Kovid 19 i neurološki simptomi


Da li ste u proteklih nekoliko meseci imali simptom da ne osećate dobro miris ili ukus? Da li ste primećivali na sebi ili drugima da su im zažarene oči ili je došlo do crvenila palca na nozi? Da li ste proveravali koliko dugo možete da zadržite dah? Da ne pominjem uobičajene znake kao što su visoka temperatura, kašalj, probadanje u grudima uz otežano disanje...?
Sve su ovo u jednom trenutku bili simptomi infekcije virusom SARS-CoV-2, koji uzrokuje bolest kovid 19. Neki od njih su izdržali test vremena, a neki su anegdotalno otpravljeni u istoriju.


Šarolika je istorija raznih epidemija koje su od početka 21. veka pokušavale da nas unište ili su, s druge strane, služile samo da povećaju količinu straha među nama kako bi se ostvarili drugi ciljevi (prodaja vesti, smanjenje sloboda građana, profiti raznih kompanija...).


Setite se samo 2002. i virusa Zapadnog Nila, kada je prvi put za njega dokazano da je moguć prenos između ljudi. To kao da je bilo lagano zagrevanje. Od 2002. nam u uši ulazi naziv koronavirus, jer je od tada pa do 2004. tinjala epidemija SARS-a uzrokovana virusom SARS-CoV-1. Dolazimo do 2005. i epidemije ptičjeg gripa uzrokovanog virusom H5N1, a 2009. i do svinjskog gripa uzorkovanog virusom H1N1. U 2014. nas dočekuje ebola, a 2015. i 2016. zika virus. Korona krug kao da se zatvorio ove, 2020. godine, sa dosad najozbiljnijom pandemijom 21. veka, kovidom 19, uzrokovanom virusom SARS-CoV-2. I... gde je kraj?


Da li ćemo prilikom sledeće epidemije koja nas, kako stvari stoje, neumitno očekuje, da zauzmemo stav o „najsmešnijem virusu u istoriji“ ili ćemo otići u drugu krajnost tipa „svi će da pocrkate, bre“? Da li ćemo zdravorazumski da odmerimo sve činjenice, donesemo pravi zaključak i ponašamo se u skladu sa njim?


Kako je od početka 2020. (a dokazano i od kraja 2019.) došlo do širenja ovog virusa, svi smo bili zainteresovani za prepoznavanje ove pošasti, bili smo gladni bilo kakve informacije o ovom nevidljivom protivniku: od toga kako se manifestuje, kako se prenosi, pa do toga na koji način mu se može doći glave, to jest RNA spirale.


Klinička slika sa dominantno respiratornim simptomima, kao i kapljični sistem širenja, odmah su došli u prvi plan, da bi se do danas iskristalisalo mišljenje da malo organa i sistema biva pošteđeno od ovog virusa u preteranoj odbrambenoj reakciji imunosistema (tzv. citokinskoj oluji) koja se razvija u telu.


Gde je u svemu tome neurologija?

Procenat pacijenata koji su razvili neurološke komplikacije se razlikuje od studije do studije i uglavnom je vrlo mali.
Primećen je povišen broj mlađih pacijenata sa kovidom 19 koji su na terenu pojačane koagulabilnosti krvi, razvili ishemijske i hemoragijske moždane udare koji su se javljali oko 10. dana od početka infekcije. Učestalost javljanja ovih neuroloških komplikacija je bila u srazmeri sa težinom infekcije. U pojedinim bolnicama uvodi se praksa da se pacijentima sa moždanim udarom za koje se sumnja da su zaraženi simultano urade i CT mozga i CT pluća radi brže dijagnostike. https://www.emg-health.com/omnipresent/new-guidelines-for-stroke-care-during-the-covid-19-pandemic/?utm_source=newsletter_neurology&utm_medium=email&utm_campaign=_190520


