Migrena je veoma česta glavobolja u opštoj populaciji. Dovodi do značajne onesposobljenosti pacijenata i umanjuje kvalitet života obolelih. Tokom detinjstva, pojava migrene je jednaka kod dečaka i devojčica, a od 12. godine češća je kod žena zbog hormonskih uticaja. Najviše obolelih je u četvrtoj i petoj deceniji života, tada je jednaka kod oba pola, a potom postepeno opada broj obolelih. Češća je u nižim socijalno-ekonomskim grupama i kod osoba nižeg obrazovanja, koje se ređe obraćaju lekaru za pomoć. Migrena remeti odnose sa supružnikom i decom i utiče na svakodnevne obaveze. Kvalitet života znatno smanjuju strah od sledećeg ataka glavobolje, psihijatrijski i somatski komorbiditeti, socijalna ograničenja zbog glavobolje i upotreba lekova. Stopa nezaposlenosti je veća kod osoba obolelih od migrene nego kod ostale populacije, a do 10% obolelih bar jednom mesečno ne dolazi na posao. Osobe s migrenom češće nego ostali imaju alergije, bronhijalnu astmu, inflamantorni kolitis, ulkusne bolesti, anksioznost, depresiju, epilepsiju, MU. Karakterišu je ponavljani ataci glavobolje, praćeni neurološkim i sistemskim fenomenima.

Dijagnoza se postavlja klinički, prema odrđenim kriterijumima. Odlikuje se jednostranom, žestokom, pulsirajućom glavoboljom u trajanju od četiri do 72 sata, lečena ili nelečena, koja se pogoršava pri rutinskim fizičkim aktivnostima. Istovremeno se javljaju mučnina, povraćanje, pacijentima smetaju svetlost, buka, ispoljavaju preosetljivost na mirise i imaju prolazne neurološke simptome koji se označavaju kao aura. Atak migrenske glavobolje može se javiti u bilo koje doba dana ili noći, najčešće ujutru, tokom buđenja. Intenzitet bola postepeno narasta, dostiže kulminaciju, a zatim postepeno opada i obično traje kraće od 24 sata. Samo kod 20% pacijenata se uvek lokalizuje na istoj strani, kod ostalih menja strane. Tokom ataka bol se može premeštati s jednog dela glave na drugi ili se širi u vrat i ramena. Pacijentu je lakše kada tokom ataka leži u zamračenoj i mirnoj prostoriji. Migrenski atak je obično praćen drugim simptomima: mučnina, povraćanje, proliv, ređe vrtoglavica. Kod dece je migrena obično obostrana, jednostrana glavobolja se javlja u kasnoj adolescenciji ili ranom odraslom dobu. Glavobolja kod dece traje od dva do 72 sata. Deca mogu uz glavobolju imati i bol u stomaku – abdominalna migrena, ili povraćanje.

Premonitorni simptomi (simptomi koji se javljaju satima ili danima pre ataka migrene, koji mogu da ukažu pacijentu na predstojeći atak, a javljaju se kod 60% pacijenata ) jesu: ukočen vrat, osećaj hladnoće, žeđ, povećano mokrenje ili zadržavanje tečnosti, gubitak apetita ili želja za određenom vrstom hrane, zatvor, pad koncentracije ili intelektualna usporenost, zevanje, otežan govor, pojačan osećaj mirisa, zamor, pospanost, uznemirenost, osećaj tuge bez jasnog razloga, preterana sreća, potreba za pojačanim kretanjem i angažovanjem. Posle ataka glavobolje pacijent može da bude iscrpljen, smanjene koncentracije, izmenjenog raspoloženja, uznemiren, neki su neuobičajeno sveži i srećni, mogu se javiti slabost i bol u mišićima, gubitak apetita ili želja za određenom vrstom hrane.

Uzročnici migrenske glavobolje su kombinacija genetske predipsoniranosti i faktora spoljašnje sredine. Kao česti uzročnici migrenskih glavobolja navode se: svetlucanja u vidnom polju (svetlost na vodi, snegu, fluorescentne sijalice, TV), anskioznost, stres, neredovan san, određena hrana (sir, čokolada, crno vino, soja-sos, kiseli krastavci, ljuta paprika, prekomerni unos kofeina, nedovoljan unos tečnosti). Poželjno je da svaki pojedinac vodi dnevnik o znakovima upozorenja, prodromima, provokativnim faktorima.

