Definicija epilepsije
Epilepsija prestavlja hronično neurološko oboljenje koje se karakteriše neprovociranim ponavljanim epileptičnim napadima.
Elementarne zajedničke karakteristike epilepsije prestavljaju napadi koji se javljaju:
1. bez provokacije (spontanost)
2. iznenada (paroksizmalnost)
3. stereotipnog su sadržaja ( stereotipnost)
4. ograničenog (kratkog) trajanja (kratkotrajnost)
5. imaju tendenciju da se spontano ponavljaju (repetitivnost)
6. praćeni su postiktalnom iscrpljenošću
7. imaju iktalni EEG korelat.
Ispunjavanje svih ovih karakteristika omogućava kvalitetno postavljanje dijagnoze epilepsije. S druge strane, sama klinička slika epileptičnih napada (klinička semiologija napada) veoma je raznovrsna i obuhvata toničko-kloničke, toničke, miokloničke, apsansne, psihomotorne, Džeksonove, vegetativne, senzitivne i druge napade. Upravo pomenuta semiologija napada čini sadražaj svih pokušaja klasifikacije epileptičnih napada i epilepsije. Pre više od 100 godina epilepsija je sagledavana kao posedica poremećaja u ravnoteži izmedju ekscitatornih I inhibitornih mehanizama u korist ekscitatornih. I danas se odnos ova dva faktora smatra presudnim.

Definicija epileptičnog napada
Pod epileptičnim napadom podrazumeva se paroksizmalna i stereotipna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, ponašanja ili svesti uzrokovana abnormalnom električnom hiperaktivnošću neurona. Epileptični napad obuhvata nenormalnu, hipersinhronu elektrohemijsku aktivnost velike populacije neurona u mozgu, bilo lokalizovano ili u više delova mozga istovremeno. Epileptični napad može da se javi kod bolesnika s epilepsijom, kao i kod bolesnika koji nemaju epilepsiju, usled metaboličkih ili toksičnih faktora, apstinencijalnog alkoholnog sindroma, febrilnosti, infekcije, elektrošoka, kao i zbog dejstva mnogih štetnih noksi na inače zdrav mozak. Epileptični napad može da se izazove kod svake osobe ukoliko je jačina stimulusa dovoljna. Obuhvata kliničke promene s kojima su simultane promene u vidu hipersinhrone hiperaktivnosti neurona u ograničenom ili širem području korteksa. Kod „velikog“ epileptičnog napada u EEG-u se obavezno registruju obimne epileptiformne promene i sa površinskih i sa dubokih (subduralnih, stereotaksičnih) elektroda. I kod parcijalnih napada EEG korelat uvek postoji pri registrovanju sa dubokih elektroda, ali je manje karakterističan pri registrovanju sa površinskih elektroda zbog manje površine korteksa u kome se napad generiše.
Pod neepileptičkim napadom se podrazumeva paroksizmalna i stereotipna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, ponašanja i svesti koja nije posledica abnormalne električne hiperaktivnosti neurona, tj. paroksizmalni i stereotipni poremećaj stanja bolesnika (tj. „napad“) koji nije praćen EEG promenama sa dubokih ili površinskih elektroda predstavlja neepileptički napad. Takvi poremećaji obuhvataju sinkope, intoksikacije, hipoglikemiju, narkolepsiju, tranzitorne ishemijske atake i druga stanja koja se razmatraju u diferencijalnoj dijagnozi epileptičnog napada. Posebnu grupu neepileptičnih napada predstavljaju pseudoepileptični napadi, u kojima je napad posledica psihogenog poremećaja.