Razmatra se i dalje povezanost s pojedinim varijantama Gilen–Bareovog sindroma (sindrom koji se karakteriše pojavom mišićnih slabosti koje su praćene gubitkom refleksa i senzibiliteta, kao i osećajem trnjenja i mravinjanja). https://www.medscape.com/viewarticle/929631
Razmatra se i povezanost infekcije sa češćom pojavom upale moždanog tkiva kod ovih pacijenata, kada se kao simptomi javljaju glavobolje, vrtoglavice i slabosti, poremećaji psihičkog stanja te nejasno oštećenje skeletne muskulature uz bol u mišićima. https://www.medscape.com/viewarticle/927562


Kao najčešći simptomi indirektnog oštećenja centralnog nervnog sistame (CNS-a) navode se vrtoglavica i glavobolja, a perifernog nervnog sistema (PNS-a) gubitak mirisa i ukusa. Zasad, i pored nekih prijavljenih slučajeva, nema dokaza da ovaj virus direktno napada CNS ili PNS čoveka. https://www.medscape.com/viewarticle/928903


Na kraju, možda najveći uticaj kovida 19 u domenu neurologije nije u direktnom oštećenju nervnog tkiva samim virusom, već u nemogućnosti neuroloških pacijenata da u proteklom periodu zbog preopterećenosti zdravstvenog sistema i straha od infekcije dobiju adekvatnu dijagnostiku i tretman. Nedavno je objavljena studija koja je pokazala da skoro četiri pacijenta od desetoro koji su imali simptome akutnog moždanog udara u SAD u proteklom periodu nisu dobili adekvatan bolnički tretman zbog gorenavedenih razloga.


https://www.medscape.com/viewarticle/930374?nlid=135557_3405&src=WNL_mdplsnews_200515_mscpedit_neur&uac=71167DY&spon=26&impID=2382828&faf=1#vp_2

Šta učiniti da smanjimo rizik od zaraze?
Pored već znanih preporuka o fizičkom distanciranju i pojačanoj ličnoj higijeni uz upotrebu zaštitnih sredstava, ne bi bilo loše da radimo na jačanju sopstvenog imuniteta. Na primer, dokazano je da vitamin D smanjuje zapaljenje, kao i rizik od akutnih respiratornih infekcija. U vreme epidemija ljudima koji ne mogu dovoljno da borave na suncu (zbog npr. mera zabrane izlaska propisanih vanrednim stanjem) ili da uzimaju hranu bogatu ovim vitaminom preporučuje se dnevna suplementacija do čak 2.000 IU. https://www.medscape.com/viewarticle/930152?fbclid=IwAR1ZuRi6bvVf-W9M_Qaev_97p-3MBOVLq9XRHf-518EpBo3gLp__torZLos

Bilo da verujete da se radi o virusu koji je originalno potekao od slepih miševa u pećinama oko Vuhana ili ste više pristalica teorija o ljudskoj kreaciji pomenute bolesti u polutajnim belosvetskim laboratorijama (a da svakako ne zaboravimo i pristalice uticaja 5G mreže, Bila Gejtsa, nanočipova, kemtrejlsa itd.), svi i dalje želimo da bolje upoznamo prouzrokovača ove pošasti.
Sve u svemu, dokazano je da pojedini koronavirusi, koji postoje i šire se među životinjama, imaju neurotropni karakter. Da li će neki novi SARS-CoV-3, 4 ili 5 preći na čoveka i kao deo kliničke slike imati posledice direktnog napada na nervno tkivo, vreme će pokazati. Do tada, ako se, ne daj bože, ikada zarazite ovim virusom, želim vam da najteži simptom bude gubitak ukusa na nekoliko dana, što je na svojoj koži osetio i potpisnik ovih redova.

pp Dr Vasilije Vanja Bošnjak, neurolog, VMC Novi Sad




Neurološki poremećaji i kovid 19

Virus SARS-CoV2 se brzo širi po celom svetu. Pojavio se u oblasti Vuhana u Kini decembra 2019. i ubrzo su mnoge države prijavile slučajeve infekcije ovim virusom, sa mnogobrojnim smrtnim ishodima. Sistemi zdravstvene zaštite često su preopterećeni.

