Uvod


Bol u donjem dijelu leđa čini trećinu svih reumatskih bolesti.
Najčešće se javlja u dobi između 30 i 50 godina tj. kod stanovništva koje je radno aktivno te zato predstavlja kako medicinski tako i ekonomski problem. Prema podacima Nacionalnih instituta za zdravlje (National Institutes of Health ) bolest se pojavljuje u 5% pacijenata koji se javljaju svom lekaru zbog bola u leđima i između 1% i 3% opšte odrasle populacije.
Ishialgija se manifestuje : bolom, slabošću, utrnulošću i trncima u nozi.
Mogući faktori rizika za ishialgiju su: muški pol,između 30 i 50 godina, visina, gojaznost i multiple trudnoće.

Bol može biti akutna (u trajanju kraćem od mesec dana), subakutna (između jedan i tri meseca) i kronična(duže od tri meseca). Ovakva podela često nije adekvatna jer je bol kod mnogih pacijenata rekurentna. Pokazalo se da u 85% pacijanata, uz adekvatnu analgetičku terapiju i poštedu od težih fizičkih aktivnosti, dolazi do oporavka nakon sedam dana. Ostalih 15% osoba oseća simptome mesec dana i duže.

Kod ovog sindroma najčešće se radi o radikularnoj boli koja je uzrokovana procesima koji dovode do smanjenog krvnog protoka ili ishemije spinalnih nerava. Nastankom ishemije poremeti se metabolička aktivnost te se pojavi lokalna acidoza(zatimm dolazi do oslobađanja lizozimskih enzima, prostaglandina, vazoaktivnih amina i supstancije P,nadražaja pa se nastali bolni impuls širi u zadnji rog ili dorzalnu kolumnu gdje se putem središnjeg leminiskusa i spinotalamičkog trakta prenosi do talamusa i senzomotornog korteksa. Ta bol se opisuje kao probadajuća, pulsirajuća, gorućua. Najčešći uzrok ishialgije je degenerativna bolest diska, iako treba napomenuti kako velik broj degenarativnih promena diska ostaje asimptomatski.

Etiologija i patogeneza

Uzroci boli u lumbosakralnom delu i ishialgije mogu se podijeliti na:
mehaničke, reumatske, infektivne, maligne, endokrinološke, hematološke, neurološke i psihijatrijske. Najčešćei uzroci ishialgije su:
bolest intervertebralnog diska (hernijacija), degeneracija, osteoartritis zigoapofizijalnih zglobova, spinalna stenoza, spondilolisteza .
Bol u donjem delu može biti prenesena iz urogenitalnog i digestivnog(pankreatitis, cholecystitis, želudačni ulkus) trakta, te se pojaviti kod bolesti abdominalne aorte(disekcija).

Tumori

Radikulopatija može biti uzrokovana tumorima koji se nalaze na različitim lokacijama unutar spinalnog kanala, a najčešće su ekstramedularni. Primarni tumori su obično intraduralni i solitarni , a metastatski ekstraduralni i multipli. Primarni tumori korena živaca su redak uzrok lumbosakralne radikulopatije. Obično su benigni i rastu sporo. Mogu biti neurofibromi, ependimomi, švanomi, meningeomi i lipomi. Iako su metastatski tumori česte neoplazme u spinalnom kanalu, oni su retki u opštoj populaciji. Tri najčešća metastatska tumora su oni iz pluća, dojki i prostate.

Klinička slika

Kod ishialgije pacijenti se žale na bol koja se širi u nogu. Zato je važno pitati pacijenta kako se bol širi i da li se širi ispod kolena. Ishialgiju karatkteriše širenje boli duž dermatoma koja se često širi ispod kolena. Uz bol pacijenti mogu takođe imati i senzorne i motoričke simptome.

Dijagnoza

Anamneza, fizikalni nalaz, minimalno invazivne dijagnostičke metode (poput segmenta blokada nerava) i neurofiziološka ispitivanja.
Bol koja je uzrokovana hernijacijom diska obično se povećava kod saginjanja, sedenja i kašljanja, a može se olakšati ležanjem i hodanjem. Suprotno tome, bol uzrokovana lumbalnom spinalnom stenozom može se povećati hodanjem i smanjiti kod naginjanja. Osim boli, pacijenti često navode i parestezije u zahvaćenom dermatomu. Distribucija boli duž dermatoma može ukazivati na kom nivou kičmenog stuba postoji patološki proces, međutim, bol ne mora uvijek pratiti specifični dermatom.

Distribucija boli jedini važan podatak iz anamneze_-Postoji nekoliko provocirajućih testova na donjim ekstremitetima u kojima određeni položaji ekstremiteta mogu umanjiti ili povećati lumbosakralnu radikularnu bol te tako ukazati na određenu patologiju. Jedan od njih je test podizanja ekstendirane noge( straight leg raise test (SLR)) ili Lasegueov test, a drugi ukršteni Lasegueov test (crossed straight leg raising test (CSLR)) koji služe za provokaciju lumbosakralnih korena nerava. Osim dva navedena testa postoji i Bragardov test koji se koristi zajedno s Lasegueovim testom i to na način da kad je Lasegueov test pozitivan ispitivač spušta nogu ispod ugla pojave boli i radi dorzifleksiju stopala. Ukoliko tada dođe do pojačavanja boli, test se smatra pozitivnim.

