BOL

Bol je jedan od najčešćih fenomena koji pogađa milione ljudi širom sveta. Bolni osećaji su često prvi, a ponekad i jedini signali bolesti koji pacijenta zabrinu i navode da se javi na pregled, a lekaru omogućavaju da postavi dijagnozu, odredi težinu bolesti i neophodne terapijske mere. U organizmu čoveka postoje specifični receptori bola – nociceptori, sa svojim sopstvenim nervnim sprovodnim putevima preko kojih se prenose bolni impulse, koji dospevaju u koru mozga, gde se vrši njihova percepcija.

Doživljaj bola ostvaruje se putem procesa nocicepcije zajedno sa transdukcijom, transmisijom, percepcijom i modulacijom.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bol je subjektivno iskustvo neprijatnih kvaliteta, neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo. Može biti povezan s nadražajem nociceptora i stvarnom opasnošću od oštećenja tkiva, kada predstavlja signal opomene i ima zaštitnu ulogu. Tada je reč o nociceptivnom bolu koji je obično akutnog toka, dobro lokalizovan i povoljno reaguje na terapiju konvencionalnim analgeticima. Kod nociceptivnog bola nervne strukture su intaktne.

NEUROPATSKI  BOL

Kada dođe do oštećenja ili bolesti nervnih struktura bilo na kom delu duž somatosenzornog puta, nastaje neuropatski bol.

Neuropatski bol se definiše kao bol koji nastaje kao direktna posledica lezije ili bolesti somatosenzornog sistema.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neuropatski bol se, u zavisnosti od nivoa na kom su nastali oštećenje ili bolest somatosenzornog sistema, može podeliti na periferni i centralni neuropatski bol.

Periferni neuropatski bol nastaje kod lezije ili bolesti na nivou perifernog nervnog sistema (nervnih korenova, spinalnih nerava, pleksusa, perifernih nerava sa svim njegovim završnim granama).

Klinička stanja kod kojih se javlja perifeni neuropatski bol su:

  • polineuropatije  (metaboličke, poput dijabetesne bolne polineuropatije, toksične, inflamatorne, paraneoplastične, nutritivne, vaskularne, infektivne, nasledne)
  • kompresije nerava/entrapment neuropatije (npr. sindrom karpalnog tunela)
  • traumatske povrede nerava
  • ishemijske neuropatije
  • kompresije nervnih korenova
  • pleksopatije (neoplastične, autoimune, postiradijacione, traumatske)
  • postamputacioni  fantomski bol
  • postherpetična neuralgija
  • kancerom izazvane neuropatije (infiltrativne, izazvane hemoterapijom,  radijacijom, hirurškom intervencijom).

Centralni neuropatski bol nastaje kod lezije ili bolesti na nivou centralnog nervnog sistema (mozga i kičmene moždine).

Klinička stanja kod kojih se može javiti centralni neuropatski bol su: moždani udar – kortikalni i supkortikalni, demijelinacije centralnog nervnog sistema (npr. kod multiple skleroze), trauma kičmene moždine, siringomijelija i siringobulbija, neoplastične i druge kompresivne lezije mozga i kičmene moždine, trigeminalna i glosofaringealna neuralgija (sa oštećenjem na nivou jedara u moždanom stablu), migrena, fibromijalgija.

Dijagnoza neuropatskog bola

Neuropatski bol je bolest i mora se dijagnostikovati bez obzira na uzrok nastanka.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Postavljanje dijagnoze neuropatskog bola, kao i kod  drugih bolesti u medicini, zasniva se na trojstvu: anamneza (istorija bolesti), pregled i dopunska dijagnostika. Anamneza mora biti sveobuhvatna i pored elemenata koje standardno sadrži, mora imati i anamnezu bola. Na osnovna pitanja o lokalizaciji bola, distribuciji, dužini trajanja, jačini, okolnostima početka bola, kvalitetu bola, faktorima koji pojačavaju ili umanjuju bol, pacijentima sa neuropatskim bolom često nije lako da daju odgovor. Ne mogu precizno da ga lokalizuju, niti precizno da odrede jačinu i kvalitet bola. Za opis svoje patnje često koriste brojne deskriptore bola, te se mogu žaliti da ih žari, peče, trne, da imaju osećaj vrućine ili hladnoće, da seva, bocka i sl. Zbog toga je kod pacijenata sa neuropatskim bolom neophodno u dijagnostičkom procesu i praćenju koristiti multidimenzionalne skale bola, na osnovu kojih se može proceniti prisutsvo neuropatske komponente bola.

