Inicijalno lečenje akutnog koronarnog sindroma

09 feb 2023
- kardiologija

Nataša Stokuća Korać, kardiolog IKVB Dedinje

Akutni koronarni sindrom je termin koji se odnosi na spektar stanja sa akutnom ishemijom miokarda. On obuhvata AKS sa ST elevacijom (infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta, STEMI) i AKS bez ST elevacije, odnosno nestabilnu anginu pektoris (NA) i infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI). AKS najčešće započinje fisurom ili rupturom ateromatskog plaka. Njegovo jezgro, sačinjeno od lipida, glatkih mišičnih i masnih ćelija, biva izloženo cirkulišućim trombocitima i inflamatornim ćelijama, što je potentan supstrat za stvaranju trombina i taloženje fibrina. Sve ovo nadalje pokreće agregaciju i adheziju trombocita i stvaranje intrakoronarnog tromba. NA i NSTEMI povezuje beli, trombocitima bogat tromb, koji delimično okludira krvni sud. Postoji mogućnost otkačinjanja mikrotromba i distalnih embolizacija, koje dovode do ishemije miokarda i infarkta. Kod STEMI-ja je prisutan crveni tromb, bogat fibrinom, stabilniji, koji je okluzivan. Shvatanje patofiziološkog mehanizma je suštinsko za razumevanje razlike tretmana AKS sa ST elevacijom ili bez nje. U retkim slučajevima na koronarnoj angiografiji kod bolesnika sa STEMI ne može se videti patološki supstrat i tada se radi o MINOCA, tj. infarktu bez opstruktivnih lezija na koronarnim arterijama. Pacijenti najčešće imaju tipični akutni, perzistentni bol u grudima. Klinička slika može biti veoma raznolika, od oligosimptomatične do srčanog zastoja, električne i hemodinamske nestabilnosti s kardiogenim šokom, zbog ishemije koja traje ili mehaničkih komplikacija, kao što su teška mitralna regurgitacija. Fizikalni pregled, elektrokardiogram, merenje kardiospecifičnih enzima su esencijalna dijagnostička sredstva za postavljanje dijagnoze. Transtorakalna ehokardiografija i CT koronarna angiografija imaju svoje mesto kod simptomatskih bolesnika s niskom pretest verovatnoćom, bez promena na EKG-u i normalnim vrednostima biomarkera, ali o tome nećemo sada pričati.

Tokom proteklih dekada lečenje AKS se znatno promenilo i evoliuiralo. Na tržištu postoji čitav spektar lekova koji imaju uporište u velikim randomizovanim kontrolisanim multicentričnim studijama. Agregacija trombocita i formiranje tromba, kao ključni patofiziološki mehanizam u inicijalnoj fazi i evoluciji svih AKS, usmerila je intenzivna istraživanja u toj oblasti i posledično dovela do najznačajnih promena u farmakološkom lečenju AKS. Perkutane koronarne intervencije danas u inicijalnom tretmanu NST– AKS predstavljaju opciju, a kod STEMI obavezan vid lečenja. Tehnike su usavršene, bezbednije, a stentovi koje danas koristimo tehnološki i farmakološki superiorniji od nekadašnjih.

MEDIKAMENTNI TRETMAN

Inicijalna farmakološka terapija AKS ima za cilj suzbijanje ishemije, kontrolu bola, poboljšanje koronarne perfuzije, redukovanje rizika za dalje stvaranje tromba i progresiju bolesti. Po postavljanju dijagnoze STEMI, prioritet u lečenju ima hitno otvaranje „infarktne“ arterije, odnosno reperfuzija. Ona je neophodna svim bolesnicima unutar 12 sati od pojave bola. Ništa manje bitna nije ni sekundarna prevencija, koju treba započeti već u prvim satima.