Klasifikacija epileptičnih napada
Prva međunarodno (opšte) prihvaćena klasifikacija epileptičnih napada je objavljana 1970. Osnovni kriterijum za klasifikaciju je bila klinička slika (semiologija) napada, ali su uključeni i ostali kriterijumi kao sto su iktalni i interiktalni EEG obrazac, starost bolesnika, uzrok epilepsije, kao i anatomska lokacija lezije. Osnovna podela koja je korišćena u KN-1970 bila je podela na napade koji imaju lokalizovan (parcijalni) početak i na napade kod kojih lokalni početak ne može da se identifikuje (generalizovani napad). Autori KN-1970 nisu smatrali da je klasifikacija definitivna, već da podrazumeva dalje usavršavanje u svetlu novih naučnih saznanja iz epileptologije. Tokom sledećih desetak godina je održano nekoliko sastanaka eksperata koji su konzilijarno analizirali video-EEG snimke mnogih potencijalnih ili već poznatih tipova napada i usaglašavali svoje stavove o njihovoj posebnosti. Kao rezultat toga je formulisana revidirana i dopunjena klasifikacija epileptičnih napada iz 1981. (KN-1981). U ovu klasifikaciju su uvršteni samo oni tipovi napada koji su registrovani dovoljan broj puta video-EEG telemetrijom i detaljno analizirani od grupe eksperata. Obilje podataka skupljenih na ovaj način uslovilo je izmenu i unapređenje ranije klasifikacije.
Kriterijumi za klasifikaciju napada su ograničeni samo na kliničku sliku i prateće iktalne EEG promene. KN-1970 je uzimao u obzir i anatomsku lokaciju lezije (temporalni napadi čine 50–70% svih napada, frontalni oko 30%, sa okcipitalno-parijetalnim ishodištem oko 8%), i etiologiju, a oni u većini slučajeva nisu poznati ili su nedovoljno poznati. Simptomi variraju s obzirom na to koji je deo režnja zahvaćen.
Unutar parcijalnih napada uvedena je podela u zavisnosti od stepena očuvanosti (pomućenosti) svesti, a ne u odnosu na nejasnu definisanu kompleksnost simptoma napada. U KN-1970 parcijalni napadi sa jednostavnom simptomatologijom su obuhvatali napade sa zahvatanjem samo nekih ograničenih delova mozga (sa jednostavnim funkcijama), dok su parcijalni napadi sa kompleksnom simptomatologijom obuhvatali napade generisane iz delova mozga sa višim korikalnim integrativnim funkcijama. Ovakva podela je komplikovana i nejasna, pa prema KN-1981, kod jednostavnih parcijalnih napada svest je očuvana, dok je kod kompleksnih parcijalnih napada svest pomućena.
Kao važan oblik ispoljavanja napada uočava se način progresije napada iz jednog u drugi oblik. KN-1970 je podrazumevala samo progresiju parcijalnih napada u generalizovane konvulzivne napade (toničke, kloničke, toničko-kloničke). KN-1981,razlikuje četiri tipa progresije
a. jednostavni parcijalni u kompleksni parcijalni epileptični napad
b. jednostavni parcijalni napad u GTK napad
c. kompleksni parcijalni napad u GTK napad
d. jednostavni parcijalni napad u kompleksni parcijalni napad, potom u GTK napad
Posle prihvatanja KN-1981 uočena je pregresija apsansnog u GTK, kloničkog u GTK i miokloničkog u GTK napad, ali ovi oblici progresije nisu njome obuhvaćeni.

Podela epileptičnih napada
Prema KN-1981, epileptični napadi se dele na:
- parcijalne epileptične napade
- generalizovane epileptične napade
Kod generalizovanih epilepstickih napada postoje dokazi da je ishodište od samog početka bilateralno. Ovde ubrajamo sledece tipove napada:
1. apsansni
2. mioklonički
3. klonički
4. tonički
5. toničko-klonički (GTK napad)
6. atonički
Parcijalni epileptični napadi (jednostavni i kompleksni parcijalni napadi): Klinička slika i jednostavnih i kompleksnih parcijalnih napada može da bude slična ili identična, sa razlikom da je kod jednostavnih svest očuvana, a kod kompleksnih pomućena. Izuzetak su automatizmi, koji se javljaju samo kod kompleksnih parcijalnih napada.
