Trudnoća i multipla skleroza

 

Multipla skleroza je hronično autoimuno oboljenje centralnog nervnog sistema koje uglavnom zahvata mlađu populaciju, češće ženskog pola, koja je u generativnoj dobi, te se samim tim i nameće pitanje odluke o planiranju porodice.

Do kraja dvadesetog veka ženama obolelim od multiple skleroze savetovano je da ne ostaju trudne jer bi to moglo pogoršati njihovu bolest. Od tada, ovi stavovi su znatno promenjeni. Prva velika studija koja je uključivala 254 trudnice sa relapsno remitentnim tokom bolesti, a radi razumevanja uticaja trudnoće na godišnju stopu relapsa i rizika od progresije osnovne bolesti (1), kao i brojna dalja saznanja iz ove oblasti znatno su uticali kako na stavove neurologa koji se bave ovom bolešću tako i na bolesnice u smislu njihove odluke o planiranju trudnoće.

Aktuelno je prihvaćen stav da  trudnoća ne utiče na tok multiple skleroze, već je, naprotiv, dokazana prednost trudnoće kod bolesnica u vidu snižene godišnje stope relapsa, sa najnižom  stopom relapsa u trećem trimestru, u poređenju sa godinom pre trudnoće. Sama trudnoća je imunološki privilegovano stanje sa smanjenom aktivnošću bolesti, posebno u trećem tromesečju. Tačan mehanizam nije do kraja razjašnjen. Trudnoća je povezana sa povećanjem nivoa hormona (estrogena, progesterona, prolaktina, glukokortikoida) i drugih faktora koji su prirodni imunosupresivi i mogu biti neki od razloga da se u trudnoći većina žena oseća dobro (2, 3, 4)

U ranom postpartalnom periodu, do tri meseca nakon porođaja, povišena  je stopa relapsa, sa najvećim rizikom kod bolesnica koje su imale relapse i u godini pre trudnoće ili za vreme iste (1, 5, 6, 7).Ovi relapsi ne dovode do dugotrajne niti povećane onesposobljenosti, što je potvrđeno višegodišnjim praćenjem, a kao posledice trudnoće, niti do promene toka bolest. Rizik od postpartalnog relapsa je znatno niži ukoliko su bolesnice primale imunomodulatornu terapiju bilo kada u razdoblju od dve godine pre trudnoće (8).

Ne postoji značajana razlika između obolelih osoba ženskog pola od MS-a i opšte populacije u odnosu na komplikacije tokom trudnoće; ne postoji povećana učestalost prevremenih porođaja, rađanja nedonoščadi, urođenih malformacija ili rane smrti novorođenčadi (9, 10, 11, 12).U dosadašnjim istraživanjima bolest oca nije uticala na porođajnu težinu ili gestacijsku dob deteta. Takođe, ukoliko otac ima multiplu skelrozu, trajanje bolesti, upotreba imunomodulacijske terapije, kao i stepen njegove onesposobljenosti nisu uticali na ishod trudnoće.

 

Plodnost, kontracepcija, veštačka oplodnja i multipla skleroza

 

Brojne endokrinološke studije su ukazale na veću učestalost endokrinih i hormonalnih poremećaja, kao i veću učestalost endometrioza kod žena obolelih od multiple skleroze (13). Navodi se povećan nivo FSH i LH i niži nivo estrogena u odnosu na ostalu populaciju, učestalija hiperprolaktinemija i hiperandrogenizam (14). Rezultati objavljene studije iz 2015. godine (15) pokazali su niži nivo antimilerovog hormona, koji je marker ovarijalne rezerve i funkcije, što može da dovede do lako povišene incidence oligo/amenoreje kod žena sa multiplom sklerozom, te da je kod tih bolesnica verovatno veća potreba za veštačkom oplodnjom. Ukoliko bolesnica sa MS-om treba da prođe postupak potpomognute oplodnje, postproceduralno, naročito u prva tri meseca, povećan je rizik od kliničke i radiološke aktivacije bolesti (16, 17, 18) Na osnovu rezultata manjeg broja studija iz ove oblasti, ovaj porast aktivnosti bolesti pripisuje se brzoj promeni polnih hormona žene, kao i upotrebi agonista gonadotropin oslobađajućeg hormona (19), te  je potrebna konsultacija s ginekologom o izboru lekova koji će se koristiti u samom postupku veštačke oplodnje. Upotreba antagonista gonadotropin oslobađajućeg hormona nije vezana za povećani rizik od  aktivnosti bolesti.

