Iznenadna smrt je fatalni završetak bolesnika s poznatom bolesti srca ili bez nje. Bolesnik gubi svest i neočekivano umire unutar jednog sata od pojave prvih simptoma. Incidenca naprasne smrti se poslednjih godina smanjuje uporedo sa smanjivanjem incidence koronarne bolesti (0,36–1,28 na 1.000 stanovnika), ali ona i dalje ostaje veliki zdravstveni problem. Tako je, na primer, naprasna smrt vodeći uzrok prirodne smrti u SAD, sa udelom od 325.000 smrti godišnje. Prisutna je i u populaciji mladih zdravih osoba, tako da se beleži jedna naprasna smrt na 100.000 do 300.000 sportista. Naprasna smrt ima cirkadijalni ritam sa glavnim skokom u jutarnjim satima nakon buđenja. Prodromalni simptomi (do dve nedelje pre smrti) predstavljaju malaksalost, dispneja, bolovi u grudima. Uslovi koji dovode do naprasne smrti su istovetni onima koji dovode do koronarne bolesti: godine, muški pol, hipertenzija, hiperholesterolemija, hipertrofija leve komore…

Do smrtnog ishoda dovode kako tahikardni poremećaji srčanog ritma komorskog porekla (v. tabela 1), tako i bradiaritmije (v. tabela 2) uzrokovane bolešću sinusnog čvora, atrioventrikularnog čvora i sprovodne muskulature komora. I pored unapređenja mera resuscitacije i dalje je stopa preživljavanja mala, bilo da se kardiopulmonalno oživljavanje radi izvan zdravstvene ustanove ili ga obavljaju uvežbani zdravstveni radnici unutar zdravstvenih ustanova. Stoga je značajno pravovremeno otkriti faktore rizika i lečiti oboljenja koja imaju veliki aritmogeni potencijal i mogu dovesti do srčanog zastoja.

Vodeći uzrok naprasne smrti decenijama unazad je koronarna bolest, ređe su to bolesti srčanih zalistaka, disecirajuća aneurizma aorte, srčana tamponada, plućna embolija, miokarditis. Kod 90% onih koji naglo umru od bolesti srca postoji koronarna bolest sa kritičnim suženjem lumena koronarnih arterija. Primarna komorska fibrilacija, kada je srce previše dobrog stanja da bi umrlo, često je prvi znak koronarne bolesti. Elektrolitski poremećaji, produženje QT intervala i stresna stanja praćena porastom koncentracije kateholamina u krvi mogu dovesti do sniženja praga za pojavu komorske fibrilacije. Dužina no-flow i low-flow intervala presudna je za uspeh lečenja ovih bolesnika. On zavisi od vremena započinjanja reanimacije (veći je ako se sa oživljavanjem počne unutar pet minuta od srčanog zastoja), dužine perioda do hemodinamskog oporavka (pojave ROSC), pri čemu bolju udaljenu prognozu u situacijama produženih kardiopulmonalnih reanimacija sa oštećenjem moždane funkcije, koje zahtevaju i sprovođenje mehaničke ventilacije, imaju bolesnici čije se stanje svesti stabilizuje unutar 72 sata od pojave srčanog zastoja. Iz prethodno navedenih razloga sprovođenje mera prevencije i otkrivanje rizičnih bolesnika kod kojih treba sprovesti lečenje ostaje od presudnog značaja za smanjene incidence naprasne srčane smrti.

Sprovođenje redovnih elektrokardiografskih pregleda i ambulantnog EKG monitoringa doprinosi pravovremenom otkrivanju poremećaja srčanog ritma, izboru optimalne medikamentozne terapije i proceni indikacije za sprovođenje sekundarne prevencije naprasne smrti implantacijom intrakardijalnih defibrilatora (ICD). Korišćenjem neinvanzivnih elektrokardiogafskih metoda mogu se uočiti abnormalnosti u EKG zapisu i stratifikovati pacijenti sa rizikom za pojavu naprasne srčane smrti. Parametri koji se analiziraju su: produženje QT intervala, trajanje i deformacija QRS kompleksa, znaci rane repolarizacije komora, varijabilnost srčane frekvence, alternans T talasa, „T-peak to T-end“ interval, varijabilnost srčane frekvence, pojava kasnih potencijala (registrovani visokorezolutivnim EKG-om).

Ambulatorni EKG holter monitoring sa dva, tr ili 12 odvoda u trajanju 24–48 sati analizira vrstu srčanog ritma, srčanu frekvencu, ektopične udare, prosečnu srčanu frekvencu i njenu varijabilnost. Do sada sprovedene brojne studije pokazale su jaku povezanost holter monitoringom detektovanih epizoda nsVT i kompleksnih komorskih ekstrasistola i mortaliteta kardiovaskularnih bolesnika. Kod bolesnika sa velikim rizikom za pojavu naprasne srčane smrti ugrađeni ICD uređaji detektuju abnormalni ritam i strujnim udarom male jačine ga poništavaju omogućavajući uspostavljanje normalne električne aktivnosti srca.