1.Parcijalni napadi sa motornom simptomatologijom: Napad podrazumeva klonizme ograničenog dela tela. Bilo koji deo tela može da bude zahvaćen napadom, u zavisnosti od lokalizacije fokusa u motornoj kori. Parcijalni epileptični napadi mogu da budu isključivo fokalni ili da se prošire na susedne kortikalne regione, čime dovode do sekvencionalnog zahvatanja i drugih delova tela napadom u vidu marša (Džeksonov marš). Svest je očuvana, ali napad može da napreduje u kompleksni parcijalni ili GTK napad sa gubitkom svesti. Može da se sastoji od devijacije glave, po pravilu na stranu suprotnu od strane fokusa. Pokret glave prati i devijacija pogleda na istu stranu, a napad se po pravilu generiše (ili sekundarno zahvata) zadnji lateralni frontalni region. Ukoliko je epileptogeni fokus u suplementarnoj motornoj kori, motorna manifestacija tokom napada može da bude komplikovan pokret. Po prekidu napada može da zaostane slabost ekstremiteta koji je bio zahvaćen pražnjenjem (Todova paraliza), što traje minutima ili satima po prestanku napada. Ukoliko postoje kontinuirani klonizmi ograničenog dela tela (kontinuirani parcijalni motorni napad), govorimo o Epilepsia partialis continua (sindrom Koževnikova).
2. Parcijalni napadi sa autonomnom simptomatologijiom: Obuhvataju napade povraćanja, bledila, crvenila lica, preznojavanja, piloerekcije, širenja zenica, podrigivanja ili nevoljnog umokravanja. Često se dijagnostikuje kao aura, a u stvari prestavljaju parcijalni napad.
3. Parcijalni napad sa somatosenzornom ili specijalnom senzornom simptomatologijom: Imaju ishodište u postrolandičnom regionu u somatosenzornom korteksu. Opisuju se kao napadi parestezija,a retko kada kao poremećene senzacije propriocepcije. I u ovim napadima može da se javi epileptični marš, kao i progresija napada u kompleksne parcijalne ili GTK napade. Napadi sa vizuelnom simptomatologijom obuhvataju elementarne percepcije svetlosti, poput efekta blica, percepcije traka ili krugova boja, svetlaca pred očima, do strukturalnih vizuelnih halucinacija, sa formiranim likovima osoba, slikama predela i sl. Napadi sa auditivnom simptomatologijom obuhvataju simptome od elementarnih tonova preko šumova buke i glasova do percepcije govora ili muzike. Olfaktivna simptomatologija obuhvata po pravilu neprijatne mirise. Napadi sa gustativnom simptomatologijom obuhvataju neprijatne i prijatne percepcije ukusa. Mogu da budu elementarne (slano ili slatko) do veoma prefinjenih, ali se veoma često opisuju kao metalni ukus u ustima, Vertiginozni simptom podrazumeva osećaj nestabilnosti i rotacije.
4. Parcijalni napadi sa psihičkom simptomatologijom: Po pravilu se javljaju uz pomućenje svesti u okviru kompleksnih parcijalnih napada. Disfazični napadi se manifestuju bilo prekidanjem govora, bilo vokalizacijom. Veoma su retki. Dismnestički napadi se manifestuju pojavom izmenjenog i iskrivljenog sećanja. Česte su distorzije u percepciji proticanja vremena, kao i senzacije poput sanjanja. Osećaj da se nova situacija u vizuelnom planu doživljava kao poznata ima karakterističan naziv deža vi, a obrnuta, da se poznata situacija doživljava kao nepoznata žame vi. Ukoliko se isto odnosi na auditivna doživljavanja termini su deža antandi, odnosno žame antandi. Ponekad napad može da se sastoji i od brzog proticanja sećanja iz prošlosti, po pravilu u vizuelnom obliku, što se označava kao panoramska vizija. Napadi sa kognitivnom simptomatologijom obuhvataju osećaj nestvarnosti, derealizacije, depersonalizacije ili prisilne misli. Napadi sa afektivnom simptomatologijom obuhvataju osećaje naglog ekstremnog zadovoljstva ili, suprotno, nezadovoljstva. Česti su osećaj paroksizmalnog iktalnog straha, bezvrednosti, odbačenosti ili