Vrtoglavica je jedan od najčešćih simptoma prisutnih u odrasloj populaciji, sa različitom rodno vezanom predilekcijom. Javlja se kod 20–30% pacijenata opšte populacije, posebno kod starijih od 75 godina, češće kod žena. Kod čak 80% obolelih vrtoglavica se javlja u ponovljenim atacima. U znatnom procentu (19–41%) ove tegobe remete obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti.

U sklopu dijagnoze vertiginoznog sindroma vrtoglavica je najčešći simptom uz osećaj nestabilnosti, gubitak ravnoteže, zujanja u ušima… Sve ovo može biti posledica neuroloških, patoloških stanja te pacijenti često bivaju upućeni neurologu, sa očekivajem konačnog odgovora na pitanje da li se iza ovih tegoba krije oštećenje centralnog nervnog sistema.

Vertiginozni sindrom je nozološki vrlo kompleksan entitet istovremeno uzrokovan različitim medicinskim stanjima. Radi lakšeg pristupa najbitnija u kliničkoj praksi je etiološka klasifikacija koja omogućava diferenciranje između perifernih i centralnih uzroka vrtoglavice.

Klinička slika periferne vrtoglavice

Periferna vrtoglavica je najčešće prouzrokovana poremećajima u strukturama unutrašnjeg uha i javlja se u ponavljanim napadima. Obično ima nagli početak sa jako izraženim subjektivnim tegobama (nestabilnost, mučnina, povraćanje), koje se pogoršavaju sa pokretanjem glave.Napadi periferne vrtoglavice mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, kao kod benigne položajne vrtoglavice (BPPV), ili nekoliko sati ili dana, kao kod Menijerove bolesti ili upale vestibularnog živca.

BPPV je je najčešći uzrok periferne vrtoglavice (43% svih perifernih vrtoglavica). Javlja se najčešće između 50. I 70.godine i dva puta češće kod ženskog pola. Nastaje usled nakupljanja kalcijuma u polukružnim kanalićima unutrašnjeg uha, a pacijenti obično navode da se vrtoglavica javlja tokom noći ili rano ujutru prilikom ustajanja iz kreveta, to jest sa promenom položaja glave. Radi se o potpuno benignom poremećaju, a dijagnoza se postavlja pomoću specifičnih testova koje sprovodi otorinolaringologa. Terapija podrazumeva primenu lekova protiv mučnine i povraćanja, a znatno olakšanje simptoma se postiže primenom terapijskog Eply manevra. Ovaj manevar je efikasan kod 50–90% bolesnika pri prvom, a kod svih pri ponovljenom pokušaju. Kontraindikovan je kod pacijenata sa bolestima vrata i kičme, suženjem karotidnih arterija i kod teških srčanih bolesnika, a kao neželjeni efekat mogu se javiti mučnina i povraćanje.

Ukoliko vrtoglavica traje duže, do nekoliko sati ili dana, uz izražene prateće tegobe – povraćanje, mučnine, zujanje u ušima, uz osećaj punoće u uhu, sa smanjenjem sluha, i javlja se u ponavljanim napadima, treba razmišljati od Menijerovoj bolesti.

Menijerova bolest se javlja najčešće između 40.I 60. godine i nema razlike između zastupljenosti među polovima. Obično se radi o sporadičnim slučajevima, ali su u literaturi opisani i nasledni, kako po autozomnom dominatnom, tako i po autozomnom recesivnom mehanizmu nasleđivanja. Takođe se viđa i kod različitih autoimunih, virusnih, metaboličkih, traumatskih i alergijskih stanja.