I pored navedenih odstupanja, smatra se da multipla skleroza ne utiče na plodnost žena, odnosno da je neplodnost istog stepena kao i u ostaloj populaciji (20).

         Postoji mali broj podataka koji se odnose na rizik od MS-a i upotrebe oralnih kontraceptiva, kao i uticaja ovih lekova na sam tok bolesti. Neke studije su objavile de je efekat neutralan (21,22), dok su rezultati dve studije ukazivali na nižu incidencu MS-a kod žena koje su koristile oralne kontraceptive (23, 24).

 

Multipla skleroza i dojenje

 

Prema nekim studijama, uticaj dojenja na aktivnost bolesti je neutralan (1, 25, 26), dok prema drugima ima protektivnu ulogu u odnosu na postpartalne relapse koja se ostvaruje preko imunoloskih mehanizama povezanih sa laktacionom amenorejom (27, 28, 29).

Opšte je prihvaćeno mišljenje da je dojenje sigurno za žene koje imaju multiplu sklerozu, prema nekim podacima je čak i korisno, i da najčešće predstavlja lični izbor koji zavisi i od aktivnosti bolesti.

 

Terapija relapsa tokom peroda trudnoće i dojenja

 

Postoje brojni izazovi u trudnoći kod žena obolelih od MS-a. Umor može biti izraženiji, ukoliko je žena imala problem sa ravnotežom isti može biti povećan sa rastom bebe, sfinkterijalne smetnje mogu takođe biti pogoršane, kod trudnica vezanih za kolica povećan je rizik od infekcija urinarnog trakta.

Ukoliko kod trudnica dođe do  pogoršanja tegoba u sklopu osnovne bolesti stepena teških relapsa, preporučuje se terapija standardnim dozama kortikosteroida, 1 gram dnevno do pet dana. Takođe se navedena terapija primenjuje i u lečenju postpartalnog relapsa. Ukoliko bolesnica doji, predlaže se nastavak dojenja četiri sata nakon prestanka infuzije jer sterodi minimalno  prelaze u mleko (30). Lečenje pulsnom kortikosteroidnom terapijom treba u prvom trimestru izbegavati zbog niskog rizika od rascepa nepca (31). U drugom i trećem trimestru prednizon i metilprednizolon smatraju se sigurnima, iako su neke studije pokazale da mogu uzrokovati prerani porođaj i nižu porođajnu težinu ploda (32).

Nema dokaza da snimanje magnetnom rezonancom može štetiti detetu, ali ga treba raditi samo ako je neophodno (33). Primenu kontrastnog sredstva  u trudnoći (gadolinijum) trebalo bi maksimalno izbegavati, budući da kontrast prolazi posteljicu i ulazi u fetalne krvne sudove i nije poznato kako to može uticati na plod. Posle primene kontrasta žena može da doji, ali se preporučuje  da se pričeka sa dojenjem od 24 do 48 sati nakon kontrastnog snimanja.

Porođaj žena obolelih od MS-a ne razlikuje se od porođaja kod zdravih žena. Način porođaja određuje ginekolog, prema ginekološkim kriterijumima. Jedino se kod teške slabosti mišića karlice zbog osnovne bolesti preporučuje carski rez. Takođe, primena savremene epiduralne anestezije se smatra bezbednom. Značajnije intervencije tokom porođaja su evidentirane kod pacijentkinja sa većim stepenom funkcionalne onesposobljenosti.

Sama multipla skleroza ne utiče na tok i ishod trudnoće. Odnosno, ne postoji značajna razlika između obolelih osoba ženskog pola od MS-a i opšte populacije u odnosu na komplikacije tokom trudnoće; ne postoji povećana učestalost prevremenih porođaja, rađanja nedonoščadi, urođenih malformacija ili rane smrti novorođenčadi (34, 35, 36, 37, 38, 39).

 

Imunomodulatorna terapija – trudnoća i dojenje

 

Imunomodulatorna terapija je znatno promenila pristup lečenju obolelih od multiple skleroze. Ova terapija se započinje sve ranije u odnosu na životnu dob i početak bolesti, njena primena je dugotrajna, što je nametnulo mnoga pitanja vezana za trudnoću i dojenje kod bolesnica koje je uzimaju. Preporuke se menjaju, postaju manje restriktivne i zato je veoma važno pratiti dešavanja u ovoj oblasti i dati pacijentkinjama iscrpne podatke o leku koji koriste i mogućim rizicima inače, a naročito ako planiraju trudnoću ili dojenje.