Trombolitička terapija (TT)

Ukoliko nije moguće pacijenta transportovati do centra gde se radi primarna PCI unutar 120 minuta od postavljanja dijagnoze STEMI i ako ne postoje kontraindikacije za njenu primenu, savetuje se medikamentna reperfuzija. Uspešna i kratka reanimacija ( ≤ 10 minuta) nije kontraindikacija za TT. Primenjena u prva dva sata od početka bola, TT je podjednako efikasna kao i pPCI. U ove lekove spadaju streptokinaza (STK), alteplaza (tPA), reteplaza (rPA) i tenekteplaza (TNK- tPA). Daju se prema utvrđenim protokolima IV. Klinički su podjednako efikasni, svi nose hemoragijski rizik, a poslednja tri niži, što im daje prednost u odnosu na STK. TT se uspostavlja protok u okludiranoj arteriji kod 35–60 odsto STEMI pacijenata, a procenat uspešnosti otvaranja je 40–75%. To je razlog što, bez obzira na ishod reperfuzije, pacijenta treba uputiti na invazivni tretman (farmakološko-invazivni pristup).

Kiseonična terapija

Preporučuje se samo ukoliko postoji hipoksemija (Sa O2 < 90% ili Pa O2 < 60 mmHg). Postoje dokazi koji sugerišu da hiperoksija (jer dovodi do vazokontrikcije) može biti štetna kod pacijenata sa nekomplikovanim MI.

Antiishemijska terapija

Nitroglicerin (dat IV, oralno, bukalno) daje se da se smanji bol, kod hipertenzije i srčane kongestije. Kontraindikovan je kod sistolnog TA < 90 mmHg, SF < 50/min ili > 100/ min. Treba ga izbegavati kod inferiornog infarkta sa infarktom desne komore, tesne aortne stenoze, HOCM. Beta blokatore treba dati u prva 24 sata jer smanjuju intrahospitalni i rani mortalitet u AKS i zonu infarkta u STEMI-ju.

Analgezija

Opijati se preporučuju ako bol perzistira uprkos primeni nitrata. U tu svrhu se koristi morfijum. Nije dokazano da utiče na prognozu u AKS. Nalokson je antidot morfijuma.

Antitrombocitna terapija

Dvojna antiagregaciona terapija (DAPT) sastoji se iz kombinacije ASA i antagonista adenozin difosfat P2Y₁₂ receptora (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, kangrelor). U preporukama prva terapijska linija su tikagrelor ili prasugrel; Kod NST– AKS prasugrel se daje isključivo onima koji idu na PCI, u vreme ili najkasnije jedan sat od PCI, dok tikagrelor može i kod onih koji ne idu na PCI. Kod STEMI koji se planiraju za pPCI DAPT treba dati što pre, po postavljanju dijagnoze, najkasnije pre započinjanja intervencije.

ASA (acetilsalicilna kiselina) daje se u dozi od 150 do 300 mg, osim ako ne postoje kontraindikacije, i nastavlja sa 75–100 mg/d PO.
Klopidogrel se daje u udarnoj dozi od 300 do 600 mg kod NST – AKS, odnosno 600 mg kod STEMI, zatim 75 mg/d PO.
Udarna doza prasugrela je 60 mg, a zatim 10 mg dnevno. Apsolutno je kontraindikovan ako postoji CVI ili TIA u anamnezi. Kod starijih od 75 godina i TT< 60 kg savetuje se niža doza, od 5 mg/d PO
Udarna doza tikagrelora je 180 mg, a zatim 90 mg/12 h PO
Sa TT se daju ASA i klopidogrel, po 300 mg je udarna doza za oba leka

Inhibitori glikoproteinskih IIb/IIIa receptora

U parenteralnoj formi se daju visokorizičnoj grupi pacijenata koji nemju visok rizik od krvarenja, a imaju povišen troponin, dijabet, značajne EKG promene, ponavljanu ishemiju uprkos medikamentnoj terapiji, kao i kada se odlaže koronarografija za duže 48 sati. Kod STEMI se daju samo kod postojanja komplikacija intervencije (značajan tromb infarktne arterije, no ili slow reflow fenomen nakon plasiranja stenta, slabije ispiranje kontrasta). Kontraindikovani su kod teškog oštećanja bubrežne funkcije i kod pacijenata na dijalizi. Dužina davanja je promenljiva, a doziranje je prema telenoj masi.

Antikoagulantna terapija (AK)

Inhibiše trombin i/ili njegovo dejstvo, čime redukuje ishemijske događaje u AKS.