Terapija Menijerove bolesti obuhvata primenu simptomatske (terapija mučnine, povraćanja, vrtoglavice) i specifične terapije (primena kortikosteroida, betahistina, blokatora beta adrenergičkih receptora, diuretika i vazodilatatora). Betahistin se kod ove bolesti primenjuje u visokim dozama , do 192 mg dnevno, tokom dužeg vremenskog perioda, čak i do godinu dana.
Za razliku od Menijerove bolesti, gde se uvek javlja progresivno oštećenje sluha, kod BPPV-a i upale vestibularnog živca sluh je uvek očuvan.
Upali vestibularnog živca obično prethodi virusna infekcija (često virusom herpes simpleks tip 1), a izražene tegobe mogu proći spontano ili uz lekove, s tim što antivirusni lekovi nemaju efekta. U specifičnoj terapiji koriste se kortikosteroidi, betahistin i blokatori kalcijumovih kanala.
Posebno treba istaći toksične vestibulopatije, koje nastaju kao posledice oštećenja vestibularnog sistema različitim toksinima (alkohol, lekovi – aminoglikozidni antibiotici, salicilati, kinini, cisplatin). Ukoliko se na vreme prepoznaju simptomi toksične vestibulopatije i otklone uzroci, promene mogu biti reverzibilne.

U ovu grupu vrtoglavica treba pomenuti i vrtoglavice koje traju nedeljama, mesecima, pa čak i godinama bez tendencije poboljšanja, uz uredne dijagnostičke pretrage koje najviše odgovaraju psihogenoj vrtoglavici.

Klinička slika centralne vrtoglavice
Iako su benigna položajna vrtoglavica , upala vestibularnog živca i Menijereova bolest najčešći razlog nastanka vrtoglavice, kod manjeg broja pacijenata radi se o vrtoglavici koja nastaje kao posledica oštećenja struktura centralnog nervnog sistema (moždani udar, migrena, multipla skleroza, tumori, epileptični napadi i dr).

Vrtoglavica je deo kliničke slike oštećenja malog mozga, struktura moždanog stabla i njihovih međusobnih veza. Važno je napomenuti da se može javiti kao izolovani symptom (kada podseća na perifernu) ili uz pridružene neurološke znake oštećenja struktura centralnog nervog sistema, kao što su izmena stanja svesti, povraćanje, glavobolja, otežan govor i gutanje, slabost ekstremiteta i dr.

Postupak pri pregledu pacijenta s vrtoglavicom
Na samom početku, pri susretu sa pacijentom koji se žali na vrtoglavicu , treba utvrditi da li on zaista ima vrtoglavicu ili neki drugi poremećaj, kao što je npr. nizak krvni pritisak pri ustajanju, malokrvnost, toksičnost nekih lekova i dr.

Stručno uzeti podaci o početku i razvoju bolesti mogu čak u tri od četiri slučaja pacijenata sa vrtoglavicom ukazati na dijagnozu.
Periferno uzrokovana vrtoglavica ima akutniji početak u odnosu na centralnu , sa izuzetkom cerebrovaskularnih događaja.

Neophodno je obratiti pažnju na pojedine podatke o bolesti, kao što su vreme, način početka i trajanje vrtoglavice, da li postoje provocirajući faktori i pridruženi simptomi.

Što se tiče trajanja same epizode vrtoglavice, sa pridruženim simptomima ili bez njih, u kliničkoj praksi važi pravilo da što duže simptomi bolesti traju, veća je verovatnoća da se radi o centralnoj vrtoglavici.

Značajne podatke daje nam i razvoj simptoma tokom vremena, na primer, kod upale vestibularnog živca na samom početku bolesti su najizraženiji simptomi, da bi se redukovali u narednim danima. U Menijerovoj bolesti simptomi su minimalni na početku bolesti, a intenziviraju se u daljem toku.
Što se tiče provocirajućih I pogoršavajućih faktora u toku vertiginoznog sindroma , na njih posebno treba obratiti pažnju ukoliko sumnjamo na perifernu vrtoglavicu. Provociranje simptoma pri promeni položaja glave, okretanju u krevetu, saginjanju ili uspravljanju nam govori da se najverovatnije radi o benignoj položajnoj vrtoglavici.