Incidenca naprasne srčane smrti je najveća kod bolesnika sa prisutnim faktorima rizika nakon infarkta miokarda komplikovanog značajnom sistolnom disfunkcijom leve komore. Stoga je od velikog značaja kod ovih bolesnika sprovoditi redovni ambulatorni EKG monitoring kako bi se pravovremeno detektovala pojava spontane komorske tahikardije i postavila indikacija za ugradnju ICD-a. Indikaciju za ugradnju ICD-a u svrhu primarne prevencije naprasne srčane smrti imaju i neishemijski bolesnici sa velikom verovatnoćom za pojavu srčanog zastoja (dilataciona kardiomiopatija sa neobjašnjivim sinkopama). U svrhu sekundarne prevencije naprasne smrti ovaj uređaj se ugrađuje pacijentima koji su preživeli napad komorske tahikardije praćen hemodinamskom nestabilnošću ili komorske fibrilacije, pogotovu ako je reč o pacijentima sa hipertrofičnom kardiomiopatijom ili srčnom manom.

Ambulatorni EKG monitoring predstavlja suverenu metodu za detekciju bradikardnih poremećaja srčanog ritma (v. tabela 2). Njime se mogu detektovati stanja koja pripadaju prvoj klasi dokaza za ugradnju stalnog električnog elektrostimulatora, kao što su disfunkcija sinusnog čvora (sinusna bradikardija sa čestim sinusnim pauzama koje izazivaju pojavu simptoma), AV blok II (Mobitz II) i III stepena, neurokardiogene sinkope izazvane stanjem hipersenzitivnog karotidnog sinusa.

Sprovođenje ambulatornog EKG monitoringa od značaja je ne samo za prevenciju naprasne srčane smrti već i za bolju evaluaciju kardioloških bolesnika i optimizaciju medikamentozne terapije, čime se postiže eliminacija simptoma i unapređuje kvalitet života ljudi. Osim kod bolesnika sa dokazanim kardiovaskularnim poremećajima, ambulatorni EKG monitoring potrebno je sprovoditi kod svih osoba sa prisustvom simptoma (palpitacije, sinkope, kratak dah, bol u grudima) kod kojih se fizikalnim pregledom i standardnim EKG-om ne mogu objasniti njihove tegobe.


SKRAĆENICE KORIŠĆENJE U TEKSTU

EKG – elektrokardiogram
VES – komorska ekstrasistola
VT – komorska tahikardija
nsVT – nepostojana (kratkotrajna) komorska tahikardija
ICD – implantabilni kardioverter defibrilator
no-flow interval – period do započinjanja reanimacije
low-flow interval – period do uspostavljanja spontane cirkulacije
ROSC (return of spontaneous circulation) – uspostavljanje spontane cirkulacije


IZJAVA

Izjavljujem da su svi elektrokardiografski zapisi korišćeni u ovom članku isključivo dobijeni ambulatornim EKG monitoringom. Isti su registrovani kod pacijenata čije sam nalaze lično interpretirao i aktivno učestvovao u njihovom lečenju.


LITERATURA

1. Samy A. Abdelhani, Todd M. Rosenthal and Daniel Morin. Surface Electrocardiogram Predictors of Sudden Cardiac Arrest. Ochsner J, 2016 Fall; 16(3):280-289
2. Richard L. Verrier, Bruce D. Nearing, Trudy P. Pang, Steven C. Schachter. Monitoring risk for sudden cardiac death: is there a role for EKG patches. Curren Opinion in Biomedical Engineering, 2019; 11(117-123)
3. Okan Erdogan. Holter monitoring in the prognosis of sudden cardiac death. Anatol J Cardiol, 2007; 7(Suppl 1): 64-67
4. Daniel P Morin, Munther K Homoud, N A Mark Estes. Prediction and Prevention of Sudden Cardiac Death. Card Electrophysiol Clin, 2017;9(4):631-638
5. Summet S. Chugh. Sudden cardiac death in 2017: Spotlight on prediction and prevention. International Jouranl of Cardiology, 2017; 237:2-5
6. Beata Sredniawa, Agata Musialik-Lydka, Jadwiga Obrebska, Anna Sliwińska, Ewa Markowicz-Pawlus, Zbigniew Kalarus, Lech Poloński. Holter monitoring in the prognosis of sudden cardiac death: new experiences and possibilities. Wiad Lek, 2005; 58(3-4):233-7
7. D. Duncker, J Bauersachs, G. Velmann. Ventricular arhythmias: what has been confirmed in therapy? Internist, 2017; 58(12):1272-1280
8. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Guidelines. ESC Clinical Practice Guidelines
9. Christophe Adrie, Alain Cariou, Bruno Mourvillier, Ivan Laurent, Hala Dabbane, Fatima Hantala, Abdel Rhaoui, Marie Thuong, Mehran Monchi. Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successful resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest: the OHCA score. Eur Heart J,2006;27(23):2840-5
10. Pacemaker Indications. Tarun Dalia, Bashar S. Amr. StatPearls [Internet], 2020
11. Indications for Holter Monitoring. Cardiac Monitoring.com. Official Industy Site for Ambulatory Holter Monitoring.