Alchajmerova demencija

Jedna od najčešćih demencija jeste Alchajmerova demencija.

Alchajmerova bolest (AB) degenerativni je moždani poremećaj srednjeg ili poznog životnog doba, koji se danas smatra glavnim uzrokom demencija. AB je hronično neurodegenerativna bolest koja uništava neurone u moždanoj kori i dovodi do znatnog gubitka moždane mase, što uzrokuje postepeno i nepovratno gubljenje pamćenja, dovodi do poremećaja govora, poremećaja vremenske i prostorne orijentacije, kao i problema u prepoznavanju bliskih osoba.

Najčešći rani simptomi su poteškoće sa pamćenjem nedavnih događaja, a zatim se s razvojem bolesti pojavljuje niz drugih simptoma: problemi s govorom, poremećaj orijentacije, promene raspoloženja, gubitak motivacija, zanemarivanje brige o sebi i sopstvenim potrebama.

Kada govorimo o faktorima rizika vezano za AB, činjenica je da je uzrok ove bolesti još uvek nedovoljno izučen. Prema podacima iz stručne literature, smatra se da je oko 70% rizika  nasledno, a drugi faktori su povrede glave, depresija, hipertenzija.

Starije životno doba je najveći faktor rizika, naročito posle 65 godina, kada je učestalost AB oko 5%, a posle 80 godina učestalost je preko 20%. U izvesnom procentu, 4–5 %,  AB se može javiti i u ranijem životnom dobu.

Procene su da će broj obolelih od AB u svetu tokom 2020. dostići broj od 43 miliona.

Etiologija

Tačan uzrok Alchajmerove bolesti nije poznat, a ono što se zasad zna jeste da je u osnovi oboljenja  nakupljanje belančevine beta amiloida i tau protein  u mozgu, zbog čega je onemogućen prenos informacija između nervnih ćelija, za šta je posebno odgovoran acetilholin.

Nakupljanje belančevina dovodi do stvaranja plakova, koji su u početku bolesti prisutni u slepoočnim režnjevima u predelu hipokampusa, što objašnjava teškoće s pamćenjem. Plakovi pokazuju stalnu progresiju u svom razvoju i šire se na ostale delove mozga, usled čega dolazi do oštećenja i ostalih psihičkih funkcija.

 

Dijagnoza 

Uziimanjem podataka od obolelog i porodice, detaljnim neurološkim i psihijatrijskim pregledom, neuropsihološkom testiranjem i potrebnim dopunskim analizama (laboratorijske analize, MDSCT glave, nuklearna rezonanca) postavlja se dijagnoza demencije.

Klinički kriterijumi neophodni za dijagnozu demencije (ekspertsko mišljenje McKhann 2011)

Dijagnoza se postavlja kada kognitivni ili bihejvioralni simptomi: 

  1. utiču na sposobnost funkcionisanja pojedinca u poslu ili aktivnostima svakodnevnog života
  2. uzrok su smanjenih funkcionalnosti u odnosu na prethodni nivo
  3. ne mogu biti objašnjenje delirijumu ili psihijatrijskom bolešću
  4. kognitivno ili bihejvioralno oštećenje uključuje minimum dva od sledećih znakova:

             - oštećena sposobnost sticanja i upamćivanja

  • oštećenje  rezonovanja i rukovanje kompleksnim zadacima, oštećeno razumevanje nesposobnost upravljanje finansijama,  otežano donošenje odluka,  nesposobnost planiranja.
  • oštećenje vizuospacijalne sposobnosti odnosno nesposobnost prepoznavanja lica ili objekata, nemogućnost snalaženja u prostoru, neprepoznavanje objekata.
  • oštećene jezičke funkcije,  govor, čitanje, pisanje, greške u pisanju, nenalaženje adekvatne reči
  • Promene ličnosti i ponašanja,  agitacija, oštećena motivacija,  inicijativa,  apatija,  društveno povlačenje,  društveno neprihvatljivo  ponašanje i slično

Terapija

Nažalost, za sada je dostupna samo simptomatska terapija i to su lekovi koji dovode do stabilizacije kognitivnog i bihejvioralno stanja.

U terapiji se koriste inhibitori acetilholinesteraze i NMDA antagonisti, čiji je predstavnik  memantin, a koji se koristi u srednjoj i kasnijoj fazi bolesti. 

 

Memantin je antagonist NMDA receptora koji moduliše efekte patološki povećanih toničkih nivoa glutamata, koji mogu dovesti do disfunkcije neurona.

Postoji sve više dokaza da poremećaj glutamatergičke neurotransmisije, posebno preko NMDA receptora, doprinosi kako ispoljavanju simptoma, tako i progresiji bolesti kod neurodegenerativne demencije.

Memantin je terapija izbora kod pacijenata sa umerenom i teškom formom Alchajmerove bolesti i kod pacijenata koji ne podnose ili imaju kontraindikacije za primenu inhibitora acetilholinesteraze.

Memantin ima značajan uticaj na kogniciju u svim stadijum Alchajmerove bolesti, ali najbolje rezulate i uticaj na kogniciju, globalno funkcionisanje i aktivnosti svakodnevnog života i bihejvioralne simptome (deluzije, agitacije/agresivnost, iritabilnost) pokazuje u umerenoj i teškoj AB.