NST – AKS. Daju se u momentu postavljanja dijagnoze. Fondaksiparin, inhibitor anti-Xa, lek je izbora kod NST – AKS. Ukoliko nije dostupan, daje se niskomolekularni heparin, a prednost se daje enoksaparinu zbog manje učestalosti krvarenja, reinfarkta i smrti. Nefrakcionisani heparin (UFH) takođe može da se da i najčešće se ne nastavlja posle PCI. Bivalrudin, direktni inhibitor trombina, daje se četiri sata posle PCI kao alternativa UFH uz GPIIb/IIIa inhibitore, tokom PCI.

STEMI. Kod pPCI AK se ne daje ni pre ni posle, već samo tokom intervencije, rutinski UFH, u cilju prevencije akutne tromboze stenta. Može se davati i enoksaparin i bivalrudin. Ukoliko postoje indikacije za primenu AK nakon PPCI (atrijalna fibrilacija, prevencija DVT), ona se nastavlja. Pacijenti tretirani TT uporedo ili najkasnije dva sata nakon treba da dobiju UFH ili enoksaparin. Može se davati i fondaksiparin i bivalrudin.

Sekundarna prevencija

ACE inhibitore ili ARB započeti prva 24 sata ako je LVEF ≤ 40% ili ako su prisutni znaci srčane insuficijencije, uz uslov da je STA > 110 mmHg, jer smanjuju mortalitet. Kod LVEF > 40% primena je opravdana ukoliko imaju hipertenziju ili dijabet. Nakon STEMI-ja preporuka je da se daju doživotno.

Blokatori aldostronskih receptora. Primena eplerenona u ranom periodu smanjuje rani i kasni mortalitet kod STEMI pacijenata sa LVEF ≤ 40% ili ako su prisutni znaci srčane insuficijencije, koji su već na BB i ACEi.

Svi bolesnici bez obzira na početne vrednosti LDL-a treba da budu tretirani statinima, a ciljne vrednosti LDL holestola treba da budu < 1,4 mmol/L ili za najmanje 50% ako su početne vrednosti LDL 1,8–3,5 mmol/L.

Primena inhibitora protonske pumpe (PPI) redukuje neželjena krvarenja kod bolesnika na DAPT.

Antiaritmici. Amiodaron je lek izbora za terapiju malignih poremećaja ritma ili de novo atrijalne fibrilacije.

Ukoliko postoji indikacija za primenu oralne antikoagulantne terapija (OAK), dozu ASA smanjiti na 75–81 mg, prednost dati klopidogrelu, a od AK grupi NOAK-a. Dužina dvojne, odnosno trojne antitrombotske terapije zavisi od stanja u kojima je indikovana AK terapija, ishemijskog i hemoragijskog rizika.

U toku su ispitivanja s lekovima iz grupe inhibitora SGLT2 i ARNI u ranoj fazi AKS.

REVASKULARIZACIJA

NSTEMI. Pre započinjanjanja antiishemijske terapije radi se stratifikacija rizika za ishemiju i krvarenje, a bolesnike svrstavamo u četiri grupe: veoma visokog, visokog, umerenog i niskog rizika. Veoma visokorizični treba da se podvrgnu hitnoj invazivnoj strategiji lečenja i revaskularizacije unutar dva sata. Rana invazivna strategija je opravdana i kod bolesnika s niskim ili umerenim rizikom, gde postoji ponavljani AKS uprkos adekvatnoj medikamentnoj terapiji.

Svi bolesnici treba da dobiju intenzivnu antiagregacionu terapiju i terapiju za ishemiju, bez obzira na finalnu revaskularizacionu strategiju. Koronarografija se planira s planom revaskularizacije. Rutinski ne treba raditi koronarografiju kod bolesnika sa HBI, terminalnim stadijumima jetre i pluća, metastaza – nekontrolisanog karcinoma, gde je korist manja od rizika same procedure.

