Uprkos jasnom pozitivnom efektu farmakološke terapije, oboleli od Parkinsonove bolesti (PB) doživljavaju brojne motorne i nemotorne simptome koji dovode do znatnog funkcionalnog oštećenja, onesposobljenosti i narušenosti kvaliteta života. Nefarmakološki načini lečenja se sve više prepoznaju kao važna terapijska opcija koja pomaže u savladavanju ili smanjanju ovih funkcionalnih problema.

Duboka moždana stimulacija (DMS) neurohirurška je metoda koja se primenjuje za lečenje motornih simptoma PB. Preporučuje se za bolesnike kod kojih je i dalje prisutan pozitivan efekat medikamentozne terapije (prvenstveno levodope), ali je došlo do razvoja motornih komplikacija kao što su produženo off-vreme (periodi kada lekovi ne deluju dobro, a simptomi se vraćaju) i/ili diskinezije (nevoljni pokreti). Najznačajniji efekat DMS je smanjenje ukočenosti, usporenosti i tremora. Simptomi kao što su nestabilnost, zamrzavanje pri hodu i nemotorne smetnje se ne popravljaju na DMS, dok se kognitivni problemi čak mogu pogoršati.

Širok spektar nefarmakoloških i nehirurških metoda lečenja sada je dobro poznat i dostupan.   Sve više se prepoznaje naučni značaj ovih metoda, sa posebnim akcentom na fizikalnoj terapiji i različitim formama vežbanja, ali i plesu, radnoj terapiji i terapiji govora.

Uloga fizikalne terapije je da pojača funkcionalnu sposobnost i smanji sekundarne komplikacije bolesti lečenjem pokretom, dovodeći do poboljšanja kvaliteta života kao krajnjeg cilja. Vežbanje u formi strukturisane i osmišljenje fizičke aktivnosti poboljšava specifične aspekte bolesti kao što su: ravnoteža, hod, snaga mišića, bol, zamor, padovi...

Velikom analizom različitih studija fizikalne terapije izdvojene su četiri specifične preporuke za terapiju:

 1) Strategije za vođenje pokreta (engl. „cueing”), koje predstavljaju unutrašnje ili spoljašnje stimuluse, a koje bolesnik koristi u lakšem savladavanju automatskih i repetitivnih pokreta. Pretpostavlja se da spoljašnji stimulus (ritam, vizuelna predstava) može da kompenzuje poremećen unutrašnji ritam ili da aktivira vizuelno-motorni put i time koriguje deficit motornog obrasca. Predložene su sledeće strategije za poboljšanje hoda: auditivna (slušanje ritmične muzike sa CD plejera ili ajpeda, slušanje ritma metronoma, glasno brojanje negovatelja ili bolesnika); vizuelna (savladavanje prepreka, npr. belih linija na putu); taktilna (dodirivanje kuka ili noge); kognitivna (mentalna predstava koraka koji treba da se ostvari).

 2) Kognitivne strategije za olakšanje transfera (ustajanje iz postelje, pokretanje u postelji) zasnivaju se na razdvajanju kompleksnih zadataka u pojedinačne sekvence koje se moraju izvršavati u precizno definisanom redosledu. 

3) Vežbe za poboljšanje balansa koje koriste vizuelne i vestibularne informacije u kombinaciji sa treningom  snage za donje ekstremitete.

4) Trening za pokretljivost zglobova i mišićne snage u cilju pobošljanja opšte fizičke snage.  

U poslednje vreme su veoma popularne različite metode vežbanja inspirisane istočnjačkim veštinama kao što su taj-či, či-gong i joga. Posebnu pažnju je izazvao taj-či (tzv. meditacija u pokretu), koji podrazumeva spore i kontrolisane pokrete uz održavanja različitih položaja tela. Zbog toga je razmatrana uloga taj-čija u kontroli poremećaja ravnoteže.  Pokazano je da taj-či poboljšava ravnotežu i hod, kao i brojne aspekte motorne kontrole kao što su usmereno kretanje, ekstenzija kolena uz smanjenje maksimalne fleksije, prevazilaženje prepreka tokom hoda, smanjenje broja padova. S obzirom na ulogu joge u poboljšanju fleksibilnosti, ravnoteže i mišićne snage generalno, mogućnosti ove metode su ispitivane i u PB. Pokazano je da, osim fizičkih aspekata, joga takođe poporavlja depresivnost, anksioznost i kvalitet života.

Ples predstavlja multidimenzionalnu aktivnost koja pruža auditivnu, vizuelnu i senzornu stimulaciju, muzički doživljaj, socijalnu interakciju, motorno učenje i pamćenje, emocionalnu percepciju, ekspresiju i interakciju. Za osobe sa PB  ples je veoma koristan jer koristi muziku kao vodič za pokret. Takođe, ples pomaže u savladavanju zadataka kakvi su okretanje i hod unazad, koji mogu biti posebno problematični kod obolelih od PB. Dodatna dobrobit plesa je grupna dinamika koja podrazumeva socijalnu interakciju i interpersonalnu podršku, s fokusom na uživanju u plesnom pokretu umesto razmišljanja o ograničenoj pokretljivosti zbog PB.  Velike studije su pokazale da su najbolji efekti ostvarni u argentinskom tangu,  posebno u kontekstu poboljšanja ravnoteže i hoda u PB, ali i smanjenju zamora, povećanju opšte aktivnosti i kvaliteta života. 

Radna (okupaciona) terapija proces je koji se definiše kao „činjenje kulturološki svrsishodnog rada, zabave ili aktivnosti svakodnevnog života u kontekstu nečijeg fizičkog i socijalnog okruženja“.  Preporučuje se da se radna terapija uključi u lečenje od samog početka bolesti ili  kada oboleli  oseti ograničenja u različitim domenima svakodnevnog života kao što su  briga o sebi, kući, članovima porodice, posao, hobiji i socijalni kontakti. Takođe, radna terapija se primenjuje i kada negovatelj doživi probleme u nadgledanju ili podršci bolesniku u svakodnevnom životu.

Cilj govorne rehabilitacije je savladavanje nesigurnosti u konverzaciji koju oboleli od PB osećaju zbog tihog, slivenog i monotonog govora. U ranim stadijumima PB bolesnici uče strategije za poboljšanje jačine glasa i jasnoće izgovorenih reči, kao i disanja tokom govora i korišćenja mimične muskulature. U uznapredovalim fazama, kada komunikacija postane veoma otežana, bolesnici mogu učiti korišćenje dodatnih uređaja kao što su kompjuteri ili pojačivači glasa.

Virtuelna realnost predstavlja novu tehniku koja može biti alternativa konvencionalnim rehabilitcionim metodama, a koja se preporučuje za optimizaciju motornog učenja u bezbednom okruženju. Virtuelna realnost pruža bolesniku pojačanu povratnu informaciju o izvršenoj radnji, omogućavajući personalizovanu repetitivnu motornu aktivnost, istovremeno stimulišući i motorne i kognitivne procese. Na primer, određena video-igrica analizira pokrete bolesnika kojima zatim  prilagođava dalje specifične zadatke u igri, dajući bolesniku vizuelu povratnu informaciju o izvršenoj radnji. Ova metoda pruža mogućnost učenja novih motornih strategija i ponovnog savladavanja motornih obrazaca koji su izgubljeni usled bolesti.

Dr Aleksandra Tomić

Klinika za neurologiju KCS