Interferon beta je prvi imunomodulatorni lek o kojem postoji višegodišnje iskustvo. Na osnovu podataka iz ispitivanja na životinjama postoji mogućnost povećanog rizika za spontane pobičaje, ali kod ljudi povišena stopa pobačaja nije zabeležena (41, 42, 43, 44), niti ima dokaza o postojanju povišenog rizika od kongenitalnih malformacija (40, 41, 44) ukoliko su trudnice bile izložene leku u periodu pre začeća ili tokom prvog tromesečja trudnoće. Ukoliko klinička slika zahteva, može se razmotriti upotreba interferona beta tokom trudnoće od marta ove godine.

         Glatiramer-acetat ima do sada najbolje najbolje rezultate kada je trudnoća u pitanju. Nema dokaza o njegovoj štetnosti u trudnoći, tj. nije dokazana povišena stopa pobačaja ili kongenitalnih malformacija u odnosu na ostalu populaciju (42, 43, 46). Terapija ovim lekom može se nastaviti i za vreme trudnoće (46), odnosno on je prvi dozvoljeni imunomodulatorni lek tokom ovog

posebnog perioda, što omogućava obolelim ženama da nastave s lečenjem, čime se bolest bolje kontroliše i smanjuje mogućnost pogoršanja. Za žene koje imaju strah od relapsa tokom trudnoće ili imaju učestale relapse i zbog toga se nisu odlučivale na trudnoću ovo je veoma važno jer uz trudnoću uzimaju i lek koji modifikuje prirodni tok bolesti.

Fingolimod ne smanjuje plodnost žena, ali može uzrokovati malformacije ploda, najčešće trunkus arteriozus i ventrikularni septalni defekt (45), kao i blago povišenu stopu spontanih pobačaja i druge malformacije, akraniju, malformacije tibije i Falotovu tetralogiju (47). Terapiju fingolimodom potrebno je ukinuti dva meseca pre začeća (48).

Dimetil-fumarat ne utiče na plodnost bolesnica. Njegovo poluvreme života je vrlo kratko, te se mora prestati sa terapijom kratko pre planirane trudnoće, do mesec dana (49). Dostupni su podaci iz studija na životinjama o uticaju na plod, ali ne i kod ljudi.  

Teriflunomid je kontraindikovan u trudnoći zbog rizika od fetalnih malformacija, a ako ga žena uzima i želi da ostane trudna ili je već trudna, neophodno je sporovesti eliminaciju leka holestiraminom (50, 51) jer lek ostaje u organizmu oko osam meseci.

Natalizumab se ne koristi u trudnoći, a preporučuje se da se isključi od dva do tri meseca pre trudnoće. Rezultati jedne studije ukazuju na povećan broj spontanih pobačaja i nižu telesnu težinu deteta na rođenju nego kod kontrolne grupe (52, 53), a rezultati druge studije  na blage hematološke abnormalnosti kod uzimanja ovog leka u trećem trimestru trudnoće.

Kod terapije alemtuzumabom preporučuje se izbegavanje začeća četiri meseca po prestanku uzimanja leka. Takođe se preporučuju redovne kontrole štitne žlezde koje se mogu javiti mesecima i godinama nakon uzimanja leka i indikretno kod trudnica mogu uticati kako na trudnoću tako i na fetus.

Tokom terapije okrelizumabom i 12 meseci od poslednje doze neophodna je kontracepcija zbog repoduktivne toksičnosti. Kladribin je teratogen i dovodi do smrti i kongenitalnih malformacija fetusa i potrebno je isključiti ga iz terapije šest meseci pre planirane trudnoće i kod muškaraca i kod žena.

Što se tiče dojenja i imunomodulatorne terapije, glatiramer-acetat i interferon beta su veliki molekuli koji ne prelaze u znatnoj meri u majčino mleko te se smatraju sigurnima za vreme laktacije (54, 55). Ostali imunomodulatorni  lekovi  prelaze u majčino mleko, što je nađeno uglavnom na životinjskom modelu, te se ne preporučuje terapija ovim lekovima tokom dojenja. Za almetuzumab nema podataka kod ljudi, ali prelazi takođe u majčino mleko na modelu miševa, te se preporučuje izbegavanje dojenja četiri meseca od poslednje doze leka, kao i tokom same terapije (41).