Podela migrene prema međunarodnoj klasifikaciji glavobolja:
1. migrena bez aure
2. migrena s aurom
3. hronična migrena
4. komplikacije migrene
5. verovatna migrena
6. epizodični sindromi koji mogu biti udruženi s migrenom


MIGRENA BEZ AURE
Najčešći podtip migrene je migrena bez aure. Ovu vrstu migrene ima skoro 80% pacijenata, a često je kod žena i menstrualno povezana. Od svih podtipova migrena, migrena bez aure je najviše sklona da tokom vremena poveća učestalost javljanja, transformiše se u hroničnu i bude udružena s prekomernom upotrebom lekova za bol. Od dijagnostičkih procedura najčešće nije potrebno uraditi ništa, dijagnoza se postavlja klinički. U slučaju izostanka preventivnog efekta tri različita leka prvog izbora, radi se MR endokranijuma. U slučaju pojave ove vrste migrene posle 50. godine radi se CFD krvnih sudova vrata ili MRA. U slučaju pojave smetnji vida radi se SE i CRP.

MIGRENA S AUROM
Aura: ponavljani, prolazni, jednostrani ataci neuroloških simptoma koji se razvijaju postepeno ( tokom 5–20 min.), traju do 60 min. a onda sledi glavobolja s osobinama migrene. Retko, nema glavobolje koja sledi ili se glavobolja javlja istovremeno s aurom ili pre nje.

Aura obuhvata: a. pojave u vidnom polju: crne mrlje, svetleće tačke (koje obično vidimo kada trljamo oči), cikcak figure, geometerijske forme, osećaj da vidimo uvećane ili umanjene predmete, zumirano viđenje, mozaičko viđenje, b. trnjenje: šaka, koje se penje uz ruke, pa zahvata lice, jezik, usne, c. jednostrana slabost mišića, d. nespretnost, ređe e. poremećaj govora, vrtoglavica, zujanje u ušima, pojačan sluh, duplo viđenje, priviđanje mirisa, osećaj već viđenog. Odlika aure je da je prolazna i ne ostavlja nikakve posledice. Vizuelna aura je najčešća, javlja se kod više od 90% pacijenata. Simptomi aure obično sukcesivno slede jedan za drugim: prvo vizuelna, pa senzitivna, a onda poremećaj govora. Kada se jave, na primer, tri simptoma, maksimalno trajanje je 3x60 min., dok motorni simptomi mogu trajati i do 72 sata. Motorni simptomi aure se javljaju u okviru posebnih bolesti: familijarna hemiplegična migrena i sporadična hemiplegična migrena. Pacijentima je obično teško da kasnije opisuju lekaru svoje simptome (ne mogu da se sete svih simptoma, vremena javljanja i trajanja), pa je poželjno da beleže vreme pojave i redosled simptoma. Premonitorni simptomi su isti kao i kod migrene bez aure. Mnogi pacijenti, pored migrene s aurom, imaju i migrenu bez aure.
Od dijagnostičkih procedura radi se MR endokranijuma, kardiološki pregled, MRA, CDS krvnih sudova vrata ili MRA vrata, EEG, genetska ispitivanja.

 

HRONIČNA MIGRENA

Pacijenti s ovom vrstom migrene su najčešće oni koji su imali epizodičnu migrenu koja je počela u adolsecenciji. Dominiraju žene. Veliki broj ovih pacijenata prekomerno upotrebljava lekove za bol, što dovodi do zavisnosti, a glavobolja postaje neosetljiva na standardnu terapiju za migrenu. Od dijagnostičkih procedura rade se MR endokranijuma s kontrastom, fundoksopija kod gojaznih, LP, polisomnografija, ispitivanje endokrinologa.