Glavne kliničke manifestacije infekcije ovim virusom javljaju se usled oštećenja pluća, može izazvati teško zapaljenje pluća – Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Većina pacijenata ima blage simptome i znake bolesti kao što su povišena telesna temperatura, kašalj, otežano disanje, zamor, dijareja. Među ovim simptomima neki su i neurološki: glavobolja, vrtoglavica, bolovi u mišićima, slabljenje osećaja mirisa i ukusa. Kod manjeg broja bolesnika tokom bolesti disanje biva ugroženo, što može rezultirati smrću.
Naročito su osetljivi stari i pacijenti sa smanjenom otpornošću, kao i bolesnici sa drugim bolestima, najčešće sa povišenim krvnim pritiskom i šećernom bolešću.

U bliskoj prošlosti je otkriveno više koronavirusa (npr. SARS 1, MERS, HcoV-OC43), sa nekima od njih su pouzdano povezani određeni akutni neurološki poremećaji. Prisustvo koronavirusa je dokazano u moždano-moždinskoj tečnosti bolesnika sa zapaljenjem mozga.1 Koronavirus može izazvati teško akutno zapaljenje centralnog nervnog sistema – ADEM.2, 3 Takođe su opisani postinfektivno zapaljenje moždanog stabla i akutno autoimunsko oštećenje živaca Gilen–Bareov sindrom.4
Kod nekih fatalnih slučajeva zapaljenja mozga je dokazano prisustvo virusa u nervnim ćelijama na autopsiji.5
Dokazana je infekcija pacijenata koronavirusima i kod poznatih neuroloških bolesti kao što su multipla skleroza6 i Parkinsonova bolest7, ali uloga koronavirusa u nastanku ovih oboljenja nije razjašnjena.

Pojavu SARS-CoV2 pratila je i opravdana bojazan od poznatih neuroloških komplikacija infekcije koronavirusima, te postoji mnogo neuroloških nedoumica. Da li je glavobolja koja se javlja na početku bolesti simptom virusnog zapaljenja moždanih ovojnica? Da li simptom smanjenog osećaja mirisa ukazuje na zahvatanje mirisnog sistema virusom?

Na miševima koji su u eksperimentima preko sluzokože nosa bili izloženi virusu dokazano je da koronavirus može ući u mozak preko nervnih ćelija čula mirisa.8 Eksperimentalno ispitivanje vršeno na transgenim miševima pokazalo je da je SARS-CoV neuroinvanzivan.9 Kod ovog načina širenja utvrđeno je prisustvo virusa u moždanom stablu koje sadrži grupe nervnih ćelija značajne za kontrolu disanja. Nameće se pitanje da li je nemogućnost disanja teških kovid 19 bolesnika posledica oštećenja centra za disanje u mozgu? 10, 11

Izmene osećaja mirisa i/ili ukusa su zabeležene kod do 53% SARS-CoV2 pacijenata jednog ispitivanja u Italiji12, a gubitak osećaja mirisa se predlaže kao jedan od važnih kriterijuma za testiranje, naročito kod mlađih pacijenata sa malobrojnim drugim simptomima.13 Zapaženo je da se poremećaj čula mirisa, sa poremećajem čula ukusa ili bez njega, javlja ili rano u toku bolesti ili kod pacijenata sa blagim/odsutnim drugim simptomima. Treba sumnjati na SARS-CoV 2 infekciju kod pacijenata sa naglim gubitkom osećaja mirisa i/ili ukusa, naročito ako im nos nije zapušen. Glavna američka i britanska ORL udruženja su preporučila da se simptomi poremećene funkcije čula mirisa i ukusa dodaju listi osnovnih simptoma u skriningu na kovid 19.14

Dr Mao je sa saradnicima objavio podatke o neurološkim manifestacijama kod bolesnika od kovida 19 u Vuhanu, a bilo je uključeno 214 pacijenata.15 Neurološki simptomi su svrstani u tri kategorije: centralni, periferni i mišićni. Utvrdili su prisustvo neuroloških simptoma kod 36,4% bolesnika, znatno više kod teških slučajeva infekcije. Od centralnih najčešći su bili vrtoglavica i glavobolja, među perifernim oslabljen osećaj mirisa i ukusa. Kod težih slučajeva češće su bili utvrđeni moždani udar, poremećaj stanja svesti, oštećenje mišića...

