Multipla skleroza
 (MS) hronično je onesposobljavajuće zapaljensko i neurodegenrativno oboljenje koje dovodi do akumulacije oštećenja tkiva mozga i kičmene moždine (centralnog nervnog sistema, CNS). Ovu bolest ima oko 2,3 miliona osoba u svetu i zasad je još uvek nedovoljno poznatog porekla. Javlja se obično između 20. i 40. godine, češće kod žena. Odlikuje se mnoštvom različitih   simptoma koji često umeju da zavaraju pacijenta i lekara.

Javlja se u tri oblika: 

  1. Relapsno-remitentna (RR) MS (kod 85-90% pacijenata na početku bolesti) karakteriše se jasno definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa deficitom nakon oporavka. Između relapsa (ataka) nema progresije bolesti. Potrebno je da prođe najmanje 30 dana od početka jednog do sledećeg relapsa;

  2. Sekundarno progresivna 

  3. Primarno progresivna.

Relaps predstavlja pojavu novih simtoma bolesti, koji traju duže od 24 sata, a javlja se u odustvu infekcije i/ili povišene telesne temperature.

Terapija, kada i kako?

Odnedavno postoje dokazi da rana primena terapije dugoročno menja prirodni tok bolesti. Stoga je potrebno započeti primenu lekova što pre nakon postavljanja dijagnoze, kontinuirano i uz praćenje efikasnosti i bezbednosti pacijenta.

Postoje tri vrste terapije: terapija relapsa, simptomatska terapija i terapija koja modifikuje prirodni tok relapsnog MS-a. Terapija relapsa obuhvata kratkotrajno davanje visokih doza kortikosteroida (500 do 1.000 mg) uz gastroprotekciju i nadoknadu kalijuma. Simtomatska terapija je usmerena na trenutne simtome, fizikalnu terapiju i terapiju mišićnog spazma. Terapija koja menja prirodni tok bolesti predstavlja ujedno prvu i pravu liniju terapije.

Prema načinu primene terapija može biti: injekciona (intramuskularna ili subkutana), oralna ili intravenska.

Injekciona terapija (intramuskularna ili supkutana): 

  1. Interferon beta 1a  (30 mcg intramuskularno u veliki mišić jednom nedeljno). Usporava akumulaciju fizičkih nedostataka i smanjuje frekvenciju kliničkih relapsa. Takođe se preporučuje kod pacijenata sa klinički izolovanim sindromom (CIS). Najčešća neželjena dejstva su glavobolja, sindrom sličan gripu, bolovi u mišićima, nestabilnost i vrtoglavica.

  2. Interferon beta 1b (0,5 mcg supkutano svaki dan) u cilju smanjenja frekvence relapsa i kod CIS-a. Najčešća neželjena dejstva su sindrom sličan gripu, crvenilo i toplota na mestu uboda.

  3. Glatiramer acetat (20 mg supkutano svaki dan ili 40 mg supkutano tri puta nedeljno) u cilju lečenja RR forme MS-a i CIS-a. Posebno se preporučuje kod mlađih  ženskih osoba koje planiraju trudnoću ili su u drugom stanju, s obzirom na to da njegova primena nije kontraindikovana u trudnoći. Najčešća neželjena dejstva su: reakcija na mestu uboda, crvenilo lica, nedostatak daha i svrab.

  4. Daclizumab  (180 mg jednom mesečno intramuskularno). Ovaj preparat se preporučuje u lečenju starijih pacijenata obolelih od MS sa RR formom koji nisu imali adekvatan klinički odgovor na primenu dva ili više imulomodulatorna preparata. Najčešća neželjena dejstva su: infekcija gornjih respiratornih puteva, svrab...

Oralna terapija:

  1. Teriflunomid (7 do 14 mg tbl jednom dnevno), kontraindikovan je u trudnoći. Najčešća neželjena dejstva: glavobolja, gubitak kose, dijareja, poremećaj funkcije jetre.

  2. Fingolimod (0,5 mg dnevno), kod RR forme MS-a i CIS-a. Najčešća neželjena dejstva: glavobolja, dijareja, poremećaj enzima jetre i mučnina.

