Definicija i učestalost

Tromboza stenta (TS) predstavlja trombotičku okluziju koronarnog stenta koja nastaje posle perkutane koronarne intervencije (PCI). To je retka, ali potencijalno fatalna komplikacija PCI. Učestalost TS iznosi od manje od 1% do preko 5% (1–4), dok je u ranim studijama iznosila i do 20%. TS nastaje u 0,3–0,5% elektivnih PCI, pa do 3,4% u PCI zbog akutnog koronarnog sindroma (ACS) (5).

Klasifikacija TS

TS se može klasifikovati na nekoliko načina.
1. Na osnovu ugrađenog stenta - deli se na trombozu BMS, trombozu I generacije DES i trombozu novijih DES (5).
2. Na osnovu kliničkog scenarija - TS može biti klinički nema i simptomatska. Zbog same prirode akutne trombotičke okluzije, TS dovodi do ACS. Okluzija stenta slučajno otkrivena na koronarnoj angiografiji u odsustvu kliničkih simptoma i znakova ipak se ne smatra TS.
3. Na osnovu načina postavljanja dijagnoze - TS se klasifikuje kao sigurna, verovatna i moguća (tabela 1) (6).

4. Na osnovu vremena nastanka – akutna, subakutna (zajedno čine ranu TS), kasna i vrlo kasna TS (tabela 2) (6,7).

Patofiziologija TS

Faktori rizika za nastanak TS mogu da se podele u nekoliko grupa:
1. Faktori koji se odnose na pacijenta - ACS (naročito STEMI), dijabetes melitus, disfunkcija leve komore (LK), hronična bubrežna insuficijencija, prerani prekid antiitrombocitne terapije (APT), starije životno doba, pušenje, nesaradnja pacijenta (loša komplijansa), rezistencija na aspirin (ASA), rezistencija na klopidogrel, trombocitoza/velika reaktivnost Tr, malignitet
2. Faktori povezani sa karakteristikama lezije – mali dijametar krvnog suda, difuzna koronarna bolest i dugačke lezije, bifurkacione lezije, trombotičke lezije, hronična totalna okluzija, bolest venskog grafta
3. Faktori povezani sa procedurom - primena većeg broja stentova, rezidualna disekcija koronarne arterije, nedovoljna ekspanzija stenta, neadekvatna veličina stenta, malapozicija stenta
4. Faktori stenta – vrsta stenta: BMS/DES, dizajn stenta (debljina stratova i tip polimera), odložena endotelijalizacija
Najvažniji faktori rizika za akutnu i subakutnu TS su primarno stentiranje u STEMI i ACS. Rana TS je obično povezana sa rezidualnom disekcijom koronarne arterije posle stentiranja, nedovoljnom ekspanzijom stenta ili kombinacijom faktora povezanih sa procedurom.
Jedan od najznačajnijih faktora rizika za kasnu i vrlo kasnu TS jeste prekid dvojne APT (DAPT). Drugi prediktori su nedovoljna ekspanzija i rezidualna stenoza stenta.
Uvođenje stentova obloženih lekom u terapiju (Drug Eluting Stents – DES) dramatično je smanjilo pojavu TS u poređenju sa „metalnim“ stentovima (Bare Metal Stents – BMS).
Lekovi koji se primenjuju u DES su makrociklični laktoni (sirolimus, everolimus, biolimus, zotarolimus, miolimus, novolimus) i paklitaksel. Prva generacija DES sa sirolimusom uvedena je u praksu 2003., a sa paklitakselom 2004. godine. Sirolimus i paklitaksel su uneli revoluciju u smanjenju stope restenoze posle PCI. Ovi stentovi su imali zadatak da spreče proliferaciju glatkih mišićnih ćelija i drugih ćelijskih tipova koje se nalaze u restenozi. Drugu generaciju čine everolimus, zotarolimus i novolimus (odobreni 2008). Poslednjih godina se pojavila i najnovija, treća generacija DES sa biolimusom i biorazgradivim polimerom.

Klinička slika TS

TS se prezentuje kao infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI) u 60%, a kao infarkt bez ST elevacije (NSTEMI) i nestabilna angina pektoris (NAP) u 40% pacijenata. Unutar 30 dana od TS smrtni ishod nastaje u 15–30% pacijenata (5). Očekivano, najveću smrtnost (17,4%) imaju pacijenti sa TS i STEMI.