Objavljeni su brojni prikazi slučajeva neuroloških manifestacija kod bolesnika sa kovidom 19.

Prema podacima iz Vuhana, moždani udar među hospitalizovanim zbog kovida 19 bio je zastupljen sa oko 5%. Pretpostavlja se da su poremećaj zgrušavanja krvi i izmena funkcije ćelija zidova krvnih sudova komplikacija kovida 19.16 Prikazan je slučaj hemoragijskog moždanog udara kod kovida 19.17 U Njujorku je ukazano na porast broja slučajeva pacijenata mlađih od 50 godina sa teškim ishemijskim moždanim udarom usled zapušenja većih krvnih sudova mozga i kod svih prikazanih je potvrđena infekcija SARS-CoV2.18

Dokumentovan je slučaj iz Kine koji je počeo sa simptomima i znacima Gilen-Bareovog sindroma (GBS), a povezan je sa SARS-CoV2 infekcijom.19 I u Italiji je zabeležen slučaj GBS potencijalno povezan sa SARS-CoV2 infekcijom.20

Iz SAD su došli podaci o radiološki potvrđenom retkom i teškom oštećenju mozga (akutna nekrotizirajuća encefalopatija) kod jedne pacijentkinje sa kovidom 19 koja je na početku bolesti imala izmene u mentalnom stanju.21 Postoje izveštaji o nalazu genoma virusa SARS-CoV2 u likvoru pacijenata, čime je potvrđeno da je virusno zapaljenje mozga i moždanih ovojnica uzrokovano direktnom invazijom nervnog sistema.22,23 Predstavljen je slučaj autoimunskog oštećenja centralnog nervnog sistema – ADEM kod kovid 19 bolesnika.24

Do sada je objavljeno obilje podataka koji ukazuju na mogućnost da SARS-CoV2 može oštetiti nervni sistem, ali je neophodno nastaviti sa istraživanjma.

Dr Dragan Đorđević, neurolog
Odeljenje neurologije
Zdravstveni centar Zaječar

Reference

1. Hung EC, Chim SS, Chan PK, et al. Detection of SARS coronavirus RNA in the
cerebrospinal fluid of a patient with severe acute respiratory syndrome. Clin Chem
2003;49:2108–2109.
2. Arabi YM, Harthi A, Hussein J, et al. Severe neurologic syndrome associated with
Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV). Infection 2015;43:
495–501.
3. Faden H, Yeh A, Duffner P, et al. Coronavirus as a cause of acute disseminated
encephalomyelitis (abstract). IDSA 2003 (online), available from:
https://idsa.confex.com/idsa/2003/webprogram/Paper17915.html
4. Kim JE, Heo JH, Kim HO, et al. Neurological complications during treatment of
Middle East respiratory syndrome. J Clin Neurol 2017;13:227–233.
5. Morfopoulou S, Brown JR, Davies EG, et al. Human coronavirus OC43 associated
with fatal encephalitis. N Engl J Med 2016;375:497–498.
6. Salmi A, Ziola B, Hovi T, Reunanen M. Antibodies to coronaviruses OC43 and 229E
in multiple sclerosis patients. Neurology 1982;32:292–295.
7. Fazzini E, Fleming J, Fahn S. Cerebrospinal fluid antibodies to coronavirus in patients
with Parkinson’s disease. Mov Disord 1992;7:153–158.
8. Dub´e M, Le Coupanec A, Wong AHM, Rini JM, Desforges M, Talbot PJ. Axonal
transport enables neuron-to-neuron propagation of human coronavirus OC43. J Virol
2018;92:e00404–e00418.
9. Netland J, Meyerholz DK, Moore S, Cassell M, Perlman S. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J Virol. 2008;82(15):7264-75.
10. G. Conde, L.D. Quintana Pájaro, I.D. Quintero Marzola, et
al. Neurotropism of SARS-CoV 2: Mechanisms and manifestations. Journal of the
Neurological Sciences (2019), https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116824
11. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role
in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol 2020. 10.1002/jmv.25824 32104915
12. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste disorders in
SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020;ciaa330.10.1093/cid/ciaa330 32215618
13. Temmel AF, Quint C, Schickinger-Fischer B, Klimek L, Stoller E, Hummel T. Characteristics
of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2002;128:635-41. 10.1001/archotol.128.6.635 12049556
14. Xydakis M, Dehgani-Mobaraki P, Holbrook E, Geisthoff U, Bauer C, Hautefort C, et al. Smell and taste dysfunction in patients with COVID-19. Published:April 15, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30293-0.
15. Mao L , Jin H , Wang M , et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
16. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054-62.
17. Karimi N, Rouhani N. COVID 19 and Intra cerebral hemorrhage: Causative or
Coincidental. New Microbes New Infect [Internet]. 2020;100669. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.nmni.2020.100669
18. Oxley, Thomas J., et al. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. The New England Journal of Medicine, 2020.
19. Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S. Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol. 2020 May;19(5):383-384. Published online April 01, 2020. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30109-5
20. Padroni M, Mastrangelo V, Asioli GM et al. Guillain-Barré syndrome following COVID-19: new infection, old complication? J Neurol (2020). https://doi.org/10.1007/s00415-020-09849-6
21. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19–
associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology [Internet]. 2020 Mar 31;201187. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201187
22. Zhou L, Zhang M, Gao J, Wang J. Sars-Cov-2: Underestimated damage to nervous
system. Travel Med Infect Dis [Internet]. 2020;101642. Available from: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101642
23. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2020.
24. Tianshu Zhang, Michael B. Rodricks, Ellen Hirsh. COVID-19-Associated Acute Disseminated Encephalomyelitis: A Case Report. medRxiv 2020.04.16.20068148; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.16.20068148



