CIDP predstavlja hronični progresivni ili relapsno-remitentni senzorimotorni poremećaj koji se može posmatrati i kao hronični ekvivalent akutne demijelinizacione poliradikuloneuropatije.

Prevalencija CIDP se kreće od 0,8 do 8,9/100.000, dok je godišnja incidencija 0,5 do 1,6/100.000. Razlike su posledica upotrebe različitih dijagnostičkih (evropskih, odnosno američkih) kriterijuma (1). Javlja se u svim životnim dobima, najviše pogađa osobe starosti od 30 do 50 godina i nešto češće se javlja kod muškaraca nego kod žena.

CIDP se smatra imunski posredovanim poremećajem koji pogađa mijelin perifernih nerava. Okidač bolesti ili relapsa mogu biti infekcije ili imunizacija u 20–30% slučajeva, uključujući respiratorne infekcije, gastroenteritis, hirurške intervencije i traume (2). Biopsijom nerava pokazana je infiltracija makrofaga, T ćelija i imunoglobulinskih depozita (3). Infiltracija ćelija preko T ćelijskog receptora ima snažnu monoklonsku i poliklonsku restrikciju, što korespondira sa cirkulatornim T ćelijama favorizujući antigenom uzrokovan T ćelijski odgovor (4). S druge strane, antitela na nekoliko mijelinskih antigena, uključujući glikolipide, GM1, LM1, asialoGM1, sulfatide, hondroitin-sulfat i proteine P2, P0, PMP22 i β-tubulin nađeni su kod pacijenata sa CIDP (5), iako nijedno od antitela nije pokazalo veću učestalost i konzistentnu povezanost sa CIDP.

Mlađi pacijenti češće imaju relapsni tok bolesti, dok stariji pre imaju progresivni klinički tok (6). Kod nekih pacijenata početak može biti akutno progresivan i da podseća na Gilen-Bareov sindrom. Takozvani CIDP sa akutnim početkom se sreće u do 16% obolelih. Na njega treba posumnjati ukoliko simptomi progrediraju duže od dva meseca ili ukoliko nastupi više od tri relapsa nakon lečenja (7). Izraženiji senzitivni simptomi na početku takođe treba da pobude sumnju (8) jer se često dešava da se inicijalno shvate kao Gilen-Bareov sindrom. Preko 90% pacijenata ima slabosti na početku bolesti, od čega 17% obolelih ima tešku slabost (9). Slabosti su obično simetrične, češće i izraženije distalne muskulature, dok se slabosti proksimalnih mišića smatraju jednim od tipičnih znakova kliničke dijagnoze hronične neuropatije. Refleksi su sniženi ili ugašeni. Utrnulost i parestezije stopala i šaka se javljaju na početku bolesti kod 64–82% obolelih. Senzitivni deficit je veoma čest, čak više izaražen za osećaj vibracija nego za dodir. Bol se ređe javlja kao početni simptom. Poremećaji hoda i tremor ruku se mogu javiti kod nekih pacijenata. Poremećaji govora, gutanja, utrnulost i slabost lica i drugi ispadi kranijalnih nerava, kao i respiratorna slabost se javljaju retko (10). Zamor je prisutan u preko 80% pacijenata (11). Disautonomni simptomi i znaci se smatraju neuobičajenim, mada je, prema poslednjim podacima, pokazano da blaga autonomna disfunkcija može biti prisutna u 65% ovih pacijenata (12). U nekih pacijenata hipertrofija kičmenih korenova može dovesti do cervikalne mijelopatije ili lumbosakralne radikulopatije (13). Nedavne studije su pokazale da preko 50% pacijenata ima barem privremenu onesposobljenost u toku bolesti, uključujući vezanost za kolica ili druga pomagala prilikom hoda, dok u 10% slučajeva nastupa trajna onesposobljenost ili smrt (14).
Dijagnostički kriterijumi evropske federacije neuroloških nauka i društva za periferni nervni sistem (European Federation of Neurological Sciences and Peripheral Nerve Society - EFNS/PNS) imaju bolju senzitivnost u poređenju s drugim, koja iznosi do 81,3% (15). Kriterijumi su podeljeni na kliničke i elektrofiziološke.

Varijante CIDP
1. Senzitivni CIDP – ne tako često imaju nedovoljan oporavak nakon terapije. Posebna forma je hronična imunska senzitivna poliradikulopatija (CISP) sa normalnim studijama provodljivosti, dok su SSEP bili produženi, a proteini u likvoru povišeni. MR je pokazala uvećanje lumbalnih kičmenih korenova, dok su se pacijenti oporavljali na terapiju intravenskim imunoglobulinima (IVIg) i kortikosteroidima.