Tretman TS

TS je urgentno stanje pri kome pacijenti mogu imati jak bol u grudima, akutnu insuficijenciju LK, kardiogeni šok ili maligne aritmije. Urgentno se mora potvrditi dijagnoza STEMI ili ACS i uraditi koronarna angiografija. Treba mehanički obnoviti protok kroz arteriju što je pre moguće. TS može da se tretira urgentnom balon angioplastikom često uz korišćenje aspiracionih sistema. Po mogućstvu izbeći plasiranje novog stenta (primeniti novije stentove druge/treće generacije), jer svaki dodatni milimetar stenta povećava rizik ponovne TS. Treba evaluirati redovno uzimanje DAPT (komplijansa) i rezistenciju na lekove. Uvesti potentnije P2Y12 inhibitore (prasugrel ili tikagrelor). Uraditi dodatne imidžing metode, kao intravaskularni ultrazvuk (IVUS) i optičku koherentnu tomografiju (OCT), da bi se procenila apozicija i ekspanzija stenta i eventualno prisustvo disekcije na krajevima stenta. Optimizovati plasiranje stenta i ako je potrebno obavezno treatirati ivične disekcije.

Preporuke za uzimanje i obustav u DAPT

Nakon tri, šest i 12 meseci od PCI potrebna je ponovna procena rizika ishemijskih i hemoragijskih događaja, mada nju treba raditi praktično kontinuirano. U tu svrhu služi PRECISE-DAPT skor (u vreme PCI) i DAPT skor (posle 12 meseci od PCI) (1).

1. Stabilna koronarna bolest (DES/BMS)
- ASA 75–100 mg posle PCI treba uzimati doživotno, a kod pacijenata koji ne tolerišu ASA daje se klopidogrel 75 mg dnevno.
- DAPT treba uzimati šest meseci (ASA+klopidogrel), osim kod pacijenata sa visokim hemoragijskim rizikom (PRECISE-DAPT skor ≥25), kada treba razmotriti kraće trajanje DAPT, do tri meseca
- Kod pacijenata koji dobro tolerišu DAPT, nisu imali hemoragijske komplikacije, imaju nizak hemoragijski, ali visok trombotički rizik može se razmotriti i duže uzimanje DAPT (ASA+klopidogrel), ali ne duže od 30 meseci.
- Ako čak i tromesečna DAPT nosi određeni bezbednosni rizik, kod DES sa zotarolimusom i biolimusom može se razmotriti i kraće uzimanje DAPT, do mesec dana.
- DES imaju prednost nad BMS.

2. ACS (DES/BMS)
- ASA 75–100 mg posle PCI treba uzimati doživotno
- DAPT (ASA+prasugrel ili tikagrelor, koji imaju prednost nad klopidogrelom) preporučuje se svim pacijentima u trajanju 12 meseci, osim kada je povećan hemoragijski rizik (PRECISE-DAPT skor ≥25), kada treba razmotriti kraće uzimanje DAPT (šest meseci).
- Kod pacijenata koji dobro tolerišu DAPT i nisu imali hemoragijske komplikacije može se razmotriti uzimanje DAPT duže od 12 meseci (do 36 meseci) (8), pri čemu tikagrelor (dva puta dnevno po 60 mg) ili prasugrel imaju prednost nad klopidogrelom ukoliko je ishemijski rizik i dalje visok (1).

Ako je potrebna elektivna nekardijalna hirurška intervencija, eventualna obustava DAPT kod pacijenata sa DES će zavisiti od hitnosti hirurškog zahvata i vaganja između rizika TS i opasnosti od perioperativnog krvarenja. Pri tome, ASA ne bi trebalo prekidati, a P2Y12 inhibitore ponovo uvesti prvog postoperativnog dana. Ako je ipak neophodno prekinuti P2Y12 inhibitore, pridržavati se sledećih preporuka:
1. Prasugrel se prekida sedam dana pre operacije
2. Klopidogrel se prekida pet dana pre operacije
3. Tikagrelor se prekida tri dana pre operacije

Literatura

1. Thayssen P, Jensen LO, Lassen JF, Tilsted HH, Kaltoft A, Christiansen EH, et al., from the Western Denmark Heart Registry. The risk and prognostic impact of definite stent thrombosis or in-stent restenosis after coronary stent implantation. EuroIntervention 2012; 8: 591-8.
2. Spaulding C, Teiger E, Commeau P, Varenne O, Bramucci E, Slama M, et al. Four year follow-up of TYPHOON (Trial toAssess the Use of the CYPHer Sirolimus-Eluting Coronary Stent in Acute Myocardial Infarction Treated With BallOON Angioplasty). J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 14–23.
3. van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, Kelder JC, Suttorp MJ, Rensing BJ, et al. Predictors of coronary stent thrombosis. The Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 2009; 53(16): 1399–409.
4. Heestermans AACM, Van Wekum JW, Zwart B, Van der Heyden JA, Kelder JC, Breet NJ, et al. Acute and subacute stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: incidence, predictors and clinical outcome. J Thromb Haemost 2010; 8: 2385–93.
5. Modi K, Soos MP, Mahajan K. Stent Thrombosis. [Updated 2020 May 30]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
6. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van Es GA, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation 2007; 115: 2344-51.
7. Stone GW. Coronary stenting. In: Baim DS (Ed): Grossman`s cardiac catheterization, angiography, and intervention. Lippincot Williams and Wilkins, Philadelphia, 2006; 492-542.
8. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J 2019; 40:87-165.