Uticaj kovida 19 na pacijente s multiplom sklerozom

U decembru 2019. u kineskom gradu Vuhanu počela je epidemija virusne upale pluća povezana sa novim koronavirusom. Ono što je u početku bilo lokalna epidemija pretvorilo se u globalnu pandemiju neizvesnih i tragičnih posledica. U februaru 2020. uspostavljeno je službeno ime novog virusa koronavirus (CoV) tip 2 povezan sa teškim akutnim respiratornim sindromom (SARS) ili SARS-CoV-2, a bolest koju on izaziva koronavirusna bolest 2019 ili kovid 19. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila je epidemiju javnim hitnim pitanjem od međunarodnog interesa 30. januara 2020, a zatim i globalnom pandemijom (1).


Klinička slika kovid 19 infekcije nastaje nakon perioda inkubacije trajanja prosečno pet dana (srednji raspon od tri do sedam, maksimalno 14 dana), a posledica je dejstva samog virusa ili imunog odgovora. Najčešće su prvi klinički simptomi blagi (glavobolja, suvi kašalj, umor, bolovi u mišićima i gubitak mirisa), dok najteža klinička ispoljavanja u vidu uključenosti donjih disajnih puteva sa karakterističnom upalom pluća nastaju kao posledica delovanja imunološkog odgovora stečenog (adaptivnog) imunog sistema, koji dovodi do preterane zapaljenske reakcije označene kao citokinska oluja.
Povezanost multiple skleroze (MS) sa kovid 19 infekcijom može se razmatrati kroz nekoliko vrlo značajnih aspekata.