 

Iako ima još dosta nedoumica u ovoj oblasti, dosadašnji rezultati ukazuju na to da većina žena može da iznese normalnu trudnoću, da se porodi bez problema i da doji dete i da, ukoliko je potrebno, prima standardnu terapiju kortikosteroidima u slučaju relapsa, kao i da koristi odobrenu imunomodulatpornu terapiju  ukoliko je to potrebno. Nema jasnih podataka kada treba planirati trudnoću. Trudnoća je lična odluka, ali se preporučuje da osnovna bolest bude stabilna godinu dana pre začeća. Neophodno je da pristup ovoj temi bude individualan kako bi se ispoštovale želje buduće majke, ali uzimajući u obzir i samu bolest, multiplu sklerozu.

 

Dr Anđelka Ilić, neuropsihijatar

Klinika za neurologiju, KC Niš

 

LITERATURA

 

    1. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM i sur. Rate of pregnancy-related
    relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group.
    N Engl J Med 1998;339:285–91.
    2. D’Hooghe MB, Haentjens P, Nagels G, D’Hooghe T, De Keyser,J. Menarche, Oral contraceptives, pregnancy and progression of disability in relapsing onset and progressive onset multiplesclerosis. J Neurol. 2011;259(5):855–61.
    3. Runmarker B, Andersen O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis. Brain.1995;118(Pt 1):253 -61.
    4. Finkelsztejn A, Brooks JB, Paschoal FM Jr, Fragoso YD. What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature.BJOG. 2011;118(7):790–7.)
    5. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse.Article (PDF Available)  in Brain 127(Pt 6):1353-60 · with July 2004.
    6. Vukusic S, Marignier R.The rate of MS relapse decreased during pregnancy, increased during puerperium, and returned to pre-pregnancy levels after birth. Nat Rev Neurol.2015;11:28 0 – 9.
    7. MK Houtchens,NC Edwards,AL Phillips Multiple sclerosis relapse rates before, during, and after pregnancy: a US retrospective claims database analysis, At the 69th Annual Meeting of the American Academy of Neurology April 22–28, 2017; Boston, MA, USA
    8. Hughes SE, Spelman T, Gray OM i sur. Predictors and dynamics of
    postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Mult Scler
    2014;20:739–46. DOI: 10.1177/1352458513507816.
    9.Dahl J,Myhr KM, Daltveit AK, Hoff JM,Gilhus NE.Pregnancy,delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis.Neurology.2005;65(12):1961–3.
    10. Kelly VM, Nelson LM, Chakravarty EF. Obstetric outcomes in women with multiple sclerosis and epilepsy. Neurology.2009;73(22):1831–6. ;
    11. Van der Kop ML, Pearce MS,DahlgrenL, Synnes A, Sadovnick D, Sayao AL, et al. Neonatal and delivery outcomes in women with multiple sclerosis. Ann Neurol. 2011;70(1):41–50 ;
    12. Lu E, Zhao Y, Zhu F, van der Kop ML, Synnes A, Dahlgren L,et al. Birth hospitalization in mothers with multiple sclerosis and their newborns. Neurology. 2013;80(5):447–52.
    13. Cavalla P, Rovei V, Masera S i sur. Fertility in patients with multiple sclerosis: current knowledge and future perspectives. Neurol Sci 2006;27:231–9.
    14. Grinsted L, Heltberg A, Hagen C, Djursing H. Serum sex hormone and gonadotropin concentrations in premenopausal Impact of MS Disease-Modifying Drugs on Pregnancy women with multiple sclerosis. J Intern Med. 1989;226(4): 241–4.).
    15. Thone J, Kollar S, Nousome D, Ellrichmann G, Kleiter I, Gold R, et al. Serum anti-Mullerian hormone levels in reproductiveage women with relapsing–remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2015;21(1):41–7.
