Migrena je onesposobljavajuća primarna glavobolja od koje pati oko 15% (oko jedne milijarde) ljudi u svetu, żene čak tri puta češće od muškaraca. Procenjuje se ekstrapolacijom, s obzirom na to da nema preciznih epidemioloških podataka, da u Srbiji živi izmedu 800.000 i 900.000 odraslih osoba sa migrenom, a preko 50% njih ima onesposobljavajuće atake migrene koji zahtevaju lečenje. Procenjuje se takođe da je migrena drugi najprevalentniji neurološki poremećaj i da dovodi do veće onesposobljenosti od svih drugih neuroloških poremećaja zajedno. 

Migrena je često povezana s drugim bolestima, uključujući kardiovaskularna i cerebrovaskularna oboljenja, psihijatrijske poremećaje i poremećaje spavanja. Često je uzrok ozbiljno narušenog kvaliteta života i bitno utiče na profesionalne, socijalne, porodične i lične aspekte života.

Prema međunarodnoj klasifikaciji glavobolja (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition – ICHD-3), migrena se klasifikuje u tri glavna tipa: migrena bez aure, migrena sa aurom i hronična migrena. 

Migrena se karakteriše ponavljanim napadima intenzivnog pulsirajućeg bola, obično u jednoj polovini glave, koji je udružen s mučninom, povraćanjem, osetljivošću na svetlost i zvuke. Napad migrene (nelečen ili neadekvatno lečen) traje od četiri do 72 sata, tokom kojih je osoba znatno smanjene sposobnosti da obavlja svakodnevne aktivnosti i ima potrebu da miruje, s obzirom na to da se bol pojačava i pri rutinskim fizičkim aktivnostima. 

Kod četvrtine do trećine osoba s migrenom pre ili u toku migrenske glavobolje se javlja aura, koju čine prolazni neurološki poremećaji, poput vizuelnih, motornih, senzitivnih ili jezičkih smetnji, koje traju do jednog sata. Vizuelna aura je najčešća (u preko 90% slučajeva migrene sa aurom), a ispoljava se u vidu pozitivnih i negativnih vizuelnih skotoma (najčešće svetle blešteće tačke), izmene kolorita u vidnom polju sa smanjenjem oštrine vida, ispada vidnog polja, halucinatornih vizuelnih fenomena, fortifikacije spektra (cikcak linije u vidnom polju). Hronična migrena se definiše kao glavobolja koja se javlja ≥15 dana u mesecu u periodu dužem od tri meseca sa karakteristikama migrenske glavobolje ≥ 8 dana u mesecu. Ovo je teško onesposobljavajuća glavobolja koja predstavlja terapijski izazov i od koje pati između jednog I pet procenata opšte populacije. 

Terapija migrene obuhvata terapiju ataka migrene i preventivnu (profilaktičku) terapiju.

Uprkos brojnim dostupnim terapijskim opcijama i unapređenim dijagnostičkim kriterijumima, lečenje pacijenata s migrenom, posebno onih s hroničnom formom bolesti, i dalje je suboptimalno, te dostupni podaci u Evropi pokazuju da se preventivna terapija koristi samo kod 2–14% pacijenata kod kojih je indikovana. 

Terapija ataka migrene ima za cilj da prekine dalju progresiju napada, kao i da ublaži bol i onesposobljenost. Cilj terapije ataka je da se bolesnik unutar dva sata oslobodi bola uz minimum neželjenih efekata i da nema povratnu glavobolju naredna bar 24 sata. Farmakoterapija akutnog napada može biti nespecifična i specifična. Nespecifična terapija se koristi za kontrolu bola i udruženih simptoma migrene, na sličan način kao i drugih bolnih poremećaja. Ova grupa obuhvata analgetike, nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL) i opioidne analgetike. Specifična terapija kontroliše migrenski napad i obuhvata triptane, ergotamine, dihidroergotamin, kao i nove lekove, poput gepanta i ditana.

Lečenje se započinje nespecifičnom, tj. simptomatskom terapijom, i to primenom neopioidnih analgetika, uz dodatak antiemetika, ukoliko je potrebno.

Lekovi iz grupe triptana, ukoliko nema kontraindikacija, preporučuju se svim pacijentima s prethodno neuspešno kupiranim napadima primenom lekovima iz prvog preporučenog koraka za prekid ataka migrene. Nakon uspešno prekinutog migrenskog napada triptanom, recidiv simptoma migrene doživi čak do 40% osoba u prvih 48 sati, što se može prevazići ili ponovljenom dozom istog triptana, promenom triptana ili dodavanjem naproksena triptanu na početku glavobolje. 

