Arterijska hipertenzija definisana je povišenim vrednostima sistolnog krvnog pritiska (SKP) u ordinaciji ≥140 mmHg i/ili dijastolnog krvnog pritiska (DKP) ≥90 mmHg.

Na osnovu vrednosti krvnog pritiska izmerenih u ordinaciji, globalna učestalost arterijske hipertenzije se procenjuje na 1,13 milijardi osoba tokom 2015, od kojih je preko 150 miliona u centralnoj i istočnoj Evropi. Ukupna prevalenca arterijske hipertenzije 2015. kod odraslih osoba je oko 30–45%, sa globalnom prevalencom standardizovanom za godine oko 24% kod muškaraca i oko 20% kod žena. Visoka stopa učestalosti arterijske hipertenzije je konzistentna širom sveta, bez obzira na ekonomski status.
Učestalost arterijske hipertenzije se povećava s godinama starosti, te je >60% osoba koje imaju arterijsku hipertenziju starije od 60 godina. Starenje populacije, sedentarni način života i povećanje telesne težine doprinose konstantnom povećanju učestalosti arterijske hipertenzije širom sveta. Procenjuje se da će se broj osoba sa arterijskom hipertenzijom povećati za 15–20% do 2025. i da će dostići broj od oko 1,5 milijardi stanovnika.

Dijagnostičke metode i načini merenja krvnog pritiska

Osnovni principi merenja krvnog pritiska i otkrivanja arterijske hipertenzije u 21. veku ne razlikuju se mnogo od metoda koje je 1905. godine predstavio Korotkof. Razlika je u tome što danas postoji značajan razvoj u metodologiji koji obuhvata sve veću primenu ambulatornog monitoringa krvnog pritiska, monitoringa krvnog pritiska u kućnim uslovima i telemedicine u kliničkoj praksi.

Konvencionalno merenje krvnog pritiska u ordinaciji

Auskultatorni i oscilometrijski semiautomatski ili automatski uređaji su odabrana metoda za merenje vrednosti krvnog pritiska u ordinacijama. Ovi uređaji moraju biti validirani prema standardizovanim uslovima i protokolima.
Krvni pritisak inicijalno treba meriti na obe nadlaktice uz primenu manžetne odgovarajućeg obima. Dokazano je da je konstantna i značajna razlika u vrednostima sistolnog krvnog pritiska između desne i leve ruke (npr. >15 mmHg) povezana sa povećanim kardiovaskularnim rizikom, najverovatije usled ateromatozne vaskularne bolesti. Kod starijih odoba, osoba sa dijabetesom melitusom ili osoba sa ortostatskom hipotenzijom drugih uzroka krvni pritisak treba meriti od minut do tri minuta nakon stajanja. Ortostatska hipotenzija definiše se kao smanjenje sistolnog krvnog pritiska (SKP) ≥ 20 mmHg ili dijastolnog krvnog pritiska (DKP) ≥10 mmHg tokom tri minuta u stojećem položaju i povezana je sa povećanim rizikom za mortalitet i kardiovaskularne događaje.

Automatska višestruka merenja i očitavanja krvnog pritiska u ordinaciji poboljšavaju reproducibilnost merenja i ako je pacijent u sedećem položaju i bez lekara, efekat „belog mantila“ se smanjuje ili gubi. Pored toga, vrednosti krvnog pritiska zabeležene na ovaj način su niže u odnosu na vrednosti izmerene konvencionalnom metodom i slične, ili čak niže u odnosu na vrednosti dobijene ambulatornim moitoringom krvnog pritiska (AMKP) ili kućnim monitoringom krvnog pritiska.

Metode za merenje krvnog pritiska van ordinacije – kućni i ambulatorni monitoring krvnog pritiska

Merenje krvnog pritiska van ordinacije odnosi se na primenu kućnog monitoringa krvnog pritiska ili ambulatornog monitoringa krvnog pritiska tokom kog traju najčešće 24 časa. Ove metode omogućavaju veći broj merenja i parametara krvnog pritiska koji se ne mogu dobiti konvencionalnim merenjem u ordinaciji i predstavljaju realniju sliku dnevnih vrednosti.
Vrednosti krvnog pritiska u kućnim uslovima predstavljaju prosečne vrednosti svih merenja krvnog pritiska dobijenih pomoću semiautomatskog, validiranog uređaja za merenje krvnog pritiska. Ova merenja sprovode se tokom najmanje tri dana, a poželjno je šest do sedam dana uzastopno pred svaku posetu lekaru, sa vrednostima izmerenim u jutarnjim i večernjim satima, u tihoj sobi nakon pet minuta odmora, u sedećem položaju sa čvrstim osloncem za leđa i ruke. Tokom svake sesije potrebno je sprovesti dv merenja sa razmakom od minut do dva.

U poređenju sa vrednostima krvnog pritiska dobijenih u ordinaciji, vrednosti u kućnim uslovima su obično niže, tako da je dijagnostički prag za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije ≥135/85 mmHg (ekvivalent vrednostima izmerenim u ordinaciji od ≥140/90 mmHg) kada se u obzir uzme prosek vrednosti krvnog pritiska izmerenog u kućnim uslovima tokom tri do šest dana. Nedavne metaanalize, koje su obuhvatile nekoliko prospektivnih studija, pokazale su da je kućni monitoring krvnog pritiska bolji pokazatelj kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u odnosu na vrednosti izmerene u ordinaciji.