Najpre da li su pacijenti koji boluju od multiple skleroze skloniji obolevanju od kovid 19 infekcije ili ne. Do ovog trenutka nije sprovedeno ispitivanje koje bi dalo jasan odgovor na ovo pitanje. Prema Braunliju i sar. (8) nema jasnih literaturnih podataka o tome da li su pacijenti sa MS u povećanom riziku od razvoja kovid 19 infekcije niti eventualnog razvoja ozbiljnih komplikacija nakon obolevanja od ove infekcije. Međutim, rezultati ranijih ispitivanja Persona i sar. (2), sprovedenih korišćenjem podataka iz dve velike baze podatka (ministarstva odbrane SAD i druge istraživačke baze kliničke prakse u Velikoj Britaniji), tokom više od 15 godina ukazuju na to da su pacijenti oboleli od MS generalno pod povećanim rizikom infektivnih obolevanja u odnosu na osobe koje ne boluju od MS, uključujući i virusne respiratorne infekcije. Već samo ovaj podatak nam daje za pravo da obolelima od MS savetujemo poseban oprez u smislu primene opštih preventivnih mera prema kovid 19 infekciji (navedenih na kraju ovog teksta). Pored toga, ranija ispitivanja drugih formi koronavirusnih infekcija, opisivanih kod obolelih od MS, uključivala su čak i mogućnost da virusi iz ove grupe mogu biti jedan od faktora spoljne sredine koji dovode do iniciranja (okidanja) nastanka MS oboljenja kod genetski predisponiranih osoba (3). Ova mogućnost se pripisuje sposobnosti koronavirusa (koje poseduje i SARS-CoV-2) da iniciraju izmene u reakciji imunog sistema, kako urođenog tako i stečenog (čija je jedna od manifestacija i citokinska oluja odgovorna za najčešće fatalne manifestacije kovid 19 infekcije). Neke forme koronavirusa izolovane su u cerebrospinalnoj tečnosti i mozgu pacijenata sa MS (koronavirusi označeni kao 229E i OC43). U prilog povezanosti virusa iz grupe koronavirusa i MS govori i podatak da se pojedini animalni modeli multiple skleroze označeni kao eksperimentalni alergijski encefalomijelitis mogu indukovati (izazvati) na eksperimentalnim životinjama ubacivanjem delova jednog koronavirusa nazvanog virus mišjeg hepatitisa (4).


Drugo, ne manje važno pitanje odnosi se na pitanje međuzavisnosti i uticaja kovid 19 infekcije na primenu terapije koja se uobičajeno koristi u multiploj sklerozi. Najznačajnije kliničke karakteristike MS su akutna pogoršanja (relapsi) i razvoj hronične onesposobljenosti.


Iako su razvijene monogobrojne druge terapije, najčešće korišćena terapija akutnih pogoršanja (relapsa) multiple skleroze sprovodi se sa visokim dozama pulsne terapije metil-prednisolonom, na koju većina pacijenata dobro reaguje sa povlačenjem simptoma unutar nekoliko dana (5). Ova terapija, utičući na zapaljenske i druge faktore (citokini, adhezioni molekuli), dovodi do obnavljanja integriteta krvno-moždane barijere (koja je znatno oštećena kod relapsa MS i smatra se jednim od objašnjenja za nastanak talasa zapaljenja unutar centralnog nervnog sistema karakterističnog za relapse MS), ali i utiče na komponente imunog odgovora (koji su takodje izmenjeni u relapsu MS), što sve rezultira povoljnim terapijskim efektima na povlačenje tegoba kod relapsa MS. Ovi uticaji, međutim, ujedno umanjuju reaktivnost imunog sistema na infektivne uzročnike, zbog čega se smatra da primena pulsne kortikosteroidne terapije povećava sklonost infekcijama prilikom primene u različitim bolestima i stanjima, tokom primene, ali i do tri meseca nakon primene (6).


Relapsi u MS su definisani kao prisustvo novih ili ponovljenih neuroloških abnormalnosti vremenski odvojenih od prethodnog relapsa više od 30 dana, trajanja više od 24 časa, a koji se dešavaju bez febrilnosti ili infekcije (7). Imajući u vidu navedenu definiciju, ispoljavanje relapsa MS kod obolelih od kovida 19 u punoj kliničkoj prezentaciji ovog infektivnog oboljenja ne bi ispunjavalo navedene kriterijume i moglo bi se lečiti samo u kontekstu lečenja i suzbijanja osnovnog infektivnog oboljenja.


Veći problem predstavljaju pacijenti u pretkliničkoj fazi kovid 19 infekcije ili oni sa asimptomatskom kliničkom prezentacijom. Mogućnost ovakvog kliničkog scenarija kod pacijenata sa MS koji prezentuju kliničko-neurološko pogoršanje iziskuju potrebu za posebnim oprezom i eventualno primenu serološkog ili RT PCR testiranja pre primene standardne terapijske procedure pulsne kortikoterapije. Iako nema jasnih kliničkih preporuka, u svim slučajevima sa izraženom, a nepotvrđenom sumnjom na kovid 19 infekciju (kontakt sa obolelom osobom, prisustvo tipičnih simptoma) treba razmotriti druge terapijske opcije, poput terapijske izmene plazme ili eventualno primene intravenskih imunoglobulina.