2. Motorni CIDP – se sreće u 4–5 % slučajeva. Većina pacijenata je pokazala pogoršanje na kortikosteroidnu terapiju, a poboljšanje na terapiju IVIg (15), što budi sumnju da se ova varijanta pre može smatrati difuznom formom multifokalne motorne neuropatije koja takođe pokazuje pogoršanje na primenu kortikosteroida.

3. Fokalni CIDP – odnosi se na one slučajeve gde su slabosti i senzitivni ispadi ograničeni na područje jedne ili obe ruke.

4. Luis–Samnerov sindrom – sindrom je hronične, stečene, asimetrične senzorimotorne demijelnizacione polineuropatije. Obično se znaci bolesti prvo javljaju na rukama, asimetrično obično u distribuciji pojedinačnih nerava, kao što se viđa kod mononeuritis multipleksa.

5. Distalna stečena demijelinizaciona simetrična neuropatija (Distal Acquired Demyelinating Symmetric neuropathy - DADS) – ovaj klinički fenotip se viđa i kod pacijenata sa IgM monoklonskom gamopatijom i antitelima na mijelin – asocirani glikoprotein (MAG), te se u odsustvu ovih antitela smatra da pacijent ima DADS. Karakteriše ga distalni ispad senzibiliteta, ataksija hoda, očuvana snaga ili blaga slabost i akcioni tremor. Odgovor na terapiju je nezadovoljavajuć u poređenju sa tipičnim CIDP (16).
CIDP može biti udružen sa dijabetesom melitusom, lajmskom bolešću, monoklonskom gamopatijom, HIV infekcijom i malignitetima.

Lečenje podrazumeva primenu:
1. Kortikosteroida – postoji slična efikasnost kortikosteroida bilo da se daju u dnevnim oralnim dozama (60 mg prednizolona dnevno) ili mesečnim oralnim (160 mg deksametazona mesečno podeljeno u 4 uzastopne dnevne doze tokom 6 meseci) ili intravenskom pulsnim dozama (0,5 g metilprednizolona dnevno tokom 4 uzastopna dana jednom mesečno tokom 6 meseci), uz naznaku da se pulsne doze bolje tolerišu. Intravenska primena metilprednizolona je efikasna u 48% slučajeva, pri čemu nijedan pacijent nije imao relaps 6 meseci posle završene terapije (17). Nakon 2–3 meseca doza pulsne terapije se smanjuje i konačno ukida nakon 6 meseci uz praćenje stanja pacijenta. Doza oralnih kortikosteroida se, međutim, nakon 6–8 nedelja prevodi na svaki drugi dan, jer se bolje toleriše, a zatim se postepeno smanjuje i ukida nakon 1–2 godine. Najčešći neželjeni efekti dugotrajne primene su: hiperglikemija, hipertenzija, gastritis i gastrointestinalno krvavljenje, sklonost infekcijama, povećanje telesne težine, agitacija i nesanica.

2. Terapijske izmene plazme (TIP) – savetuje se 5 seansi na svaka 2 dana, pri čemu očekivani oporavak nastupa 2 dana do 3 nedelje od započinjanja TIP i sličnog je efekta kao i primena IVIg, ali se zbog kratkotrajnog dejstva i češćih komplikacija u poređenju sa IVIg (18) često koristi kao inicijalna terapija pošto rezultati terapije nastupaju brzo.

3. Intravenskih imunoglobulina – u dozi od 2 g/kg telesne težine podeljeno u 3–5 uzastopnih dana. Efikasni su u preko 60% pacijenata (19). Efekat lečenja nastupa nakon 3–8 dana, mada se kod nekih pacijenata oporavak očekuje i nakon 6 nedelja ili čak nakon drugog ciklusa IVIg (20). IVIg se bolje tolerišu u odnosu na intravenske kortikosteroide, mada se u skoro 40% slučajeva nakon 6 meseci od lečenja javlja pogoršanje, što nije slučaj sa primenom kortikosteroida. Srednje vreme efikasnosti je 6 nedelja (21). Pacijenti koji se ne oporave uglavnom imaju predominantno senzitivne simptome (22). Pacijenti koji zahtevaju dugotrajnu primenu IVIg nastavljaju da reaguju na terapiju tokom četiri i više godina (18). IVIg se nakon inicijalne doze daju periodično u dozi od 1 g/kg telesne težine radi održavanja efekta lečenja. Doza se zatim postupno smanjuje do minimalno efikasne. U poslednje vreme se upotreba supkutanih imunoglobulina u kućnim uslovima pokazala jednako uspešnom (23). Neželjeni efekti su groznica, glavobolja i retko tromboembolija, anafilaksa (posebno kod pacijenata sa IgA deficijencijom) i aseptični meningitis.