    16. Hellwig K, Schimrigk S, Beste C, Muller T, Gold R. Increase in relapse rate during assisted reproduction technique in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol. 2009;61(2):65–8,
    17. Michel L, Foucher Y, Vukusic S, Confavreux C, de Seze J,Brassat D, et al. Increased risk of multiple sclerosis relapse after in vitro fertilisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;83(8):796–802,
    18. Correale J, Farez MF, Ysrraelit MC. Increase in multiple sclerosis activity after assisted reproduction technology. Ann Neurol.2012;72(5):682–94.
    19. Correale J, Farez MF, Ysrraelit MC. Increase in multiple sclerosis activity after assisted reproduction technology. Ann Neurol 2012;72:682–94
    20. Hellwig K, Correale J. Artificial reproductive techniques in multiple sclerosis. Clin Immunol. 2013;149(2):219–24.
    21. Hernan MA, Hohol MJ, Olek MJ i sur. Oral contraceptives and the
    incidence of multiple sclerosis. Neurology 2000;55:848–54.
    22. Thorogood M, Hannaford PC. The influence of oral contraceptives
    on the risk of multiple sclerosis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1296–9.
    23. Alonso A, Jick SS, Olek MJ i sur. Recent use of oral contraceptives
    and the risk of multiple sclerosis. Arch Neurol 2005;62:1362–5.
    24. Holmqvist P, Hammar M, Landtblom AM, Brynhildsen J. Age at onset
    of multiple sclerosis is correlated to use of combined oral contraceptives
    and childbirth before diagnosis. Fertil Steril 2010;94:2835–7.
    25. Portaccio E, Ghezzi A, Hakiki B i sur. Breastfeeding is not related to postpartum relapses in multiple sclerosis. Neurology 2011;77:145–50.
    26.Nelson LM, Franklin GM, Jones MC. Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast-feeding. JAMA 1988;259:3441–3. Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses
    27. Hellwig K1, Rockhoff M1, Herbstritt S2, Borisow N3, Haghikia A1, Elias-Hamp B4, Menck S5, Gold R1, Langer-Gould A6. JAMA Neurol. 2015;
    28. Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R i sur. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Arch Neuro 2009;66:958–63.
    29. Hellwig K, Haghikia A, Rockhoff M, Gold R. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany. Ther Adv Neurol Disord 2012;5(5):247–53.
    30. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M i sur. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–7.
    31. Carmichael SL, Shaw GM, Ma C i sur. National Birth Defects Prevention Study. Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. Am J Obstet Gynecol 2007;197:585.e1–7.
    32. Blanford AT, Murphy BE. In vitro metabolism of prednisolone, dexamethasone, betamethasone, and cortisol by the human placenta. Am J Obstet Gynecol 1977;127:264–7.).
    33. Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation. Radiographics 2012;32:897–911.
    34. Dahl J, Myhr KM, Daltveit AK, Hoff JM, Gilhus NE. Pregnancy,delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis. Neurology. 2005;65(12):1961–3.
    35. Kelly VM, Nelson LM, Chakravarty EF. Obstetric outcomes in women with
    multiple sclerosis and epilepsy. Neurology.2009;73(22):1831–6.
    36. Van der Kop ML, Pearce MS, Dahlgren L, Synnes A, Sadovnick D, Sayao
    AL, et al. Neonatal and delivery outcomes in women with multiple sclerosis.
    Ann Neurol. 2011;70(1):41–50.