  3. Dimetill fumarat (120 g caps. 2x1 nedelju dana, naizmenično sa 240 mg 2x1 nedelju dana. Najčešća neželjena dejstva su crvenilo i gastrointestinalni problem.

Intravenska terapija: Alemtuzumab (12 mg dnevno tokom pet dana, posle godinu dana ista doza tokom tri dana). U RR formi MS-a, ali prema FDA indikacijama preporuka je da se daje pacijentima koji nisu imali adekvatan odgovor na dva ili više imunomodulatorna leka. Ima mnogobrojna neželjena dejstva. Ostali intravenski preparati se preporučuju za druge forme MS-a. 

Kako izabrati terapiju?

Terapija se bira individualno prema pacijentu. Izbor zavisi od mnogo faktora, npr. načina života, životne dobi, eventualne  trudnoće, ali i odgovora pacijenta na primenjenu terapiju. Ukoliko pacijent nije reagovao na primenjene lekove, potrebno je u saradnji s lekarom promeniti terapiju.

Srećom, terapija je pacijentima danas dostupnija nego pre nekoliko godina. Doskoro je bila izuzetno skupa i dostupna malom broju pacijenata koji su je dobijali putem studijsakih programa ili uz komisijsku odluku preko RZZO Fonda za zdravstveno osiguranje. Danas je moguće, uz lekarski potpis, lek kupiti u apoteci po ceni dostupnijoj većem broju bolesnika. Takođe, postojanje lekova koji se nesmetano mogu primenjivati u trudnoći, koji smanjuju broj relapsa i promena evidentiranih magnetnom rezonancom, a samim tim i odlažu onesposobljenost, omogućava bolesnicima dodatnu  sigurnost u svakodnevnom životu.

Dr Ana Špadijer, neurolog, KBC „Dr Dragiša Mišović“

 

__________________________________________________________________________________________
REFERENCE: 

[1] Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb.  [Medline].

[2] Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology. 1996 Apr. [Medline].

[3] McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001 Jul. [Medline].

[4] Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant A. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Jan . [Medline]. [Full Text].

[5] Sanford M, Lyseng-Williamson KA. Subcutaneous recombinant interferon-ß-1a (Rebif®): a review of its use in the treatment of relapsing multiple sclerosis. Drugs. 2011 Oct [Medline].

[6] Betaseron [package insert]. Montville, NJ: Bayer Healthcare Pharmaceuticals Inc. May 2010.

[7] Calabresi PA, Kieseier BC, Arnold DL, Balcer LJ, Boyko A, Pelletier J, et al. Pegylated interferon ß-1a for relapsing-remitting multiple sclerosis (ADVANCE): a randomised, phase 3, double-blind study. Lancet Neurol. 2014 Jul.  [Medline].

[8] Copaxone [package insert] [package insert]. North Wales, PA: Teva Pharmaceuticals USA. February 2009.

[9] Pucci E, Giuliani G, Solari A, et al. Natalizumab for relapsing remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct  [Medline].

[10] Tysabri [package insert]. South San Francisco, CA: Biogen Idec Inc. 2011.

[11] Novantrone [package insert]. Rockland, MA: Serono, Inc. May 2012.

[12] Gilenya [package insert]. East Hanover, NJ: Novartis. September 2010.

[13] Aubagio (teriflunomide) [package insert]. Cambridge, MA: Genentech Corp. September, 2012. Available at [Full Text].

[14] Jeffrey S. FDA approves third oral agent for MS. March 27, 2013. Medscape Medical News.  http://www.medscape.com/viewarticle/781450.

[15] US Food and Drug Administration. FDA approves new multiple sclerosis treatment: Tecfidera. March 27, 2013.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm345528.htm.

[16] [Guideline] Traboulsee, A. et al. Revised Recommendations of the CMSC Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-up of Multiple Sclerosis. Consortim of Multiple Sclerosis Centers.http://c.ymcdn.com/sites/www.mscare.org/resource/collection/9C5F19B9-3489-48B0-A54B-623A1ECEE07B/MRIprotocol2015.pdf.