. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction.Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD, HERO-2 Investigators.Eur Heart J. 2012 Feb; 33(3):384-92.
21. The forgotten lead: does aVR ST-deviation add insight into the outcomes of ST-elevation myocardial infarction patients? [Am Heart J. 2013]
22. Akira TamuraWorld J Cardiol. 2014 Jul 26; 6(7): 630–637.Significance of lead aVR in acute coronary syndrome