KOMPLIKACIJE MIGRENE
1. Status migrenosus – onesposobljavajući oblik migrene kod kog glavobolja traje duže od 72 sata, često uzrokovan prekomernom upotrebom analgetika. Od dijagnostike se radi MR endokranijuma.
2. Perzistentna aura bez MU – simptomi aure traju nedelju dana ili duže bez IMU. Od dijagnostike se radi CT endokranijuma sa CTA ili MR endokranijuma sa MRA i MRV endokranijuma. CDS krvnih sudova vrata ili MRA krvnih sudova vrata, SE, ispitivanje koagulacionog statusa
3. Migrenski infarkt – jedan ili više simptoma migrenske aure udruženih sa IMU. Od dijagnostičkih procedura se radi CT endokranijuma ili MR endokranijuma, CDS krvnih sudova vrata ili MRA krvnih sudova vrata, SE
4. Migrenskom aurom isprovociran epileptični napad. Od dijagnostike se radi EEG u seriji ili video EEG

TERAPIJA MIGRENE
Veoma je važno da se terapija primeni što je pre moguće, kada je bol još uvek blag ili umeren. Ne treba čekati da se glavobolja razbukti. Pacijenti koji odlažu uzimanje terapije iz različitih razloga (ne želim da oštetim želudac, ne želim da postanem zavistan itd.) ne bi trebalo to da rade. Akutna terapija se primenjuje kod svih pacijenata, čak i kod onih na profilaktičkoj (zaštitnoj) terapiji. Terapija migrene obuhvata lečenje ataka migrene i profilaktičku terapiju. Cilj terapije je da pacijent posle dva sata od pojave glavobolje uspostavi normalno funkcionisanje brzim i postojanim olakšanjem bola i udruženih simptoma (mučnine i povraćanja), a bez ponovne pojave glavobolje unutar 24 sata, sa minimalnim neželjenim efektima leka ili bez njih.

Kod pacijenta s blagom ili umerenom glavoboljom koriste se nesteroidni antinflamantorni lekovi, a preporučene doze su:
aspirin: inicijalna (prva) doza 1.000 mg
paracetamol: inicijalna (prva) doza 1.000 mg
brufen: inicijalna (prva) doza 400–600 mg
naproksen: inicijalna (prva) doza 500–700 mg
diklofenak: inicijalna (prva) doza 50–100 mg
• Navedene doze se mogu ponoviti dva do tri puta u toku dana, a broj dana u mesecu kada se koriste ne bi smeo da bude veći od 14 da bi se izbegao razvoj glavobolje prekomerne upotrebe analgetika (GPUM).
• Aspirin, brufen, naproksen i diklofen se ne preporučuju kod osoba koje su osetljive na ove lekove, imaju peptički ulkus ili su na antikoagulantnoj terapiji, te se kod njih preporučuje paracetamol, dok se paracetamol ne preporučuje kod osoba s oštećenjem jetre.
• Najčešće se kombinuju s antiemeticima (lekovima protiv povraćanja) – klometol 10–20 mg kao tableta ili supozitorija ili domeoridon 10–20 mg kao tableta. Prednost ima domperidon jer ima manji rizik od razvoja neželjenih ekstrapiramidnih efekata.

Kod pacijenata sa ranom pojavom povraćanja koristi se injekciona terapija, te je potrebno da se pacijent javi u lokalni urgentni centar ili hitnu pomoć.
Kod pacijenata s jakom glavoboljom ili kod onih kod kojih je odranije poznato da slabo reaguju na prethodno pomenutu terapiju koriste se triptani. Triptane treba primeniti na početku migrenskog ataka, u prvih 30–60 min., što se naziva terapijski prozor, kada je bol još uvek blag. Naročito ih treba primeniti pre pojave kutane alodinije – pojave bola u regionu oko očiju i slepoočnica pri dodiru (zbog čega mnogi pacijenti u toku migrenskog ataka ne mogu da se očešljaju, obriju, stave kontaktna sočiva itd.) Međutim, ne treba ih uzimati pre pojave glavobolje, kada je pacijent još u fazi aure. Olakšanje bola dva sata posle primene leka javlja se kod većine pacijenata ukoliko su ga uzeli na početku glavobolje. Kod trećine pacijenata se, međutim, javlja rekurentna (povratna) glavobolja, kada većina pacijenata smatra da lek nije efikasan. Ako prva doza određenog triptana nije bila efikasna, treba ponoviti dozu posle dva sata od prve. Ne preporučuje se primena dnevne doze veće od dvostruke pojedinačne doze. Faktori koji dovode do rekurentne (povratne) glavobolje su ženski pol, životno doba iznad 35. godine, jak intenzitet bola na početku glavobolje. Lekovi koji spadaju u grupu triptana, a registrovani su u našoj zemlji, jesu: sumatriptan (imigran), dostupan samo u vidu tableta od 50 i 100 mg, zolmitriptan (zomig), dostupan samo u vidu tableta od 2,5 i 5 mg, frovatriptan (frovamaks), dostupan u vidu tableta od 2,5 mg. Ukoliko jedan triptan nije bio efikasan, korisno je da pacijent pokuša s drugim triptanom u narednom ataku. Kombinacija triptana sa NSAIL ili antiemetikom ima veću efikasnost od istih lekova primenjenih pojedinačno. Da bi se izbegao razvog GPUM-a, primenu triptana bi trebalo ograničiti na devet dana mesečno. Česti neželjeni efekti triptana su osećaj pritiska u vratu ili grudima, bez EKG promena, malaksalost. Triptani su, međutim, kontraindikovani kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, cerebrovaskularnim bolestima, hemiplegičnom i bazilarnom migrenom, bolestima perifernih arterija, nekontrolisanom arterijskom hipertenzijom, trudnoće i dojenja.