Memantin se može uvesti i kao drugi lek u AB, u stanjima gde je inhibitor acetilholinesteraze lek prvog izbora. Memantin se uvodi kada je pacijent na dozi od 10 mg donepezila.

Zbirni podaci iz četiri ispitivanja, koja uključuju 1.549 bolesnika sa AD u umerenoj do teškoj fazi bolesti, pokazali su značajne korisne efekte kombinovane terapije u poređenju s monoterapijom, pri čemu je dvojna terapija bila najefikasnija na planu ponašanja,  a umereno efikasna na kognitivne funkcije.

Terapija se uključuje isključivo u situacijama kada postoji negovatelj koji će redovno nadzirati pacijentovo uzimanje leka.

Preporučljivo je individualno doziranje memantina,  a potrebno je i redovno procenjivanje učinka leka,   po mogućstvu unutar tri meseca od početka terapije.

Terapija održavanja može se nastaviti tokom dužeg vremenskog perioda ako postoji terapijska korist i  pacijent je dobro podnosi.

Što se tiče dnevne doze, maksimalna dnevna doza je 20 mg na dan, a u cilju smanjenja rizika od neželjenih dejstava doza održavanja se postiže postepenim povećanjem doze od 5 mg nedeljno tokom prve tri nedelje.

 Vezano za doziranje studije su pokazale da je doziranje jednom dnevno efikasno, kao i ranije  preporuke dva puta dnevno.

 

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Prilikom određivanja doze leka treba voditi računa i o neželjenim dejstvima,  kao i interakciji s drugim lekovima, tako da je potreban oprez prilikom davanja leka pacijentima sa oštećenom funkcijom bubrega, dok se kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre lek ne preporučuje.

Poseban oprez preporučuje se kod pacijenata sa epilepsijom, konvulzijama i pacijenata sa  predisponirajućim faktorima za epilepsiju.

Farmakokinetički podaci

Što se tiče resorpcije, apsolutna biološka raspoloživost memantina je približno 100 procenata, a maksimum dostiže između tri i osam časova. Koncentracije memantina u plazmi u stanju ravnoteže pri dnevnim dozama od 20 mg iznosi 70–150 nanograma/mL (0,5–1 mikromola), sa velikim interindividualnim varijacijama. Oko 45% memantina vezano je za protein plazme.

Memantin se eliminiše na monoeksponencijalni način, sa terminalnim poluvremenom eliminacije (t1⁄2) od 60 do 100 sati.

 

Interakcije s drugim lekovima

Treba izbegavati uporednu primenu antagonista N-metil-D-aspartat (NMDA antagonisti) receptora, kao što su amantadin, ketamin ili dekstrometorfan. Istovremenom upotrebom amantadina i memantina moguće je javljanje farmakotoksične psihoze.

 Zbog mehanizma dejstva moguće je da uporedna primena NMDA antagonista, kao što je memantin, može da pojača efekte L-dope, dopaminergičkih agonista i antiholinergika. Efekti barbiturata i neuroleptika mogu biti smanjeni.

Neželjena dejstva 

 U kliničkim ispitivanjima na pacijentima sa blagom do teškom demencijom, koja su uključila 1.784 pacijenta na terapiji memantinom i 1.595 pacijenata koji su primali placebo, ukupna incidenca neželjenih dejstava kod pacijenata koji su primali memantin nije se razlikovala od one u pacijenata koji su primali placebo; neželjena dejstva su obično bila blagog do umerenog intenziteta. Najčešća neželjena dejstva sa višom incidencom u grupi sa memantinom u odnosu na placebo grupu bila su vrtoglavica (6,3% u odnosu 5,6%), glavobolja (5,2% u odnosu na 3,9%), konstipacija (4,6% u odnosu na 2,6%), somnolencija (3,4% u odnosu na 2,2%) i hipertenzija (4,1% u odnosu na 2,8%).

 

 Literatura: 

  1. Basics of Alzheimer’s disease. The Alzheimer’s Association, 2016
  2. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease R. Schmidta, E. Hofera,b, F. H. Bouwmanc, K. Buergerd, C. Cordonniere, T. Fladbyf, D. Galimbertig, J. Georgesh, M. T. Henekai, J. Hortj,k, J. Lacz oj,k, J. L. Molinuevol, J. T. O’Brienm, D. Religan,o, P. Scheltensc, J. M. Schottp and S. Sorbiq, European Journal of Neurology 2015, 22: 889–898.
  3. Agronin M. Agitation and psychosis In: Alzheimer’s Disease and Other Dementia-A Practical Guide. Routledge 2014; 153-182.
  4. Alchajmerova bolest – Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2013.
  5. Demencije – dijagnostika, terapija i nega, Dragan M. Pavlović, 2013
  6. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimers diseaseJ. Horta, J. T. O Brienb, G. Gainottic, T. Pirttilad, B. O. Popescue, I. Rektorovaf, S. Sorbig and P. Scheltensh on behalf of the EFNS Scientist Panel on Dementia, European Journal of Neurology 2010, 17: 1236–124876.
  7. Kurt Jellinger (Hrsg.): Alzheimer – Meilensteine aus hundert Jahren wissenschaftlicher und klinischer Forschung. Akademische Verlagsgesellschaft AKA. Berlin: 2006.
  8. SmPC Nemdatine, 2019.