    37. Sadovnick AD, Eisen K, Hashimoto SA, Farquhar R, Yee IM,Hooge J, et al.
    Pregnancy and multiple sclerosis. A prospective study. Arch Neurol.
    1994;51(11):1120–4.
    38. Jalkanen A, Alanen A, Airas L. Pregnancy outcome in women with multiple
    sclerosis: results from a prospective nationwide study in Finland. Mult Scler. 2010;16(8):950–5.
    39. Lu E, Dahlgren L, Sadovnick A, Sayao A, Synnes A, Tremlett H. Perinatal
    outcomes in women with multiple sclerosis exposed to disease-modifying drugs. Mult Scler. 2012;18(4):460–7.
    40. Sandberg-Wollheim M, Alteri E, Moraga MS, Kornmann G. Pregnancy
    outcomes in multiple sclerosis following subcutaneous
    interferon beta-1a therapy. Mult Scler 2011;17:423–30.).
    41. Fabian M. Pregnancy in the Setting of Multiple Sclerosis.Continuum (Minneap Minn) 2016;22:837–50.
    42. Ellen Lu 1 , Bing Wei Wang, Colleen Guimond, Anne Synnes, Dessa Sadovnick, Helen Tremlett , Disease-modifying Drugs for Multiple Sclerosis in Pregnancy: A Systematic Review Neurology 2012 Sep 11;79(11):1130-5 Ellen Lu,
    43. Maria Pia Amato ,Emilio PortaccioSpringer. Fertility, Pregnancy and Childbirth in Patients with MultipleSclerosis: Impact of Disease-ModifyinDrugs. International Publishing Switzerland 2015,29 (3) p.207-220.
    44.Kerstin Hellwig 1 , Fernando Duarte Caron 2 , Eva-Maria Wicklein 3 , Aasia Bhatti 2 , Alessandra Adamo 4. Pregnancy Outcomes From the Global Pharmacovigilance Database on Interferon beta-1b Exposure . Neurol Disord ,2020 Mar 9;13:
    45.GILENYA (fingolimod) capsules, for oral use. Dostupno na: https://
    www.pharma.us.novartis.com/product/pi/pdf/gilenya.pdf.
    46.Neudorfer O et al. Poster P1507. Presented at 31st Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis. October 2015.
    47 .Karlsson G, Francis G, Koren G i sur. Pregnancy outcomes in the clinical
    development program of fingolimod in multiple sclerosis. Neurology
    2014;82:674–80.
    48. Y. Geissbuhler, Helmut Butzkueven.Multinational Gilenya (Fingolimod) Pregnancy Exposure Registry in Multiple Sclerosis: Study Design (P06.189)
    Article in Neurology 78(Meeting Abstracts 1):P06.189-P06.189 · April 2012.
    49. Ralf Gold et all,. Delayed-Release Dimethyl Fumarate and Pregnancy: Preclinical Studies and Pregnancy Outcomes From Clinical Trials and Postmarketing Experience . 2015 Dec;4(2):93-104. Epub 2015 Oct 12.
    50.Fabian M. Pregnancy in the Setting of Multiple Sclerosis.
    Continuum (Minneap Minn) 2016;22:837–50. DOI: 10.1212.
    51. Bernd C. Kieseier and Myriam Benamor. Pregnancy Outcomes Following Maternal and Paternal Exposure to Teriflunomide During Treatment for Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis.Neurol Ther. 2014 Dec; 3(2): 133–138.
    52. Ebrahimi N, Herbstritt S, Gold R i sur. Pregnancy and fetal outcomes
    following natalizumab exposure in pregnancy. A prospective,
    controlled observational study. Mult Scler 2015;21:198–205.
    53. Haghikia A, Langer-Gould A, Rellensmann G i sur. Natalizumab use
    during the third trimester of pregnancy. JAMA Neurol 2014;71:891–5.
    54. Fragoso YD. Glatiramer acetate to treat multiple sclerosis during
    pregnancy and lactation: a safety evaluation. Expert Opin Drug Saf
    2014;13:1743–8.
    55. Hale TW, Siddiqui AA, Baker TE. Transfer of interferon-1a into
    human breastmilk. Breastfeed Med 2012;7:123–5.