Za teške, onesposobljavajuće atake migrene, koji ne reaguju na prve dve terapijske linije za prekid ataka, u novije vreme su se pokazali efikasnim novosintetisani molekuli, gepanti (mali molekuli koji blokiraju receptor za peptid povezan s genom za kalcitonin; engl. Calcitnin Gene Related Peptide-CGRP) i ditani (selektivni agonisti serotoninskog 5HT-1F receptora. Za razliku od triptana, koji su agonisti 5HT-1B i 1D receptora, ditani ne izazivaju vazokonstrikciju te se mogu koristiti kod pacijenta kod kojih su triptani zbog vazokonstrikcije kontraindikovani). Lekovi treće terapijske linije za lečenje ataka migrene (gepanti i ditani) nisu za sada registrovani u Srbiji. 

Poseban izazov predstavlja lečenje hronične migrene. Preventivni terapijski protokol hronične migrene za svakog pacijenta treba da bude individualizovan, a treba da sadrži principe i preporuke koji imaju za cilj redukciju učestalosti i intenziteta migrenskih glavobolja. 

Pre odluke o izboru vrste preventivne (profilaktičke) terapije potrebno je posebno obratiti pažnju na neželjene efekte i kontraindikacije za njihovu primenu, komorbidna oboljenja, potencijalnu ili ostvarenu trudnoću, kao i na druge faktore koji zahtevaju kompleksnu strategiju i izazov lečenja hronične migrene. Za profilaktičku terapiju hronične migrene se preporučuju beta blokatori (propranolol, metoprolol),  blokatori kalcijumskih kanala (flunarizin), antikonvulzivi (valproat, topiramat), triciklični antidepresivi (amitriptilin, nortriptilin), inhibitori preuzimanja serotonina (fluoksetin, paroksetin) ili inhibitori preuzimanja serotonina/noradrenalina (venlafaksin). 

Ovo su lekovi koji se preporučuju kao prva i druga terapijska linija za profilaksu hronične migrene, međutim, uspešnost ove terapije (smanjenje učestalosti migrenskih napada za bar 50% unutar tri meseca od započinjanja terapije) postiže se kod manje od polovine pacijenata. Kod ovih pacijenata, koji svakako predstavljaju dodatni terapijski izazov, preporučuju se lekovi treće terapijske linije, a to su botulinski toksin tipa A, koji u Srbiji nije odobren za lečenje migrene, kao i monoklonska antitela usmerena protiv CGRP molekula ili njegovog receptora. U Srbiji su za lečenje migrene registrovana dva od ovih monoklonskih antitela (erenumab i fremanezumab). Metaanalize su pokazale da fremanezumab (bilo da se daje jedom mesečno s.c 225mg ili 675 mg tromesečno s. c.) ima najveću efikasnost u poređenju sa komparatorima iz iste grupe, ispoljava je već nakon šest nedelja od početka primene, te se zato preporučuje kod pacijenata sa hroničnom migrenom kod kojih druge profilaktičke strategije nisu bile efikasne ili su bile kontraindikovane.

U lečenju migrene kliničari se susreću s brojnim izazovima, koji podrazumevaju diferencijalnu dijagnozu migrene i njenih imitatora, lečenje ataka migrene kod pacijenata sa komorbiditetima (koronarna bolest, periferna arterijska bolest, cerebrovaskularne bolesti, nekontrolisana hipertenzija, peptički ulkus, bubrežna insuficijencija). 

Poseban izazov predstavlja profilaktička terapija hronične migrene ili lečenje migrene u specifičnim populacijama (trudnice, deca). 

 

Literatura:

  • Nacionalni vodič dobre kliničke prakse: Glavobolje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ISBN 978-86-80152-14-1, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2021.
  • Ashina M, Katsarava Z, Do TP, et al. Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021; 397(10283):1485-1495. 
  • Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1–211.
  • Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol 2021; 17(8):501-514.
  • Assas MB. Anti-migraine agents from an immunological point of view. J Transl Med. 2021; 19(1):23.
  • Silberstein SD, Cohen JM, Yang R, et al. Treatment benefit among migraine patients taking fremanezumab: results from a post hoc responder analysis of two placebo-controlled trials. J Headache Pain. 2021; 22(1):2.