izražene tuge. Veoma retko se tokom napada javlja iktalni osećaj besa, ali je on paroksizmalan, neusmeren i neprovociran. Kratko traje, tako da može da se razlikuje od napada besa izazvanih drugim uzrocima. Najčešći simptom iz ove grupe je iktalna prestrašenost, praćena svim vegetativnim znacima straha i često adekvatnim odbrambenim reagovanjem na strah (npr. bežanje). Ovde mogu da se pomenu i gelastički napadi, iako oni ne predstavljaju afektivno ispoljavanje, već obuhvataju spoljašnju fenomenologiju smejanja (pokreti usana, obraza, mišića oko očiju, vokalna produkcija) bez afektivne podrške, kao i dakristički napadi (napadi praćeni plačem). Napadi sa iluzijama obuhvataju iskrivljenu percepciju, pre svega na vizuelnom planu. Javljaju se iluzije sa višestrukim viđenjem (poliopsije), monokularne diplopije i poliopsije, iskrivljenost u percepciji razdaljine ili veličine (mikropsije i makropsije). Slično tome, javlja se i iskrivljenost u percepciji jačine zvuka (makroakuzija i mikroakuzija). Javljaju se i iluzije poput osećaja izlaska iz vlastitog tela ili samoposmatranja van tela. Opisana je i izmenjenost u doživljavanju veličine ili težine delova tela, kao i drugi, ređi simptomi. Strukturalne halucinacije mogu da se jave u somatosenzornom, vizuelnom, auditivnom, olfaktivnom, gustativnom ili haptičkom vidu. Mogu da budu jednostavne (primitivne) ukoliko su poreklom iz primarnih senzornih zona, poput bleskanja pred očima ili percepcije buke i pojedinačnih zvukova. Mogu da budu i kompleksne sa vizijama predela, likova, percepcijom muzike, govornih sekvenci, percepcijom prefinjenih ili ružnih mirisa i sl. Po karakteru, ove percepcije mogu da budu normalne kao u realnom svetu ili iskrivljene I deformisane kao u ružnom snu
5. Kompleksni parcijalni napadi sa automatizmima: Automatizmi se javljaju u sklopu kompleksnih parcijalnih i generalizovanih apsansnih napada. Iktalni epileptični automatizmi po pravilu predstavljaju fenomene oslobađanja (dezinhibicije) automatskih oblika ponašanja usled pomućenja svesti i odsustva voljne kontrole. Mogu da se označe kao dezinhibicioni fenomeni. U određenim tipovima napada se ponavljaju uvek isti automatizmi u identičnim sekvencama. Postoji mogućnost da predstavljaju simptom ili znak samog epileptičnog pražnjenja u iktalnoj zoni. Ovakvi automatizmi se označavaju kao stereotipni automatizmi. Postiktalni automatizmi su posledica i dalje prisutnog delimičnog pomućenja svesti i konfuznosti i imaju veći stepen interakcije sa dražima iz spoljašnje sredine. Nazivaju se reaktivni automatizmi. I dezinhibicioni i reaktivni automatizmi predstavljaju automatizme usled konfuznosti i predstavljaju nesvrsishodnu automatsku radnju kao posledicu odgovora na spoljašnju draž. Mogu da se označe zajedničkim imenom kao konfuzijski automatizmi i predstavljaju najčešće tipove automatizama. Automatizmi mogu da budu nastavak radnje koja je bila u toku trenutka pojave napada ili sasvim nova radnja koja se javlja u sklopu iktalnog pomućenja svesti. Po pravilu, radnja je uobičajena i često je provocirana dražima iz okoline bolesnika ili senzacijama samog bolesnika tokom napada. Simptomatski razlikujemo sledeće tipove automatizama: automatizmi ishrane (žvakanja, gutanja), automatizmi ekspresije afektivnog doživljavanja (strah, gelastički automatizmi, bes), gestikulacioni automatizmi, koji mogu da budu primitivni, uobičajeni ili prefinjeni i usmereni bilo prema sebi, bilo prema okolini, automatizmi kretanja (hod, povlačenje, trčanje, nastavak upravljanja automobilom), verbalni automatizmi (vokalizacija slova, slogova, reči, palilalija i sl.)


Lečenje epilepsije.
Antiepileptički lekovi (AET) čine glavno oruđe u lečenju bolesnika s epilepsijom.