4. Imunosupresivnih i imunomodulatornih lekova – postoje preporuke o upotrebi oralnog azatioprina (2mg/kg telesne težine) kod blagih oblika CIDP i upotrebi ciklofosfamida kod teških oblika CIDP (1 g/m2 jednom mesečno intravenski tokom 6 meseci). Ciklofosfamid je bio uspešan kod 75% pacijenata koji nisu reagovali na standardnu terapiju (24).


Literatura
1. Rajabally YA, Simpson BS, Beri S, Bankart J, Gosalakkal JA. Epidemiologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with different diagnostic criteria: study of a UK population. Muscle Nerve. 2009 Apr. 39(4):432-8.
2. Hughes RA, Choudhary PP, Osborne M, Rees JH, Sanders EA. Imunization and risk of relapse of Guillain-Barré syndrome or chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1996;19:1230-1.
3. Hahn AF, Hartung H-P, Dyck PJ. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, editors. Peripheral neuropathy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2005. P. 2221-53.
4. Schneider-Hohendorf T, Schwab N, Uçeyler N, Göbel K, Sommer C, Wiendl H. CD8+ T-cell immunity in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology. 2012;78(6):402‐408.
5. Sanvito L, Makowska A, Mahdi-Rogers M, et al. Humoral and cellular immune responses to myelin protein peptides in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(3):333‐338.
6. Hattori N, Misu K, Koike H, et al. Age of onset influences clinical features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2001;184(1):57‐63.
7. Hattori N, Misu K, Koike H, et al. Age of onset influences clinical features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2001;184(1):57‐63.
8. Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological parameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2010;41(2):202‐207.
9. Simmons Z, Albers JW, Bromberg MB, Feldman EL. Presentation, and initial clinical course in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: comparison of patients without and with monoclonal gammopathy. Neurology. 1993;43(11):2202‐2209.
10. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Clinical characteristics, course, and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol. 1989;46(8):878‐884.
11. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Meché FG, van Doorn PA. Fatigue in immune-mediated polyneuropathies. European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Neurology. 1999;53(8):1648‐1654.
12. Stamboulis E, Katsaros N, Koutsis G, Iakovidou H, Giannakopoulou A, Simintzi I. Clinical and subclinical autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 2006;33(1):78‐84.
13. Schady W, Goulding PJ, Lecky BR, King RH, Smith CM. Massive nerve root enlargement in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61(6):636‐640.
14. Chiò A, Cocito D, Bottacchi E, et al. Idiopathic chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an epidemiological study in Italy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(12):1349‐1353.
15. Sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi G, Quaranta L, Tonali P. Pure motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol. 2001;248(9):772‐777.
16. Katz JS, Saperstein DS, Gronseth G, Amato AA, Barohn RJ. Distal acquired demyelinating symmetric neuropathy. Neurology. 2000;54(3):615‐620.
17. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S, et al. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2012;11(6):493‐502.
18. Choudhary PP, Hughes RA. Long-term treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with plasma exchange or intravenous immunoglobulin. QJM. 1995;88(7):493‐502.
19. Hughes RA, Donofrio P, Bril V, et al. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised placebo-controlled trial [published correction appears in Lancet Neurol. 2008 Sep;7(9):771]. Lancet Neurol. 2008;7(2):136‐144.
20. Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized controlled trial of IVIg in untreated chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology. 2001;56(4):445‐449.
21. Van Doorn PA, Brand A, Strengers PF, Meulstee J, Vermeulen M. High-dose intravenous immunoglobulin treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Neurology. 1990;40(2):209‐212.
22. Hahn AF, Bolton CF, Zochodne D, Feasby TE. Intravenous immunoglobulin treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. A double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Brain. 1996;119 ( Pt 4):1067‐1077.
23. Lee DH, Linker RA, Paulus W, Schneider-Gold C, Chan A, Gold R. Subcutaneous immunoglobulin infusion: a new therapeutic option in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2008;37(3):406‐409.
24. Good JL, Chehrenama M, Mayer RF, Koski CL. Pulse cyclophosphamide therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. 1998;51(6):1735‐1738.