     

    Bol kod multiple skleroze

    Multipla skleroza je hronično zapaljensko oboljenje centralnog nervnog sistema koje se karakteriše progresivnim propadanjem omotača nerava /demijelinizacija/ u mozgu i kičmenoj moždini. Sama bolest nastaje složenim imunološkim mehanizmima koji za posledicu imaju trajno oštećenje bele mase u mozgu i kičmenoj moždini, a kao posledica tih oštećenja nastaju neurološki simptomi. Najčešći simptomi su: problemi sa vidom, problemi sa ravnotežom, slabost mišića, zamor, ukočenost, nejasan govor…Bol kao simptom nije karakterističan za multiplu sklerozu, ali prema nekim istraživanjima oko 2/3 pacijenata koji boluju od multiple skleroze u nekom trenutku osete neku vrstu bola. Bol se može definisati kao neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo povezano sa oštećenjem tkiva ili se na takav način opisuje. Kod pacijenata sa multiplom sklerozom bol je jedan od simptoma koji negativno utiče na kvalitet života i upravo iz tog razloga lekar /najčešće neurolog/ mora da posebno obrati pažnju na ovaj često potcenjen simptom, kao i da ga adekvatno leči.

    Zašto se javlja bol kod pacijenta obolelih od multiple skleroze?
    Već smo naglasili da multipla skleroza nastaje usled imunski-posredovanog oštećenja omotača nervnih ćelija-mijelina. Samim tim dolazi do poremećaja u provođenju nervnih impulsa i kao posledica toga se javlja bol. Što je veće oštećenje impulsi se sporije prenose do centara u mozgu, što rezultira time da ih mozak registruje kao bol. Ovakva vrsta bola se naziva neuropatski bol i to je načešći tip bola koji se javlja kod pacijenata obolelih od multiple skleroze. Kao i druge vrste bola i neuropatski bol se može podeliti na akutni i hronični. Akutni bol je kratkotrajan, jakog intenziteta, dok hronični traje duže, nedeljama ili mesecima, uporan je i menja intenzitet. Najbolji primer akutnog bola kod multiple skleroze su mišićni spazmi koji se često javljaju, obično su kratkotrajni i mogu biti vrlo jakog intenziteta. Druga vrsta akutnog bola je takozvani Lhermitte-ov znak i opisuje se kao osećaj strujanja niz kičmu pri savijanju glave unapred. Takođe relativno česta tegoba na koju se pacijenti žale je jak, oštar, probadajući bol koji se javlja na jednoj polovini lica. Bol može da zahvati usne, oko, nos, čelo i jagodice i obično ga pacijenti opisuju kao udar struje. Ovakav bol nastaje kao posledica oštećenja korena ili samog nerva koji je zadužen za inervaciju lica sa strane na kojoj se javlja bol.
    Druga vrsta bola koji se javlja kod pacijenata obolelih od multiple skleroze je nocioceptivni bol. Ovakva vrsta bola se javlja usled direktnog ili indirektnog oštećenja tkiva. Veliki broj pacijenata ima problema sa hodom, otežano kretanje, a u kasnijoj fazi bolesti postaju nepokretni i vezani za krevet. Upravo kod takvih pacijenata se javljaju bolovi po ovom tipu usled oštećenja koštano-mišićnog sistema, prvenstveno mišića, hrskavice, tetiva i zglobova što zbog slabosti kao posledica progresije bolesti, a delom i zbog nepravilnog držanja i izmenjene šeme hoda. Na ovakve probleme treba razmišljati i zbog čestih padova pa i povreda koje pacijenti mogu zadobiti, što još više otežava lečenje bola.

    Na kraju treba pomenuti i sindrom hroničnog bola koji nije zanemarljiv kod ove grupe pacijenata. Ovu vrstu bola karakteriše dužina trajanja /3-6 meseci ili duže/ kao i naglašena disproporcija između uzroka i posledičnog osećaja bola. Ovde nema jasne povezanosti između oštećenja koje je dovelo do pojave bola i intenziteta i trajanja samog bola. Ovakav bol je relativno čest i u opštoj populaciji, a u nekim slučajevima i kod pacijenta sa multiplom sklerozom. Na njegov razvoj utiču prevashodno razni psihosocijalni faktori, kao što su depresivnost, anksioznost, frustracija zbog raznih životnih ograničenja kod ove grupe pacijenata.

    Dijagnoza bilo koje vrste bola je pre svega klinička i postavlja se u najvećem broju slučajeva nakon uzimanja iscrpnih podataka od pacijenta, kao i kliničkim pregledom. U nekim slučajevima potrebno je uraditi neke dopunske dijagnostičke metode /laboratorijske pretrage, elektromioneurografski pregled…/.

    Terapija bola kod pacijenata sa multiplom sklerozom obuhvata niz lekova, a koji će od njih biti efikasan zavisi od vrste bola, kao i drugih pridruženih bolesti. Sem lekova u terapiji se mogu primeniti i druge nefarmakološke mere lečenja /fizikalna terapija, akupunktura, razne mere psihosocijalne podrške/. Svakako da u lečenju bola kod pacijenata obolelih od multiple skleroze glavnu reč treba da ima neurolog koji leči obolelog ,uz konsulatciju sa lekarima drugih specijalnosti /psihijatar, psiholog, fizijatar, ortoped/.


    dr Bratislav Đorđević
    spec. neurologije OB „Studenica“ Kraljevo

    Reference:
    1. UG Multipla skleroza Istočne Hercegovine-Neurpatski bol i multipla skleroza
    2. Ivan Bielen: Bol kod multiple skleroze; Med Vjesn 2012: 44 (1-4): 111-115.