Dejstva antiepileptičkih lekova su antiepileptogeno (posle cerebrovaskularnog insulta sprečavanje pojave epilepsije i progresije u terapijski refrakternu, sprečavanja razvoja neuroloških, psihijatrijskih, kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja, kao i kod već postojeće epilepsije suzbijanje interiktalnih neuroloških, psihičkih, kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja i interiktalnih EEG promena reverzija patoloških promena u normalno stanje) i antikonvulzivno (profilaktičko dejstvo), koje dovodi do prekida aktuelnih i prevencija novih epileptičnih napada tokom primene leka.
Izbor lekova za lečenje epilepsije se zasniva na više međusobno različitih kriterijuma. Najvažniji kriterijum je efikasnost, tj. snaga leka, da u potpunosti suzbije ponovnu pojavu napada ili palijativno, samo smanji njihovu težinu ili učestalost. Postoje mnogi efikasni lekovi koji se više ne koriste jer izazivaju neprihvatljiva neželjena dejstva, stoga su odlična podnošljivost i velika sigurnost posebno važni kriterijumi pri izboru lekova. Farmakokinetika i praktičnost leka su takođe veoma važne karakteristike. Najefikasniji lek za lečenje parcijalnih epilepsija je operativni (Engel, 1996). Remisija je uspostavljena kod 58% bolesnika, posle operativnog lečenja, a kod 8% tokom najboljeg farmakološkog lecenja (Wiebe, 2001). Uprkos očigledno većoj efikasnosti, zbog visoke cene, komplikovanog postupka, duge pripreme i zahteva za naprednom tehnologijom, operativno lečenje i dalje nije dostupno većini bolesnika u nerazvijenim, ali ni u razvijenim zemljama (Engel, 2001). Iz tih razloga može da se kaže da je farmakoterapija zapravo jedini široko dostupan, a dovoljno efikasan način lečenja bolesnika sa epilepsijom (Perucca, 2002). Ne postoji antikonvulzivni lek koji može kontrolisati sve tipove epileptičnih napada, pa smo ih podelili u dve velike grupe, što se može videti u tabeli 1.1 i tabeli 1.2

Očiglednu prednost u terapiji imaju lekovi širokog spektra dejstva. U ispitivanju u kome je poređena grupa bolesnika koji su najmanje 12 meseci nastavili da primaju jedan od antiepileptičnih lekova (valproati, okskarbamazepin, lamotrigin, fenitoin ili gabapentin) pokazano je da je najviše bolesnika nastavilo da uzima valproate (84%), dok je najmanje bolesnika zamenilo valproate drugim lekom (5%). Jedini verovatan razlog je širina spektra dejstva i velika efikasnost valproata kod svih tipova napada, što nije slučaj kod okskarbazepina, karbamazepina, fenitoina i gabapentina, dok je lamotrigine slabije delovao na mikloničke napade u sklopu juvenilne miokloničke epilepsije (Lhatoo, 2001).

Lek izbora za određenu vrstu epileptičnog napada počinje se davati polako u najmanjim mogućim dozama (tableta od 25, 50 ili 100 mg), najveći deo doze treba dati uveče, pred spavanje (izuzev ako AEL izaziva insomniju /lamotrigine/), koja se postepeno povećava na svakih 7 dana do standardne terapijske doze. Kada se dostigne odgovarajuća doza, treba izmeriti koncentraciju leka u serumu. Ako se napadi i dalje nastavljaju ili je koncentracija leka u serumu niska, doza leka se povećava. Ako se razvije toksičnost pre prestanka napada, doza leka se smanjuje na prethodnu (netoksičnu dozu). Zatim se postepeno uvodi drugi lek dok se ne postigne kontrola napada. Bolesnika treba pratiti radi moguće interakcije lekova. Početni lek koji je bio neefikasan se smanjuje do potpunog ukidanja. Uzimanje više AEL treba izbegavati radi incidencije neželjenih nuspojava. Dodavanje drugog leka pomaže kod 10% bolesnika, ali se incidencija nuspojava udvostručuje. Mnogi drugi lekovi menjaju koncentraciju AEL u serumu i obrnuto. Jednom kada se napadi dobro kontrolišu, lek treba nastaviti sa primenom bez prestanka dok bolesnici ne budu bez napada godinu do dve. Tada se treba razmisljati o ukidanju leka. Većima AEL se može postupno smanjivati za oko 10% kroz dv dana . Relapsi su češći kod bolesnika koji imaju epilepsiju od detinjstva, koji zahtevaju više od jednog AEL, koji su imali napad dok su uzimali AEL, koji su imali parcijalni ili mioklonični napad, onima koji u osnovi imaju encefalopatiju ili su imali patološki EEG nalaz unazad godinu dana. Od onih koji imaju relaps, 60% ih ima unutar godinu dana, a 80% tokom sledeće dve godine.