Prilikom izvođenja ovog testa ispitivač podiže ispruženu pacijentovu nogu dok on leži na leđima. Ispitivač prestaje s testiranjem u trenutku kad se bol pojavi ili kad je postignuta maksimalna fleksija. Osnovna pretpostavka ovog testa je ta da kod fleksije noge dolazi do istezanja donjih lumbalnih i sakralnih korena što uzrokuje bol. Smatra se pozitivnim kada je ugao kod kojeg se bol javlja manji od 45°. Kad pacijent oseti bol može se napraviti još jedan test nazvan po Bragaadu u kojem ispitivač vrši dorzifleksiju stopala koja izaziva dodatnu bol. Nakon toga sledi test provere u kojem se noga ponovno podiže, ali sada flektirana u kolenu. U tom slučaju bol se ne bi trebala pojaviti.

Test se smatra pozitivnim ukoliko pacijent oseti bol duž inervacijskog područja lumbalnih korena prilikom podizanja ekstendirane noge i odsutnost boli prilikom podizanja flektirane noge u kolenu. U ukrštenom Lasegueovom testu na isti se način podiže noga u kojoj nije prisutna bol. Taj test se smatra pozitivnim ukoliko pacijent prijavi bol u zahvaćenoj nozi.

MR i CT kao djagnostičke meode

U slučajevima nejasne kliničke slike ili kada radiološki nalazi ne mogu objasniti pojavu radikularne boli mogu se koristiti elektrofiziološka ispitivanja kako bi se napravila razlika između lumbosakralnog radikularnog sindroma i periferne neuropatije. Ostali česti uzroci radikularne boli, kao npr. stenoza intervertebralnog foramena mogu se prikazati pomoću CT-a i MR-a.
Magnetna rezonancija (MR) je metoda izbora zbog toga što bolje prikazuje meka tkiva i doza zračenja je svedena na minimum. CT snimanja se provode ređe, ali isto tako mogu prikazati većinu hernijacija diska i strukturnih promena unutar kičmene moždine.

Elektromiografija

Indikacije za EMG kod lumbosakralne radikulopatije su: trajanje tegoba najmanje 3 nedelje, neurološki deficit (senzibilitet, motorika, refleksi) i funkcionalni ispad (provera hoda po petama i po prstima).
Interpretirajući rezultate EMG-a možemo saznati postoje li znaci neurogenog oštećenja u ispitivanim mišićima, je li neurogeno oštećenje porekla perifernog nerva, pleksusa ili spinalnog korena, radi li se o akutnom ili hroničnom oštećenju i kakav je stepen oštećenja te u distribuciji kojih spinalnih korena se registruje oštećenje. Kod oštećenja motornog korena EMG nalaz mišića pokazuje: spontanu aktivnost u mirovanju (fibrilacije, pozitivne oštre talase, fascikulacije), proređeni inervacijski uzorak pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji i promenu oblika preostalih potencijala (povećanu polifaziju, a kod starijih oštećenja javljaju se i potencijali kompenzatornih motornih jedinica – viši i širi od normalnih), uz uredne brzine provođenja perifernih nerava (neurografija).

Segmentalna blokada živaca

Lečenje:
Konzervativno - Obzirom da lumboishijalgija kod većine pacijenata ima povoljan ishod kod mnogih nakon 6-8 nedelja u smislu smanjenja ili nestanka bolova, preporučuje se započeti lečenje konzervativnim metodama .
edukacija bolesnika, fizička aktivnost, medikamentozna terapija(NSAID- nonsteroidal anti- inflammatory drug), opioidi, glukokortikoidi i benzodiazepini), epiduralna primena kortikosteroida, fizikalna terapija, trakcija i manualna terapija (spinalna manipulacija)

Hirurški
Hirurške intervencije (diskektomija) rezervirane su za situacije kada prethodna konzervativna terapija nije dala uspeh.

 


Literatura
1. Stafford MA, Peng P Hill DA: Sciatica: a review of history, epidemiology,
pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. Br J
Anaesth. 2007;99(4):461-73.
2. Kelley W, Harris E, Ruddy S, Sledge C: Textbook of rheumatology 4. izd. W.B.
Saunders Company; 1989.
3. Shiri R, Euro U, Heliövaara M, Hirvensalo M, Husgafvel-Pursiainen K, Karppinen J:
Lifestyle Risk Factors Increase the Risk of Hospitalization for Sciatica: Findings of Four
Prospective Cohort Studies. Am J Med. 2017;130(12):1408-1414.
4. Machado GC, Witzleb AJ, Fritsch C, Maher CG, Ferreira PH, Ferreira ML: Patients
with sciatica still experience pain and disability 5 years after surgery: A systematic
review with meta-analysis of cohort studies. Eur J Pain. 2016;20:1700-1709.
5. Morris C: Low back syndromes: Integrated clinical management. McGraw-Hill; 2006.
6. Waddell G, Burton AK: Concepts of rehabilitation for the management of low back
pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19:655-70.
7. Negovetić L i suradnici: Bolesti lumbosakralne kralježnice. Medicinska nakladaZagreb; 1993.
8. Jug J: Epidemiološke i kliničke značajke petogodišnjeg praćenja bolesnika s
lumboishijalgijom [disertacija]. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet; 2010
9. Krmpotić-Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka. 2 izd. Medicinska naklada.
Zagreb 2007.
10. Vukas D, Bajek G, Ledić D, Huora K, Eškinja N, Stanković B: Bolni sindrom leđa.
Medicina Fluminensis. 2012;48:285-289.
11. Borenstein D: Does osteoarthritis of the lumbar spine cause chronic low back