Multipla skleroza (MS) predstavlja bolest koja se najčešće dijagnostikuje kod mlađih žena koje su u generativnom periodu i koje planiraju porodicu. Donošenje odluke o trudnoći je kompleksno jer na nju utiče onesposobljenost bolesnice, aktivnost i forma same bolesti, tip primenjenog tretmana, rizik za fetus, dojenje, rizik materinstva.

MS ne utiče na fertilnost žena, niti na fetalni razvoj (1,2). Bolest nije udružena sa povećanim procentom spontanih pobačaja, prevremenih porođaja, carskih rezova i defektima ploda u odnosu na zdravu populaciju (3). S druge strane, MS može biti uzrok seksualne disfunkcije, bilo direktno (gubitak libida, erektilna disfunkcija) ili indirektno, preko drugih simptoma MS (simptomi mokaćne bešike, zamor, depresija).

Pokazano je da trudnoća nema negativan efekat na dugoročnu prognozu relapsno remitetne forme MS, niti na prelazak u sekundarno progresivnu formu MS. Još uvek nema sigurnih podataka o uticaju trudnoće na prognozu progresivnih formi MS (4).

Trudnoća je tipično stabilan period u kliničkom toku MS. Za vreme trećeg trimestra trudnoće učestalost relapse može biti i do 70% manja kada se poredi s periodom pre trudnoće (2). Nakon porođaja u prvim mesecima učestalost relapsa se povećava i postpartalni period je prepoznat kao period povećane kliničke i NMR aktivnosti bolesti. Aktivnost se potom postepeno vraća na prepartalni nivo. Povećanje inflamatorne aktivnosti objašnjava se naglim padom nivoa estrogena (5). Antiinflamatorni efekat estrogena dokumentovan je i u studiji uticaja estrogena na odloženi početak eksperimetalnog autoimunog encefalomijelitisa (6).Veća učestalost relapsa nakon porođaja javlja se posebno kod žena koje su imale visoko aktivnu bolest pre trudnoće, koje ne primaju imunomodulatornu terapiju (DMT) i koje su imale relapse i tokom trudnoće. Kod njih treba razmotriti rano uvođenje DMT nakon porođaja (7).

Primena kortikosteroda, metilprednizolona, u tremanu relapsa tokom trudnoće je bezbedna, kao i tokom dojenja (8).
Multipla skleroza ne utiče na tok i težinu porođaja. Može se primeniti bilo koja anestezija ili način porođaja (9). Za večinu žena sa MS vaginalni porođaj je pogodan. Primena epiduralne anestezije je posebno pogodna kod postojanja spasticiteta.

Sadašnji stav u lečenju MS je što ranije krenuti sa imunomodulatornom terapijom (DMT) i time sprečiti ili odložiti razvoj onesposobljenosti. Postoji dilema kod rane primene ovih lekova kod žena koje planiraju trudnoću ili su ostale trudne nakon započinjanja terapije. Svakako, tretman sa DMT ne treba odlagati kod žena sa MS bez obzira na to što nisu ostvarile trudnoću.
Većina medikamenata registrovanih za MS nosi FDA kategoriju C za korišćenje u trudnoći jer postoji malo podataka o sigurnosnom profilu leka tokom trudnoće i riziku na plod, a studije na životinjama su pokazale neželjeni efekat na plod.

Izuzetak su injekcione terapije prve linije: glatiramer-acetat (GA) i interferon beta. Glatiramer-acetat ima FDA kategoriju B. U Evropskoj uniji 2016. godine otklonjena je naznaka da je lek kontraindikovan u trudnoći, a 2018. godine Srbija je ukinula je zabranu korišćenja leka kod trudnica i žena koje planiraju trudnoću. Zapravo, lek nije pokazao rizik na fetus u animalnim studijama, niti kod žena koje su tokom trudnoće primale ovaj lek u odnosu na opštu populaciju (10). Zaključuje se da trudnice koje su bile izložene leku glatiramer-acetat nemaju veći rizik za kongentialne anomalije u odnosu na opštu populaciju, da je lek siguran tokom trudnoće i bez teratogenog efekta (11). Generalno, ne preporučuje se dojenje kod žena koje su na terapiji za MS, ali prema nekim preporukama, lek se može koristiti tokom dojenja jer benefit leka nadmašuje rizike po dete (10).

Do sada objavljene studije potvrđuju da i kod primene interferona beta tokom trudnoće nema povećanja učestalosti kongenitalnih anomalija niti povećane stope spontanih pobačaja (10, 12, 13, 14). Evropska agencija za lekove (EMA) ocenila je interferon beta primerenom terapijom za MS kod trudnica i dojilja. Naravno, potrebno je upoznati majku sa svim benefitima i rizicima uzimanja leka.