Neželjena dejstva antiepileptičkih lekova
Antiepileptički lekovi mogu izazivanjem neželjenih dejstava da uzrokuju tegobe koje bitno remete normalan život i utiču na pogoršanje zdravstvenog kvaliteta života skoro jednako kao i sami epileptični napadi (Chadwick,1994). Neželjena dejstva antiepileptika su osnovni razlog za prekid terapije u prvih šest meseci terapije (Homan, 1987, Lhatoo, 2000) i osnovni razlog za lošu terapijsku komplijansu (Cramer, 1994). Skoro polovina bolesnika sa epilepsijom se oseća stigmatizovanim, većim delom zbog ograničenja koja nameću epileptični napadi, ali znatnim delom i zbog neželjenih dejstava lekova. Smanjenje učestalosti i težine napada sa jedne, a neželjenih dejstava s druge strane osnovni su faktori koji smanjuju socijalnu neprilagođenost bolesnika sa epilepsijom i poboljšavaju im kvalitet života (Baker, 1997). Napredak ipak postoji i ogleda se u boljem podnošenju novih visokoefikasnih antiepileptičnih lekova kao što su lamotrigine, levetiracetam, topiramate, pregabalin. I pored toga, primena antiepileptičnih lekova zahteva stalnu analizu odnosa koristi i moguće štete u smislu da se korist od lečenja maksimizuje, a moguća šteta minimizuje.

Zaključak:
Epilepsija predstavlja hronično neurološko oboljenje koje remeti bolesnikov život u zdravstvenoj, psihološkoj i socijalnoj sferi. Terapija epilepsije, kao i mnogih drugih hroničnih oboljenja, delimično je uspešna i samo kod oko 50% bolesnika dovodi do potpune kontrole napada, dok kod preostalih 50% dovodi do doznozavisnog smanjenja težine i učestalosti napada. Antiepileptička terapija, s druge strane, izazivanjem neželjenih dejstava može bitno da remeti osećaj normalnog zdravlja i psihosocijalnu prilagođenost, što prestavlja važne komponente kvaliteta života (Smith, 1993; Cochrane, 1998). Kvalitet života podrazumeva celokupnost uspešnog ljudskog funkcionisanja u svim sferama delovanja. U svesti ljudi koji su bolesni zdravlje čini važniji parameter kvaliteta života nego kod onih koji nisu bolesni. Zato se kod hronično obolelih ljudi procenjuje zdravstveni kvalitet života sa svojim fizičkim, socijalnim i psihološkim domenima (Chadwick, 1994;Baker, 1997).

Literatura:
1. Briner V. i sar. Neurologija za medicinare, Medicinska naklada, Zagreb, 2009, odabrana poglavlja
2. Duško M.i sar. Školska knjiga, Zagreb, 2003, odabrana poglavlja
3. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C., Kalviainen R., Mattson R., Perucca E., Tomson T. Terapijske smernice ILAE: Analiza utemeljena na dokazima učinkovitosti antiepileptične terapije i učinkovitosti i delotvornosti inicijalne monoterapije za epileptične napade, 2006.
4. Kostić V., Sokić D., Svetel M., i sar. Neurologija za studente medicine, Medicinski fakultet, Beograd, 2007.
5. S. Hajnček, I. Kovačević, Ž. Petelin, Epilepsija – terapijske smjernice. Neurolog Croat. 2010.
6. Shorvon S., Perucca E., Engel J.The Treatment of epilepsy, Medical, 2009
7. Suzette M. LaRoche, The New Antiepileptic Drugs; JAMA, 2004
8. Perucca E., Adverse Effects of antiepileptic drugs, Pharmaco Vigilance, 2014
9. Zentero T., Dhar R., Wiebe S. Epileptic Disorders, International League Againt Epilepsy, 2005