Migrena predstavlja često hronično neurološko oboljenje. Njen socio-ekonomski uticaj na populaciju obolelih je izuzetno veliki, što pokazuje činjenica da je na osnovu kriterijuma gubitka godina života usled onesposobljenosti zbog migrene, ona na prvom mestu u odnosu na sve druge bolesti i povrede, a u uzrastu obolelih izmedju 15-49 godina života. Uzimajući u obzir i visoku prevalenciju migrenske bolesti kod žena 14.4%-18.9% i muškaraca 9.8%, obaveza savremenih protokola za lečenje istih je da obezbede efikasnu terapiju akutnog prekida glavobolja, kao i prevenciju istih. Lečenje podrazumeva multidisciplinarni pristup primenom farmaceutskih i nefarmaceutskih procedura. Svakako da je pored protokolarnih preporuka individualni pristup lečenja podjednako bitan, obzirom na potencijalni komorbiditet, kontraindikacije za primenu lekova odredjenih grupa, stepen saradnje, kao i ranija iskustva pacijenata sa prethodno korišćenim lekovima.

Simptomatska terapija migrene:

Upotreba medikamenata na samom početu migrenske glavobolje je jedna od najbitnijih preporuka pacijentu. Korišćenje lekova u te svrhe mora svakako da bude ograničeno na mesečnom nivou, obzirom da postoji rizik za razvoj glavobolja prekomerne upotrebe medikamenata (GPUM) kao komplikacije nekontrolisane terapije. U tom smislu lekovi iz grupe ergotamina, triptama, opioidnih analgetika, barbiturata i kombinovanih analgetika sa njihovim sadržajima i kofeinom, ne bi smelo da se koriste duže od 10 dana mesečno. Obzirom da nesteroidni antireumatici, kao i paracetamol i aspirin nemaju toliki terapijski rizik za razvoj GPUM-a, njih pacijenti mogu koristiti ne više od 15 dana mesečno.   Ukoliko glavobolja ima umereni intenzitet i kraće trajanje (VAS 6/10, trajanja do 12h), pacijentu treba preporučiti obične analgetike (paracetamol do 1g ili acetilsalicilat do 1g per os). Ukoliko su pak glavobolje intenzivnije i u zavisnosti od prisustva simptoma mučnine, savetuje se pre uvodjenja drugih lekova premedikacija metoklopramidom, a nakon toga, što pre, uvesti lekove iz grupe nesteroidnih analgetika (NSAIL) ili triptane. U tom smislu peroralno se mogu primenjivati: ibuprofen (200-800mg); naproxen sodium (500-1000mg), diklofenak (50-100mg) i triptani različitih klasa (na našem tržištu dostupni sumatriptan 50mg i zolmitriptan 2.5mg), koji se kod pacijenata sa aurom koriste nakon njenog prestanka.  Dobro se pokazala i kombinacija metoklopramida 10mg i acetilsalicilata 1g per os inicijalno na početku glavobolje.  I pored uspešnog lečenja ataka lekom prvog izbora (npr. triptanima), često se dešava da pacijenti zadobiju ponovo glavobolju, najčešće unutar 24h, ali nekada i do 48h od prve tablete. Tada se savetuje ponavljanje istog leka. Ukoliko pak inicijalna tableta npr. triptana nije dala zadovoljavajuću efikasnost, isti lek ne treba ponoviti. Obzirom da veliki broj pacijenata ima razvoj gastropareze i/ili mučnine i povraćanja ubrzo nakon početka ataka, moguće je da je to i razlog zašto lek nije imao efikasnost. U tom slučaju, mala je šansa da će bilo kakva druga peroralna terapija biti efikasna, i tada se može preporučiti drugi put aplikacije leka, npr. triptani u obliku oralne disperzibilne tablete, ili njihovom subkutanom ili nazalnom aplikacijom (poslenja dva nisu dostupna na našem tržištu). Česta je i primena lekova iz grupe NSAIL-a u vidu supozitorija. Parenteralna primena analgetika najčešće ima i najbržu efikasnost. Lekovi čija je preporuka da se daju u zdravstvenim institucijama su amp. diklofenaka 75mg., ketorolaka 30mg/ml intramskularno, a intravenskom aplikacijom kortikosteroidi, paracetamol, tramadol, i redje valproati. Kao dopunska terapija, u slučaju intenzivne mučnine i povraćanja, preporučuje se iv.pimena metoklopramida.