Druga vrsta terapije kod obolelih od MS su lekovi koji modifikuju prirodan tok bolesti. Primena terapije koja modifikuje tok bolesti kod multiple skleroze, sa značajnim uvećanjem broja pacijenata kojima je ova terapija dostupna u našoj zemlji poslednjih godina i naročito sa uvođenjem primene efikasnijih lekova druge generacije, čiji početak primene se kod nas dešava uporedo sa tekućom pandemijom kovida 19, predstavlja poseban problem.
Konstantno potvrđivana efikasnost lekova koji menjaju prirodan tok bolesti kod multiple skleroze (disease modifying therapy - DMT) na tok i ishod lečenja pacijenata od MS dovela je najpre do povećanja broja pacijenata kojima ovu vrstu terapije obezbeđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO). Tako su više godina primenjivani DMT lekovi prve terapijske linije interferon beta 1a (Rebif®, Avonex®), interferon beta 1b (Betaferon ®) i glatiramer-acetat (Copaxone®) postali dostupniji našim pacijentima. Neposredno pre proglašenja pandemije, RFZO je odobrio primenu i obezbedio određene količine i većine drugih lekova koje su evropski medicinski autoriteti u Europian Medicines Agency (EMA) odobrili za upotrebu i već se uveliko koriste u većini evropskih država. Među ovim lekovima našli su se tabletarni preparati poput dimetil-fumarata (Tecifedra®) i teriflonomid (Aubagio®) kao lekovi prve terapijske linije, ali i fingolimod (Gylenia®) i kladribine (Mavenclad®) kao preparati veće efikasnosti, ali i izraženijih neželjenih efekata (lekovi druge terapijske linije). Osim navedenih, obezbeđena je za korisnike zdravstvenog sistema i primena infuzionih preparata iz grupe monoklonskih antitela: okrelizumab (Corpos®), natalizumab (Tysabri®) i alemtuzumab (Lemtrada®), svi iz grupe lekova druge terapijske linije.


Panel eksperata (9), na bazi preporuka Italijanskog udruženja neurologa i Asocijacije britanskih neurologa, izdao je preporuku da je sigurno započeti ili nastaviti sa DMT terapijom lekovima prve linije kao što su interferon beta, glatiramer-acetat, teriflunomid i dimetil-fumarat, dok je od ostalih DMT lekova savetovana samo primena lekova koji ne dovode do smanjivanja broja limfocita- kao što su fingolimod i natalizumab. Što se tiče primene ostalih DMT (okrelizumab, alemtuzumab, kladribin), preporučeno je da se privremeno odloži početak davanja inicijalne terapije, kao i da se privremeno odloži davanje naredne doze leka (šest do 12 meseci), mada je ostavljena preporuka za individualnom procenom odnosa rizika i koristi od navedenih terapijskih opcija, posebno kod agresivnih formi multiple skleroze (10). U slučaju pojave kovid 19 infekcije kod pacijenata na DMP, isti panel preporučuje nastavak terapije za pacijente na prvoj terapijskoj liniji, kao i one koji koriste fingolimod i natalizumab, kod pacijenata na terapiji okrelizumabom i kladribinom ostavljaju neurološkoj proceni da li i kada nastaviti sa započetom terapijom, dok se kod alemtuzumaba preporučuje prekidanje terapije (10).