Dokazano je takođe da pacijenti koji sprovode samostalni monitoring mogu imati veće koristi u pogledu adherence za antihipertenzivnu terapiju i kontrole krvnog pritiska, naročito ukoliko se kombinuje sa edukacijom i savetovanjem. Telemonitoring i aplikacije na mobilnim telefonima mogu doprineti u smislu podsetnika za merenje krvnog pritiska i mogućnosti čuvanja i pregleda većeg broja merenja u digitalnom dnevniku, kao i njihov prenos na druge uređaje.
Ambulatorni monitoring krvnog pritiska (AMKP) obezbeđuje očitavanje prosečnih vrednosti krvnog pritiska tokom definisanog perioda, najčešće 24 časa. Uređaji su najčešće programirani da mere krvni pritisak u intervalima od 15 do 30 minuta, sa prosečnim vrednostima zabeleženim za dnevni, noćni i 24-časovni period. Dnevnik aktivnosti i vreme spavanja takođe treba zabeležiti. AMKP se smatra uspešno urađenim ukoliko je minimalno 70% merenja krvnog pritiska upotrebljivo za analizu.

Vrednosti krvnog pritiska dobijene pomoću AMKP su u proseku niže u odnosu na vrednosti dobijene u ordinaciji, sa dijagnostičkim pragom za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije od ≥130/80 mmHg tokom 24 sata, ≥135/85 mmHg za dnevne prosečne vrednosti i ≥120/70 mmHg za prosečne vrednosti tokom noćnog perioda (sve vrednosti su ekvivalent vrednostima krvnog pritiska u ordinaciji ≥140/90 mmHg). Dvadesetčetvoročasovni AMKP ima dokazano veliku povezanost sa stopom morbiditeta i fatalnih događaja i senzitivniji je prediktor rizika kardiovaskularnih događaja kao što su koronarna bolest, moždani udar i smrtni ishod u odnosu na vrednosti krvnog pritiska izmerenih u ordinaciji.

Ambulatorni monitoring krvnog pritiska

Ambulatorni monitoring krvnog pritiska je dugo korišćen samo u istraživačke svrhe. U poslednjih nekoliko decenija brojne studije dokazale su da se ova metoda može koristiti u lečenju više od 50 miliona odraslih u Sjedinjenim Američkim Državama sa hipertenzijom prvog stepena. Iako se AMKP ne može koristiti kod svih hipertenzivnih pacijenata, posebno je značajan kod pacijenata sa graničnom hipertenzijom, hipertenzijom belog mantila, sumnjom na autonomnu disfunkciju i epizodičnom hipertenzijom. Značajnu primenu AMKP ima i u proceni rezistence na primenjenu antihipertenzivnu terapiju i proceni komplijanse.

Merenje krvnog pritiska korišćenjem AMKP funkcioniše po principu indirektnog merenja auskultacijom (Korotkovljevih zvukova) pomoću pizoelektričnih mikrofona, sociometrijskim merenjem vibracija povezanih sa protokom krvi kroz brahijalnu arteriju ili pomoću obe metode. Auskultatornim uređajima se mogu zabeležiti sistolni i dijastolni krvni pritisak, dok se oscilatornim jedinicama beleže sistolni i srednji krvni pritisak, a zatim se dijastolni izračunava posebnim algoritmima. Studije su pokazale da postoji razlika od manje od 5 mmHg između vrednosti krvnog pritiska dobijenih pomoću AMKP i pomoću konvencionalnog merenja.

Jedan od osnovnih ciljeva antihipertenzivne terapije jeste postizanje idealne 24-časovne kontrole vrednosti krvnog pritiska. Većina korisnih efekata antihipertenzivnih lekova procenjivana je i određena na osnovu kontrole krvnog pritiska per se. Postoji veliki broj dokaza koji ukazuju na to da je dobra kontrola krvnog pritiska tokom 24 časa važna u smanjenju rizika za oštećenje ciljnih organa i kardiovaskularne događaje. Međutim, za postizanje idealne 24-časovne kontrole krvnog pritiska nije neophodno samo strogo smanjenje vrednosti krvnog pritiska već i oporavljanje poremećenih cirkadijalnih ritmova krvnog pritiska i smanjenje preterane varijabilnosti krvnog pritiska. Svi ovi ciljevi terapije, naročito varijabilnost krvnog pritiska, može se detaljno analizirati primenom ambulatornog monitoringa krvnog pritiska.

Tokom prethodnih decenija izdvojeno je nekoliko indikacija za primenu AMKP, od kojih je jedna od najznačajnijih u prekliničkoj i kliničkoj praksi evaluacija novodijagnostikovanih hipertenzivnih pacijenata sa oštećenjem ciljnih organa ili bez njega. Ostale česte indikacije su hipertenzija belog mantila, procena rezistencije na lekove kod rezistentne hipertenzije, procena hipertenzije u trudnoći, procena efikasnosti terapije, epizodična hipertenzija sa simptomima, autonomna neuropatija i ortostatska hipotenzija.

Dr Milan Labudović
Specijalista interne medicine
KC Kragujevac


Reference
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 00: 1-98.

2. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, et al. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens.2018; 36: 472–478.

3. Myers MG. A short history of automated office blood pressure - 15 years to SPRINT. J ClinHypertens (Greenwich). 2016; 18: 721–724.

4. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension.2010; 55: 195–200.

5. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens.2008; 26: 1505–1526.

6. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the PressioniArterioseMonitorate e LoroAssociazioni (PAMELA) study. Circulation.2005; 111: 1777–1783.

7. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018; 378: 1509–1520.