Ako pacijent ima višesudovnu bolest, preporuka je da se revaskularizaciona strategija (samo infarktna arterija, PCI na više koronarnih artrija ili bajpas) bazira na kliničkom statusu, komorbiditetima i težini lezije (distibucija, karakteristike lezije, SYNTAX skor). Ako postoji nekomplikovana bolest glavnog stabla ili višesudovna bolest, ali uz SYNTAX skor ≤ 22, PCI može biti vid lečenja. U suprotnom, trosudovna koronarna bolest sa SYNTAX skor > 22, dvosudovna bolest sa stenozom na proksimalnoj LAD i višesudovna bolest uz dijabet i/ili sniženu sistolnu funkciju leve komore indikacija je za hirurški tretman.

STEMI. Primarni PCI je metoda reperfuzije kod STEMI bolesnika jer znatno smanjuje ukupni rani (unutar 30 dana) i kasni (godinu dana) mortalitet, nefatalni infarkt miokarda i rekurentnu ishemiju u odnosu na TT. Indikovana je unutar 120 minuta od postavljanja dijagnoze, ali se može raditi i kod late presentera, posebno 12 sati od početka bola, ako imaju verifikovanu ishemiju ili su u kardiogenom šoku. Preporuka je da se koristi radijalni pristup, rešavaju samo infarktne lezije, a značajne stenoze na drugim arterijama u drugom aktu.

Farmakološko-inovativni pristup. Pacijent se uvek upućuje na koronarografiju nakon TT. Pitanje je samo hitnost, koja se procenjuje najranije 60–90 minuta nakon njenog započinjanja.

spasavajuća (rescue) PCI – indikovana je nakon neuspešne TT ili ako postoji kardiogeni šok hemodinamska i/ili električna nestabilnost, postinfarktna angina, ishemija u EKG-u. Sprovodi se odmah.
rana koronarografija/PCI – sprovodi se 2–24 sata od primene TT
kombinacija TT i pPCI (facilitated PCI) – rutinska primena TT uz GP IIb/IIIa receptora i pPCI iza toga nema bolji ishod od pPCI

Reperfuzija, TT ili pPCI ≥ 12h manje je efikasna, ali ima rezona da se da ako pacijenti imaju bol u grudima praćen promenama u EKG-u, srčano popuštanje ili malignim poremećajima ritma. Asimptomatičnim, kod koji je proteklo više od 12, a manje od 48 sati, pristup treba biti individualan, ali ne postoje ubedljivi dokazi u prilog pPCI. Asimptomatičnim ≥ 48h od pojave bola, sa okluzijom infarktne arterije, nije indikovana pPCI.

Rani hirurški tretman je rezervisan za mehaničke komplikacije STEMI, poput postinfarktnog VSD-a, rupture papilarnog mišića, tendinoznih hordi slobodnog zida LK. Vreme operacije ukoliko hemodinamsko stanje bolesnika dozvoljava, treba odložiti od dve do četiri nedelje.

OSTALI TRETMAN

Bolesnike sa NST – AKS i niskim rizikom za pojavu aritmija treba hospitalizovati u KJ ili jedinicu poluintenzivnog lečenja, sa monitoringom do 24 sata. Ostali iziskuju monitoring isključivo u KJ, u trajanju dužem od 24 sata.

Svi STEMI pacijenti moraju biti na kontinuiranom praćenju vitalnih parametara i EKG-a najmanje 24 sata. Oni se smeštaju u jedinicu intenzivne nege, dok nekomplikovani, naročito ako je urađen rani i uspešan pPCI, mogu ići i u jedinicu poluintenzivnog lečenja. Rana aktivacija, unutar 24 sata od prijema, preporučuje se kod nekomplikovanih slučajeva.

ZAKLJUČAK

Reperfuzija (TT, pPCI) osnov je lečenja bolesnika sa STEMI, dok procena rizika kreira tip lečenja kod NSTEMI. Mortalitet u AKS je znatno smanjen primenom farmakološke terapije. Antitrombotski lekovi su obavezni u terapiji bez obzira na tip AKS i da li sledi ili ne invazivni tretman. Sekundarna prevencija ACEi, statinima i MRA započinje se u hospitalnim uslovima.

Literatura:

1. Collet JP, Thiele P, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2021; 42: 1289-1367.

2. Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation :The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC) Eur Heart J 2021; 39: 119–177.

3. Neumann FJ, Sousa-Uva M1, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2019; 40: 87-165.

4. Lawton J et al, 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC 2022; 79: 21-129.