Profilaktička (zaštitna) terapija ima za cilj smanjenje učestalosti i intenziteta glavobolja i povećanje efikasnosti osnovne terapije. Ona podrazumeva svakodnevno uzimanje leka u određenom vremenskom periodu. Naravno, potrebno je da pacijent pre uvođenja terapije bude obavešten o leku, načinu uzimanja, neželjenim efektima i delotvornosti na migrenske glavobolje. Profilaktička terapija je delotvorna ukoliko se smanji učestalost migrenskih glavobolja za najmanje 50% u periodu od najmanje tri meseca. Počinje se s najmanjom dozom leka, koja se zatim postepeno povećava do ostvarivanja efikasnosti. Ona se uvodi:
a. kada su napadi glavobolje češći od dva do tri puta mesečno,
b. kada su napadi glavobolje žestoki i remete normalnu aktivnost osobe,
c. kada pacijent nije psihički u stanju da podnosi napade,
d. kada optimalna terapija za prekid napada glavobolje daje ozbiljne neželjene efekte.
e.
Ne uvodi kod žena koje planiraju trudnoću.
Neophodno je da pacijent vodi dnevnik glavobolje najmanje mesec dana pre uvođenja ove terapije. Profilaktička terapija se primenjuje minimum tri meseca u maksimalnoj dozi koju pacijent toleriše. Kada se postigne redukcija učestalosti ataka glavobolje, na svakih 6–12 meseci, pokušava se postepeno smanjivanje doze leka do ukidanja da bi se proverilo da li je pacijentu i dalje potrebna. I tokom uzimanja profilaktičke terapije savetuje se da pacijent vodi dnevnik glavobolja kako bi imao uvid u učestalost pojave svojih glavobolja.
Lekovi u profilaksi migrene:
1. Beta blokatori: metoprolol, propranolol, atenolol, timolol, bisoprolol
2. Antiepileptici: topiramat, valproat, lamotrigin, gabapentin
3. Ca antagonisti: verapamil
4. Antidepresivi: amitriptilin, duloksetin, venlafaksin, citalopram, ekscitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin
5. ACE inhibitori: lizinopil
6. Serotoninski antagonisti
7. Botulinski toksin A: on se primenjuje tek ako nisu delovala dva oralna profilaktička leka ili ih pacijent nije dobro podnosio

Dodatna terapija: magnezijum, vitamin B, koenzim Q10

 


Reference:
1. Neurologija, V. Kostić i saradnici, 2007. KCS, Klinika za neurolgiju
2. Neurolgija, V. Brinar i suradnici, Zagreb, 2009.
3. Međunarodna klasifikacija glavobolja, treće izdanje, 2013.
4. Kada i šta od procedura treba sprovesti kog pacijenata sa glavoboljom, S. Ljubisavljević, KC Niš, Klinika za neurologiju, Sinapsa , broj 17-18. 2016.
5. Sinopsis terapije za akutni i preventivni tretman glavobolja u trudnoći i laktaciji, S. Ljubisavljević, KC Niš, Klinika za neurologiju, Sinapsa br. 15-16. 2015.m