Na kraju, ista grupa autora izdala je i preporuke opštih mera prevencije za pacijente obolele od MS u MS centrima (10), a to su:
1. Izbegavanje mesta sa mnoštvom ljudi, poput bioskopa, pozorišta, škola itd.
2. U područjima sa visokim rizikom ograničiti pristup MS centrima samo na pacijente obolele od MS
3. Za pacijente na imunosupresivnoj infuzionoj terapiji preporučena je upotreba hirurških protektivnih maski.
4. Ukoliko se putuje na udaljene destinacije ili koristi javni transport, preporučene su protektivne maske i tretiranje šaka dezinficijensima
5. Ukoliko je moguće, raditi od kuće
6. Dobra lična higijena je posebno preporučena u smislu čestog pranja ruku, idealno gelovima na alkoholnoj bazi (više od 60% alkohola).

Dr Dejan Savić, neurolog
Klinika za neurologiju, KC Niš

Literatura:
1. Carod-Artal FJ. Neurological complications of coronavirus and COVID-19. Rev Neurol. 2020 May 1;70(9):311-322. doi: 10.33588/rn.7009.2020179.
2. Persson R, Lee S, Yood MU, Wagner M, Minton N, Niemcryk S, Lindholm A, Evans A, Jick S. Multi-database study of multiple sclerosis: identification, validation and description of MS patients in two countries.J Neurol. 2019 May;266(5):1095-1106. doi: 10.1007/s00415-019-09238-8. Epub 2019 Feb 18.PMID: 30778708.
3. Marina Kleopatra Boziki , Alexios-Fotios A Mentis , Maria Shumilina , Gleb Makshakov , Evgeniy Evdoshenko , Nikolaos Grigoriadis. COVID-19 Immunopathology and the Central Nervous System: Implication for Multiple Sclerosis and Other Autoimmune Diseases With Associated Demyelination. Brain Sci. 2020 Jun 4;10(6):E345. doi: 10.3390/brainsci10060345
4. Manmeet Singh , Reas S Khan , Kimberly Dine , Jayasri Das Sarma , Kenneth S Shindler Intracranial Inoculation Is More Potent Than Intranasal Inoculation for Inducing Optic Neuritis in the Mouse Hepatitis Virus-Induced Model of Multiple Sclerosis. Front Cell Infect Microbiol. 2018 Sep 4;8:311.doi: 10.3389/fcimb.2018.00311. eCollection 2018.
5. Milligan NM, Newcombe R, Compston DAS. A double-blind controlled trial of high-dose methylprednisolone in patients with multiple-sclerosis.1. Clinical effects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. (1987) 50:511–6. 10.1136/jnnp.50.5.511
6. Dimitrios Chanouzas, Julie Anne G McGregor, Peter Nightingale, Alan D Salama, Wladimir M Szpirt, Neil Basu, Matthew David Morgan, Caroline J Poulton, Juliana Bordignon Draibe, Elizabeth Krarup, Paula Dospinescu, Jessica Anne Dale, William Franklin Pendergraft, Keegan Lee, Martin Egfjord, Susan L Hogan, Lorraine Harper. Intravenous Pulse Methylprednisolone for Induction of Remission in Severe ANCA Associated Vasculitis: A Multi-Center Retrospective Cohort Study BMC Nephrol. 2019 Feb 18;20(1):58.doi: 10.1186/s12882-019-1226-0.
7. Tur C, Moccia M, Barkhof F, et al. Assessing treatment outcomes in multiple sclerosis trials and in the clinical setting. Nat Rev Neurol. 2018;14:75–93. doi: 10.1038/nrneurol.2017.171
8. Brownlee W, Bourdette D, Broadley S, Killestein J, Ciccarelli O. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 pandemic.Neurology. 2020 Jun 2;94(22):949-952. doi: 10.1212/WNL.0000000000009507. Epub 2020 Apr 2
9. Carlos Guevara, Eduardo Villa, Carlos Silva Rosas, Violeta Diaz, Rodrigo Naves. Treating Patients With Multiple Sclerosis During the COVID-19 Pandemic: Assessing the Expert Recommendations. Mult Scler Relat Disord. 2020 May 23;43:102224.doi: 10.1016/j.msard.2020.102224.
10. Gavin Giovannoni, Chris Hawkes, Jeannette Lechner-Scott, Michael Levy, Emmanuelle Waubant, and Julian Gold. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord. 2020 Apr; 39: 102073.Published online 2020 Mar 27. doi: 10.1016/j.msard.2020.102073