Glavobolja prekomerne upotrebe medikamenata (GPUM) je u medicinskoj literaturi poznata pod raznim imenima: „glavobolja izazvana lekovima“,  „analgetska glavobolja“, „glavobolja zloupotrebe lekova“.  U savremenom svetu potrošnja analgetika je veoma visoka, pa tako u Švajcarskoj približno 4,4% muškaraca i 6,8% žena uzima analgetike bar jednom nedeljno, a 2,3% to čini svakodnevno. U Nemačkoj je još 1985. godine procenjeno da 1% stanovništva uzima 1-10 tableta analgetika svaki dan, a u Norveškoj je čak 10%  koristilo redovno neki analgetik u momentu anketiranja, a 5%  ih je uzimalo svakodnevno minimum 6 meseci. 

U opštoj populaciji GPUM je treća najčešća vrsta glavobolje, posle tenzione glavobolje i migrene. To je daleko najprevalentnija sekundarna glavobolja od koje pati 1-2% stanovništva širom sveta. Ovu dijagnozu dobije gotovo polovina svih pacijenata koja se zbog glavobolje obraća lekarima specijalizovanih ustanova i centrima za glavobolje. Može se javiti u svakom životnom dobu, opisuje se čak i kod dece, mada je najčešća kod osoba u četvrtoj i petoj deceniji života što se  poklapa se sa periodom maskimalnog ispoljavanja migrene. Žene 3.5 puta češće obolevaju od muškaraca.

Međunarodna klasifikacija glavobolja je definiše kao hroničnu glavobolju koja se javlja 15 ili više dana mesečno kod pacijenta sa od ranije postojećom glavoboljom koji duže od tri meseca prekomerno upotrebljavaju jedan ili više lekova namenjenih za simptomatsko/akutno lečenje glavobolje. Prekomerna upotreba određena je frekvencom uzimanja pojedine klase lekova (brojem dana u mesecu)  a ne njihovom količinom. Uzimanje paracetamola i nesteroidnih antiinflamatornih lekova 15 ili više dana u mesecu može izazvati hroničnu glavobolju, dok kombinovani analegtici, specifični animigrenski lekovi (triptani, ergotamini), opioidi kao i drugi lekovi koji se koriste u terapiji bola mogu takođe biti uzročnici ako se koriste češće od 10 dana mesečno. Specifičnost ovog fenomena najbolje se ogleda u očiglednom pradoksu da glavobolju izazivaju upravo oni lekovi čija je primarna namena da je prekinu, olakšaju ili izleče.

GPUM se po pravilu javlja samo kod osoba koje već pate od dugogodišnje migrene ili tenzione glavobolje. Može nastati čak i kada se lekovi ne primenjuju za lečenje migrene već iz nekog drugog razloga, kao što je na primer artritis ili bol u leđima. Karakteriše se progresivnim povećanjem učestalosti, a često i promenom karakteristika ranijih glavobolja. Prekomerna upotreba analgetika, kombinovanih preparata i ergotamina kod osoba sa migrenom obično dovodi do razvoja hronične glavobolje tenzionog karaktera, dok prekomerna upotreba triptana rezultuje ili povećanjem učestalosti migrenskih ataka ili razvojem skoro svakodnevne glavobolje migreniformnog ili tenzionog tipa. Kako kliničke osobine GPUM nisu uniformne, te jačina, lokalizacija, kvalitet i trajanje bola u velikoj meri variraju od osobe do osobe, prepoznavanje i uvažavanje ovog problema i dalje je neadekvatno i  nedovoljno. Najveći broj bolesnika sa glavoboljom koji i pored čestih odlazaka kod lekara nisu uspešno lečeni pati upravo od ove glavobolje. 

Cilj lečenja je prekidanje ciklusa hroničnih glavobolja, povratak na raniji obrazac epizodičnih glavobolja i popravljanje kvaliteta života ovih bolesnika. Ishod lečenja je uglavnom povoljan, iako su mogući recidivi. Dokazi upućuju na to da se kod većine pacijenata sa ovim poremećajem stanje značajno poboljša posle potpune obustave prekomerno upotrebljavanih medikamenata uz uvođenje odgovarajućeg preventivnog leka.

Simptomi apstinencije su gotovo uvek prisutni u periodu neposredno nakon obustave terapije i prethode kliničkom poboljšanju, na šta treba pacijentu skrenuti pažnju. Pogoršanje prethodne glavobolje, mučnina, povraćanje, arterijska hipotenzija, tahikardija, poremećaji spavanja, nervoza, tremor opisuju se često i prosečno traju prvih 2-10 dana nakon ukidanja terapije. U stručnoj literaturi opisani su brojni terapijski protokoli premošćavanja ovog perioda, međutim, za većinu bolesnika je samo strog savet o prekidu upotrebe lekova jednako efikasan kao ambulantna ili hospitalna detoksikacija.

Preventivna terapija se primenjuje redovno tokom više meseci sa ciljem smanjenja učestalosti i jačine glavobolja kao dalje i potrebe za uzimanjem analgetika. Izbor profilaktičkog leka zavisi od tipa primarne glavobolje, uzrasta, pola i eventualnog postojanja udruženih bolesti. Lekovi koji su pokazali efikasnost u preventivnoj terapiji migrene pripadaju različitim farmakološkim klasama kao što su blokatori beta-adrenergičkih receptora, antidepresivi, antiepileptici, antagonisti kalcijumskih kanala kao i monoklonska antitela usmerana na blokiranje aktivnosti peptida povezanog sa kalcitoninskim genom  (CGRP), dok se u lečenju tenzione glavobolje primenjuju antidepresivi.

Topiramat, botulinski toksin i anti-CGRP monoklonska antitela pokazali su efikasnost kod pacijenata sa hroničnom migrenom i GPUM čak i bez prethodne potpune obustave medikamenata, čime se potencijalno izbegavaju neželjeni simptomi apstinencije. Monoklonska antitela poput fremenezumaba i erenumaba pored toga što efikasno smanjuju učestalost migrenskih napada i onesposobljenost, smanjuju i broj dana sa korišćenjem akutne terapije, te se prema vodičima Evropskog udruženja neurologa i Evropske federacije za glavobolje njihova primena preporučuje sa srednjim do visokim kvalitetom dokaza u lečenju hronične migrene sa i bez prekomerne upotrebe medikamenata.

Od nefarmakoloških mera prevencije koriste se fizikalna terapija, akupunktura, relaksacione tehnike, tehnike savlađivanja stresa i mišićne relaksacije „biofeedback“.   Ipak, optimalna strategija borbe protiv ovog velikog zdravstvenog problema je prevencija prekomerne upotrebe lekova, sa ranom  identifikacijom osoba  u riziku, pravovremenim  uvođenjem preventivne terapije kod pacijenata sa čestim migrenama,  kao i kontinuiranom edukacijom pacijenata  i njihovih lekara.

Literatura:

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders (3rd edition). Cephalalgia.2018; 38 : 1-211.
  2. Wakerley BR. Medication-overuse headache. Pract Neurol. 2019 Oct;19(5):399-403.
  3. Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, Evers S, Jensen R, Lainez M, Kristoffersen ES, Tassorelli C, Ryliskiene K, Petersen JA. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1102-1116.
  4. Sacco S, Bendtsen L,Ashina M, Reuter U, Terwindt G, Mitsikostas D, Martelletti P. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain 2019; 20(1): 6.