Profilaktička terapija migrene

Profilaktička terapija migrene podrazumeva primenu terapijskog protokola za lečenje epizodičnih migrena (mesečni broj dana sa migrenom ≤8 dana), učestalih epizodičnih migrena (mesečni broj dana sa migrenom 8-14)  i hroničnih migrena (mesečni broj dana sa migrenom ≥15). Ovaj terapijski pristup je u direktnom korelatu sa brojem ataka/dana migrene, pratećih simptoma, prethodne terapije, komorbidnih bolesti ili drugih faktora. Generalno, indikacije za primenu profilaktične terapije su sledeće: učestale glavobolje sa prosekom 2-3 i više migrenskih ataka mesečno koji traju duže od 48h; onesposobljavajuće glavobolje koje utičnu na profesionalne i socijalne aktuvnosti; ograničenja upotrebe akutne terapije ili njihova neželjena dejstva, retke forme komplikovanih migrena. Profilaksu učestalih epizodičnih migrena mogu sprovesti lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, dok pacijente koji boluju od hronične migrene treba uputiti neurologu. Pored farmakološkog i nefarmakološkog lečenja, savremeni pristup tretiranja ovakvih pacijenata podrazumeva i promenu životnih navika, ishrane i izbegavanje provokativnih faktora, kao i rad na edukaciji pacijenata o bolesti od koje boluju, ishodu lečenja, informacija o početku efikasnosti preventivnih lekova i njihovim neželjenim efektima.  Kontrolne preglede u početku  sprovoditi na 2-3 meseca, a uspeh lečenja se proverava i uvidom u dnevnik glavobolja koje pacijent vodi i donosi na kontrolne preglede. Tek na ovakav sveobuhvatan način je moguće očekivati terapijski benefit. Uspeh ovakvoga lečenja definisan je smanjenjem broja mesečnih dana sa migrenom za ≥50% u odnosu na broj pre uvođenja terapije. Poseban rizik kod pacijenata sa hroničnom migrenom su glavobolje prekomerne upotrebe analgetika, koje zahtevaju i hospitalno lečenje i ispitivanje, i obavljaju ga neurolozi. Kada god je moguće izabrati monoterapijski pristup, ukoliko je to neuspešno, a nakon 2 meseca terapijske neefikasnosti prvobitnog leka moguće je uvodjenje drugog leka ili kombinacije najčešće beta blokatora i tricikličnih antidepresiva. Prvi očekivani terapijski odgovor je tek nakon 3-6 nedelja i na to treba upozoriti pacijente. Izbor preventivnog leka treba svakako prilagoditi i sa potencijalnim komorbidnim oboljenjem ili lekovima za lečenje drugih oboljenja zbog potencijalnih interakcija. Preporučena dužina ovakvog lečenja je 6-12 meseci. Najčešći lekovi koji se koriste za prevenciju migrene, a koji su dostupni na našem tržištu su Beta blokatori: propranolol sa postepenim uvodjenjem i dnevnom dozom održavanja 40-120mg; atenolol, metoprolol, biosoprolol; Antidepresivi: amitriptilin sa postepenim uvodjenjem i dnevnom dozom održavanja 10-100mg; venlafaksin; Antiepileptici: Topiramat sa postepenim uvodjenjem i dnevnom dozom održavanja od 100mg; valproati; Blokatori kalcijumskih kanala: cinarizin sa postepenim uvodjenjem i dnevnom dozom održavanja 75mg; Antagonisti angiotenzina II recetora: kandesartan sa postepenim uvodjenjem i dnevnom dozom održavanja 40-120mg; Botulinum toksin A: po protokolu za lečenje migrene i to kod terapijski rezistentnih hroničnih migrena, i potpuno inovativna terapija CGRP monoklonskim antitelima: fremanezumab 225mg injekcija s.c. jednom mesečno 6-12 meseci, izuzetno efikasna terapija kod pacijenata sa čestom epizodičnom, hroničnom migrenom ili hroničnom migrenom i glavoboljama prekomerne upotrebe medikamenata, kod kojih je prethodna th sa dva preventivna leka bila bezuspešna, i/ili su imali najmanje 4 migrenskih ataka mesečno. Ovu terapiju propisuje neurolog. Generalno, za lečenje hronične migrene savetuje se primena svih lekova za prevenciju epizodičnih migrena, sa posebnom preporukom za topiramat, venlafaksin, botulinum toksina A i fremanezumaba. Od pomoćnih lekovitih sredstava preporučuju se u svakodnevnoj upotrebi: magnezijum citrat u dnevnoj dozi od 300-600mg; Coenzym Q10 u dnevnoj dozi do 300mg; vitamin B2 (Riboflavin) u dnevnoj dozi od 150mg. Nefarmakološki pristupi lečenja imaju ograničenu upotrebu, i najčešći vidovi ovakvog lečenja su: neinvazivna transkutana stimulacija supraorbitalnog i nerva ili vagusa; blokada velikog okcipitalnog, supraorbitalnog ili supratrohlearnog nerva, terapija akupunkturom. Biljni preparati i homeoterapija se ne preporučuju u prevenciji migrene. Psihoterapijske procedure, primena bihejvioralne terapije i biofeedback procedure imaju za cilj da smanje stepen anksioznosti i depresivne polarisanosti obolelih kao potencijalnih triger faktora za migrenu

Literatura:

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2013) The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33:629–808
  2. Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, Linde M, MacGregor EA, et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. J Headache Pain. 2019; 20:57.
  3. Silberstein SD, Mannix LK, Goldstein J, Couch JR, Byrd SC, Ames MH, McDonald SA, Lener SE, Toso C (2008) Multimechanistic (sumatriptan-naproxen) early intervention for the acute treatment of migraine. Neurology. 71:114–121
  4. JacksonJL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, Gradall A, Sehgal N, Kuester J. A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis Migraine Headache. PLoS One 2015; 10(7): e0130733. 
  5. Ha H, Gonzalez A. Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician 2019; 99(1):17-24.
  6. Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, Reuter U, Terwindt G, Mitsikostas DD, Martelletti P (2019) European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain. 20:6