Anamnestički podatak o skorašnjoj virusnoj infekciji gornjih disajnih puteva nam može ukazati na dijagnozu upale vestibularnog živca.
I najzad, ukoliko u sklopu vertiginoznog sindroma pored vrtoglavice postoje i pridruženi znaci neurološkog oštećenja (otežan govor, izmena stanja svesti, slabost ruke ili noge, „duple slike“, oslabljen sluh, otežano gutanje…), najverovatnije je da se radi o centralnoj vrtoglavici.

S obzirom na to da simptom vroglavice potiče od struktura malog mozga i moždanog stabla, neophodno je stanje shvatiti kao urgentno i sprovesti potrebne dijagnostičke procedure (CT endokranijuma , MRI endokranijuma sa angiografijom, kolor dopler krvnih sudova vrata…).

Magnetna rezonanca je superiornija u odnosu na kompjuterizovanu tomografiju zbog bolje mogućnosti sagledavanja zadnje lobanjske jame, u kojoj se nalaze strukture čije se oštećenje prezentuje vertiginoznim sindromom.

U zaključku možemo reći da je vertiginozni sindrom stanje koje uvek treba shvatiti kao urgentno, čak i ukoliko se vrtoglavica javlja kao jedini simptom, bez pridruženih znakova oštećenja centralnog nervnog sistema. Posledice neadekvatnog dijagnostičkog i terapijskog sagledavanja vrtoglavice centralnog porekla mogu ostaviti trajni invaliditet ili imati fatalni ishod.
Preporuka je da se svi pacijenti sa vrtoglavicom, a posebno oni sa priduženim znacima oštećenja centralnog nervnog sistema odmah upute na pregled neurologu radi evaluacije uzroka vrotoglavice i ordiniranja adekvatne terapije.


Literatura
Kostić, V. S. et al. Neurologija za studente medicine. Beograd: Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu; 2007.
Brinar V. et al. Neurologija za medicinare. Zagreb: Medicinska naklada; 2009.
Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. J Neurol (2009) 256:333–338
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor“s.principles of neurology. Eight Edition,McGraw-Hill, New york , 2005.
Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, Bense S, Theil D, Jahn K, Brandt T. Mythylprednisolone, Valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Eng L Med 2004; 351:354-361.
Monzani D, Barillari MR, Alicandri Ciufelli M, Aggazzotti Cavazza E, Neri V, Presutti L, Genovese E. Effect od a fixed combination of nimodipin and betahistine versus betahistine as monoterapy in the long-term treatment of Menieres desease: a 10-year experience. Acta Otorhynologol Ital 2012; 32:393-403.
Hilton M, Pinder D. The Epley maneuver for benign paroxysmal positional vertigo-a systematic review. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27(6): 44015
Baloh RW et al. Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987; 37(3): 37118.
Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physican 2005; 71:1115-1122.
Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo (part 2- menagement in general practice). Austral Fam Physican 2008; 37:409-413.
Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Cerr Treat Opt in Neurol 2000; 2:417-427.
Strupp M, Dieterich M, Brandi T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29-30):505-16.
Scholtz AW, Steindl R, Burchardi N, Bognar-Steinberg I, Baumann W. Comparatuon of the therapeutic efficacy of a fixed low.dose cmobination of cinnarizine and dimenhydrinate with betahistine in vestibular neuritis: a randomized, double-blind, non-inferiority study. Clin Drug Investig 2012; 32:387-399.
Savić MM. Bezbednost primene antibakterijskih lekova. Arhiv za farmaciju.2007; 57(4-5): 288- 304.
Hoffman RM, et al. Evaluating dizziness. Am J Med 1999; 107: 468-78.
Hanley K, et al. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51: 666-71.
Labuguen RH. Initial Evaluation of Vertigo.Am Fam Physician 2006; 73: 244-51.
Derebery MJ. The diagnosis and treatment of dizziness.Med Clin North Am 1999; 83: 163-77.
Froehling DA, et al. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991; 66: 596-601.