Za druge DMT postoji znatno manje informacija o uticaju na trudnoću i plod. Ono što se sigurno zna jeste da je teriflunomid teratogen (kategorija X). Prisutan je i u semenoj tečnosti muškarca, tako da ovu terpiju treba isključiti pre trudnoće i primeniti procedure ubrzane eliminacije leka koristeći holesteramin ili aktivni ugalj do nivoa leka u krvi nižim od 0,02 µg/ml (10). Dojenje nije dozvoljeno kod primene ovog leka.
Za dimetil-fumarat ne postoje još uvek dovoljno podataka, kao ni da li zahteva raniji prekid terapije pre trudnoće zbog kratkog vremena polueliminacije (10). Dojenje treba izbegavati kao i kod svih drugih oralnih DMT.

Fingolimod prolazi placentu, kontraindikovan je u trudnoći i zahteva dvomesečni prekid terapije pre pokušaja začeća (10). Ukazano je da lek izaziva veću učestalost kardiovaskularnih malformacija ploda (2), kao i na prisutne rebound efekte nakon prekida terapije. Prisutan je u mleku pa je zabranjen tokom dojenja. Potrebno je svakako razgovarati sa lekarom o alternativnim lekovima.

Bolesnice koje uzimaju natalizumab obično imaju visokoaktivnu bolest, pa treba ozbiljno razmotriti dalju primenu ovog leka jer je u slučaju prekida moguće da se vrati aktivnost bolesti, pa i rebound efekat, koji se javlja 12–16 nedelja nakon ukidanja leka (15). Većina autora smatra optimalnom strategiju da se ostane na leku do začeća i reinicira ponovo terapija nakon porođaja (7). Lekove koji se uzimaju ne treba prekidati naglo, već se treba javiti svom lekaru.

Bolesnicama koje uzimaju terapiju kladribinom trudnoća nije preporučena pod lekom i neophodan je period od šest meseci („washout“) bez leka pre trudnoće (10). Dojenje nije dozvoljeno.

Kod terapije okrelizumabom trudnoća nije dozvoljena 12 meseci posle primene poslednje infuzije okrelizumaba (10). Dojenje nije dozvoljeno.
. Bolesnice koje boluju od MS i planiraju trudnoću treba ohrabriti, ali pritom s njima aktivno diskutovati o planiranoj trudnoći, o primeni imunomodulatorne terapije tokom trudnoće i upoznati ih sa svim povoljnim efektima i rizicima terapije.

1. Roux T, Courtillot C, Debs R, Touraine P, Lubetzki C, Papeix C. Fecundity in women with multiple sclerosis: an observational mono-centric study. J Neurol 2015;262: 957–960.
2. Voskuhl R, Momtazee C. Pregnancy: effect on multiple sclerosis, treatment considerations, and breastfeeding. Neurotherapeutics, 2017:14:974–984.
3. Alwan, S, Yee I., Dybalski M, Guimond C, Dwosh E., Greenwood T. Reproductive decision making after the diagnosis of multiple sclerosis (MS). MultScler 2013; 19: 351–358.
4. Coyle P. Multiple sclerosis and pregnancy prescriptions. Expert Opin Drug Saf2014;13: 1565–1568.
5. Paavilainen T, Kurki T, Parkkola R, et al. Magnetic resonance imaging of the brain used to detect early post-partum activation of multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007;14:1216–21.
6. Liu HB, Loo KK, Palaszynski K, Ashouri J, Lubahn DB, Voskuhl RR. Estrogen receptor alpha mediates estrogen's immune protection in autoimmune disease. J Immunol 2003;171:6936–40.
7. Vukusic, S., Durand-Dubief, F, Benoit, A., Marignier, R., Frangoulis, B., Confavreux, C. Natalizumab for the prevention of post-partum relapses in women with multiple sclerosis.2015; MSJ 21: 953–955.
8. Boz C, Terzi M, ZenginKarahan S, et al. Safety of IV pulsemethylprednisolone therapy during breastfeeding in patientswith multiple sclerosis. MultScler 2018;24:1205–11.
9. Pastò, L., Portaccio, E., Ghezzi, A., Hakiki, B., Giannini, M., Razzolini, L. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: the Italian cohort study. BMC Neurology 2012;12: 165.
10. Ruth Dobson, Pooja Dassan, Megan Roberts, Gavin Giovannoni,Catherine Nelson-Piercy, Peter A Brex.UK consensus on pregnancy inmultiple sclerosis: ‘Association ofBritish Neurologists’ guidelines.Neurol2019;19:106–114.
11. Sandberg-Wollheim M., Neudorfer O., Grinspan A., et al. Pregnancy outcomes from the branded glatiramer acetate pregnancy database. International Journal of MS Care. 2018;20(1):9–14.
12. Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J Neurol 2013;260(5):1202-1214.
13. Kerstin Hellwig, Fernando Duarte Caron, Eva-Maria Wicklein, Aasia Bhatti, Alessandra Adamo. Pregnancy outcomes from the global pharmacovigilance database on interferon beta 1b exposure.TherAdvNeurolDisord. 2020; 13: 1756286420910310. doi: 10.1177/1756286420910310
14. Romero, R., Lünzmann, C., Bugge, J. Pregnancy outcomes in patients exposed to interferon beta-1b. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2015;86: 587–589.
15. Portaccio E, Moiola L, Martinelli V, et al. Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosistreated with natalizumab: II: Maternal risks. Neurology2018;90:e832–e839.