Kliničkim pregledom utvrđujemo da li postoje: negativni fenomeni – poput raznih senzornih ispada; pozitivni fenomeni – poput spontanog i izazvanog bola i autonomni fenomeni, kada se u zahvaćenoj regij mogu javiti otoci, znojenje, promena boje kože i slično.

Kardinalni klinički znaci prisustva neuropatskog bola su prisutvo alodinije – kada nebolni nadražaj izaziva bol (poput dodira odeće) i hiperalgezije – kada postoji prenaglašen doživljaj bola na blaži bolni stimulus.

Terapija neuropatskog bola

Terapijski pristup u lečenju osoba s neuropatskim bolom je multidisciplinarni. Realan terapijski cilj je ublažavanje bola sa posledičnim ublažavanjem psiholoških problema i poboljšanjem funkcionalnog statusa i kvaliteta života. Neopioidni i opioidni analgetici koji se koriste u terapiji bola imaju slab efekat u terapiji neuropatskog bola.

 Terapija neuropatskog bola bazira se na primeni koanalgetika.  
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Koanalgetici su lekovi čija primarna indikacija nije terapija bola, ali su osnovna terapija u lečenju neuropatskog bola. Najbolje ispitani i sa najvećim terapijskim efektom u lečenju neuropatskog bola su antiepileptici novije generacije i antidepresivi starije generacije. Kada  se uz ostvarene terapijske  efekte uzme u obzir profil neželjenih efekata i delovanje na prateće simptome koji se javljaju uz neuropatski hronični bol (poput poremećaja sna, anksioznosti, depresije i slično) u kliničkoj praksi, u skladu sa smernicama za lečenje neuropatskog bola, često se uvode antiepileptici, kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim lekovima.

 

Pregabalin je antiepileptik koji je odobren za primenu u terapiji perifernog i centralnog neuropatskog bola.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ispitivanja pokazuju da ukoliko se koristi više lekova, optimalna terapija bi trebalo da uključi lekove sa različitim mehanizmima dejstva, čime se postiže poboljšana analgezija uz smanjene doze pojedinih lekova i smanjenje nuspojava, s obzirom na to da su neželjeni efekti većinom doznozavisni.

Prof. dr Svetlana Šimić

 

__________________________________________________________________________________________
Literatura:

1. Finnerupa NB, Haroutounianb S, Kamermanc P, Barond R, Bennette DLH, Bouhassiraf D, Cruccuh G, Freemani R, Hanssonj P, Nurmikkol T, Rajam SN, Ricen ASC, Serrap J, Smithq BH, Treeder R-D, Jensena TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016; Vol 157: 1599–1606.

2. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, Scholz J, Tölle TR , Wittchen H-U, Jensen TS. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007; Vol 127 (3): 199-203.

3. Pérez C, Margarit C, Gálvez R. A Review of Pregabalin for the Treatment of Peripheral and Central Neuropathic Pain and Its Place in the Treatment of Chronic Pain. Clinical Medicine Reviews in Therapeutics. 2011:3 325–346.

4. Nicolson SE, Caplan JP, Williams DE, Stern TA. Comorbid Pain, Depression, and Anxiety: Multifaceted Pathology Allows for Multifaceted Treatment. Harv Rev Psychiatry. 2009; Vol 17 (6): 407- 420.

5. Blanco Tarrio E, Ga´lvez Mateos R, Zamorano Bayarri E, Lo´pez Go´mez V, Pe´rez Pa´ramo M. Effectiveness of Pregabalin as Monotherapy or Combination Therapy for Neuropathic Pain in Patients Unresponsive to Previous Treatments in a Spanish Primary Care Setting. Clin Drug Investig. 2013; 33:633–645.

6. Vinik A, Emir B, Parsons B, Cheung R. Prediction of Pregabalin Mediated Pain Response by Severity of Sleep Disturbance in Patients with Painful Diabetic Neuropathy and Post-Herpetic Neuralgia. Pain Medicine 2014; 15: 661–670.

7. Attala N, Cruccua G, Barona R, Haanpaa M, Hanssona P, Jensena TS, Nurmikkoa T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17: 1113–1123.