Optimalna doza ASA kod pacijenata sa srčanim bolestima - Adaptable studija

Mara Ljubičić, internista-kardiolog, Opšta bolnica „Dr Radivoj Simonović“, Sombor

Koja je doza acetilsalicilne kiseline (ASA) optimalna za pacijente s dokazanim kardiovaskularnim oboljenjem kako bi se smanjio ishemijski rizik uz minimalni rizik od krvarenja? Odgovarajuća doza ASA za smanjenje rizika od smrti, infarkta miokarda i moždanog udara i za smanjenje velikih krvarenja kod pacijenata sa utvrđenim aterosklerotičnim kardiovaskularnim bolestima je i dalje kontroverzna i može predstavljati terapijski izazov. Iako je ASA najčešće korišćeni lek za ljude s kardiovaskularnim bolestima za sprečavanje srčanog ili moždanog udara, malo je dokaza o tome koja doza pruža najbolju zaštitu, a istovremeno smanjuje rizik od krvarenja. ADAPTABLE je do sada najveća studija koja traži odgovor na ovo pitanje.

ADAPTABLE studija je uključila preko 15.000 bolesnika s poznatim aterosklerotskim kardiovaskularnim oboljenjem. Randomizovani su da dobijaju 81 mg ili 325 mg ASA dnevno, ali je bilo poznato kojoj studijskoj grupi pripadaju (tzv. open-label dizajn). Pre randomizacije je većina njih (oko 90%) već uzimala ASA; pritom je 85% ovih bolesnika bilo na maloj dozi ASA (81 mg). Tokom prosečno 26 meseci praćenja autori su procenjivali ishemijski rizik i efikasnost ove terapije kroz zbirnu pojavu ukupnog mortaliteta, hospitalizacije usled infarkta miokarda ili hospitalizacije usled moždanog udara. Nije uočena značajna razlika u efikasnosti manje i veće doze ASA. Neželjeni događaji registrovani su kod 590 pacijenata koji su dobijali 81 mg ASA (7,28%), kao i kod 569 bolesnika na dozi od 325 mg ASA (7,51%).

Bezbednost se procenjivala pojavom hospitalizacije usled major krvarenja. Ponovo, nije uočena značajna razlika u pojavi major krvarenja između pacijenata koji su dobijali manju dozu ASA (53 bolesnika, tj. 0,63%) i pacijenata na većoj dozi ASA (44 bolesnika, tj. 0,6%). Ograničenje ove studije bio je prilično strog kriterijum procene bezbednosti, gde se očekivalo da će veća učestalost krvarenja biti s primenom 325 mg ASA. Interesantno će biti kada se sagleda bezbednost kod pojave manje ozbiljnih epizoda krvarenja. Još jedno važno ograničenje studije je česta promena doze ASA. Pritom je daleko veći broj pacijenata prešao sa 325 mg na 81 mg ASA u odnosu na promenu s manje na veću dozu ovog leka (41,6% vs. 7,1%). Isto tako, pacijenti iz grupe 325 mg su daleko kraće vremena bili na svojoj randomizovanoj dozi ASA (prosečno 434 dana) u poređenju s pacijentima kojima je, prema randomizaciji, određena ASA od 81 mg (prosečno 650 dana). Međutim, autori ističu da je to odraz onoga što se zaista dešava u kliničkoj praksi i što daje jačinu dobijenim rezultatima. Ograničenje je i to što je ADAPTABLE studije uključila skoro sve pacijente koji su već bili na terapiji ASA. Međutim, autori ističu da dobijeni rezultati podržavaju stav da kada se uključuje ASA u terapiju, to bude u inicijalno manjoj dozi (81 mg).

U ovom pragmatičnom ispitivanju, koje je uključivalo pacijente sa utvrđenim kardiovaskularnim bolestima, došlo je do značajne promene doze na 81 mg dnevno ASA i nije bilo značajnih razlika u kardiovaskularnim događajima ili velikim krvarenjima između pacijenata kojima je dodeljeno 81 mg i onih koji su dobili 325 mg ASA dnevno, uz navedena ograničenja istraživanja, kao i planove za nastavak istog.

Kako će ovi rezultati pomoći ljudima sa srčanim oboljenjima i onima koji se brinu o njima?

Osobe sa srčanim oboljenjima treba da razgovaraju s kliničarima o sledećim smernicama za doziranje ASA:

I. Ako ste sada na 81 mg, nastavak (umesto da pređete na 325 mg) iste doze je verovatno ispravan, jer nisu pronađene razlike između dve doze.

II. Ako nastavljate sa uzimanjem ASA, započinjanje uzimanja niže doze ASA(81 mg) verovatno je tačno zbog bolje podnošljivosti i nema sigurnih dokaza da je veća doza bolja.

III. Ako ste sada na 325 mg ASA i nemate neželjene efekte, nastavak te terapije je takođe opravdan.

 

 

Literatura:

1. W. Schuyler Jones, M. D., Hillary Mulder, M. S., Lisa M. Wruck, Ph.D., Michael J. Pencina, Ph.D., Sunil Kripalani, M. D., Daniel Muñoz, M. D., David L. Crenshaw, L. M. S. W., Mark B. Effron, M. D., Richard N. Re, M. D., Kamal Gupta, M. D., R. David Anderson, M. D., Carl J. Pepine, M. D., et al., forthe ADAPTABLE Team. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2021; 384:1981–1990 DOI: 10.1056/NEJMoa2102137