ASK kao moguće rešenje za sekundarnu prevenciju KVB
Ass. spec. dr med. Milorad Tešić, Klinika za kardiologiju, KCS
Kako deluje acetilsalicilna kiselina?
Acetilsalicilna kiselina (ASA) ireverzibilno blokira ciklooksigenazu i na taj način inhibira proizvodnju tromboksana A2. Tromboksan A2, koji se oslobađa aktivacijom trombocita, stimuliše dalju aktivaciju i agregaciju trombocita i stvaranje ugruška (tromba) u arterijskom krvnom sudu koji je odgovoran za ishemiju tokom srčanog ili moždanog udara. U osnovi, ASA sprečava nastanak i širenje ugrušaka, što pomaže u održavanju normalnog krvotoka.
Prednosti acetilsalicilne kiseline
Dobro je poznata prednost ASA u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti – ASA bi trebalo da se koristi doživotno kod svih pacijenata koji su imali akutni koronarni sindrom ili imaju poznatu koronarnu bolest(1,2). S obzirom na to da je terapija aspirinom dugoročna i u širokoj upotrebi za lečenje i prevenciju kardiovaskularnih događaja, optimalno doziranje ASA je od velikog značaja u cilju maksimalne koristi i minimalnog rizika za pacijenta. Korišćenje niske doze ASA (75–100 mg) bilo je povezano sa smanjenom stopom ponovnog infarkta miokarda i šloga tokom praćenja, s najvećim benefitom kod pacijenata koji idu na perkutanu koronarnu intervenciju(1-3). Doziranje ASA bilo je tema mnogih diskusija. Ako se izuzme „loading“ doza ASA prema preporukama Evropskog udruženja kardiologa (ESC) od 300 mg(1,2), dalja doza održavanja bi trebalo da bude 75–100 mg jer je ranije pokazano da nema prednosti u uzimanju viših doza (300–325 mg/dan) u odnosu na niže (75–100 mg/dan) ASA, s obzirom na to da nije bilo razlike u velikim kardiovaskularnim događajima(4). Takođe je pokazano da je kod primene nižih doza ASA bilo i manje gastrointestinalnog krvarenja(4). Ukoliko postoji intolerancija na ASA, pacijenti mogu primati klopidogrel (75/mg na dan) kao dugoročnu terapiju u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih događaja.
Kombinacija ASA i antagoniste P2Y12 receptora (klopidogrel/tikagrelor/prasugrel) ostaje zlatni standard u lečenju pacijenata koji idu na perkutanu koronarnu intervenciju s metalnim stentovima (BM) ili stentovima koji su obloženi lekom (DE). Prema važećim preporukama, postoji generalni konsenzus da nakon ugradnje BM stenta dužina dvojne antiagregacione terapije (DAPT) treba da bude mesec dana kod pacijenata sa stabilnom anginom, dok kod pacijenata koji su lečeni sa DE stentom dužina trajanja DAPT treba da bude šest meseci(2). Važno je napomenuti da posle ugradnje bilo kog stenta treba doživotno nastaviti terapiju ASA(2). Takođe, kod pacijenata sa infarktom miokarda sa ST elevacijom ili bez nje potrebno je uz „loading“ dozu ASA od 300 mg dodati, prema važećim preporukama, i "loading" dozu antagonista P2Y12 receptora – 60 mg prasugrela ili 180 mg tikagrelora, koji se potom nastavljaju sledećih godinu dana u dozi održavanja uz ASA(2).
Što se tiče stanja nakon hirurške revaskularizacije miokarda, pokazano je da pacijenti imaju korist kada se ASA uvede 24 sata posle hirurške revaskularizacije miokarda, jer znatno poboljšava ranu prolaznost venskih gaftova i smanjuje šansu za značajne kardiovaskularne događaje(2).
Kod periferne vaskularne bolesti takođe je dokazano da je ASA lek izbora u prevenciji neželjenih događaja, da niska doza ASA smanjuje rizik od smrti, akutnog infarkta miokarda, šloga i kritične ishemije nogu kod pacijenata s perifernom arterijskom bolešću za 26%(5,6). Takođe je pokazana prednost uzimanja niskih doza ASA kod pacijenata koji imaju dijabetes i asimptomatsku perifernu vaskularnu bolest u odnosu na pacijente koji su bili na placebo terapiji u primarnoj prevenciji nastanka teških kardiovaskularnih događaja(7-9).
Reference
1. Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177.
2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
3. Baigent C, Collins R, Appleby P. et al. ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. BMJ. 1998;316(7141):1337-43.
4. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S. et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363(10):930-42.
5. Catalano M, Born G, Peto R. et al. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med. 2007;261(3):276-84.
6. Kaplovitch E, Rannelli L, Anand SS. Antithrombotics in stable peripheral artery disease. Vasc Med. 2019 Feb 24:1358863X18820123. doi: 10.1177/1358863X18820123. [Epub ahead of print].
7. Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008 Oct 16;337:a1840.
8. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):34-78.
9. Van Diepen S, Fuster V, Verma S et al. Dual Antiplatelet Therapy Versus Aspirin Monotherapy in Diabetics With Multivessel Disease Undergoing CABG: FREEDOM Insights. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 17;69(2):119-127.