Terapijski ciljevi kod različitih kategorija rizika od KVB kod pacijenata s dislipidemijama

Dostupni su različiti sistemiza procenu rizika od KVB, a koji su detaljno validirani, i to uključujući Framingham, SCORE (System Coronary Risk Estimation), ASSIGN (CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study), Reinolds, CUORE, kolaborativne jednačine i Globorisk. Većina smernica koristi jedan od ovih sistema procene rizika.

Sistem kojim se ja vodim u svakodnevnoj klinički praksi sistem je koji preporučuju smernice Evropskog udruženja kardiologa za lečenje dislipidemija iz 2019, a to je SCORE. Jedna od prednosti sistema SCORE je to što se može prilagoditi upotrebi u različitim populacijama prilagođavanjem indikatora rizika smrtnosti od KVB-a i prevalencije faktora rizika. Tabela za procenu rizika kao što je SCORE imaju za cilj da se olakša procena rizika kod klinički asimptomatskih osoba bez dokumentovanog KVB-a. SCORE tabela desetogodišnjeg rizika za fatalno kardiovaskularno oboljenje u populaciji sa visokim kardiovaskularnim rizikom zasnovana je na sledećim faktorima rizika: starost, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol. Za konverziju fatalnih u ukupna (fatalna + nefatalna) kardiovaskularna oboljenja pomnožiti vrednost sa tri za muškarce, odnosno sa četiri za žene, nešto je manji rizik kod starih osoba. SCORE tabela se koristi kod osoba bez manifestnog kardiovaskularnog oboljenja, dijabetesa, hronične bubrežne insuficijencije i bez izrazito visokih pojedinačnih faktora rizika, pošto su ove osobe već pod visokim rizikom i zahtevaju intenzivne savete/korekciju. Kod pacijenta koji su već imali klinički događaj poput akutnog koronarnog sindroma (AKS) ili moždanog udara i imaju visok rizik za ponavljanje KV događaja potrebno je uvek izvršiti procenu faktora rizika. Sistem SCORE služi za procenu desetogodišnjeg kumulativnog rizika od fatalnog aterosklerotskog događaja, bilo srčanog udara, moždanog udara ili druge okluzivne arterijske bolesti, uključujući iznenadnu srčanu smrt. Procena rizika predstavljena je tabelama za regije visokog i niskog rizika u Evropi. Uključene su sve međunarodne oznake klasifikacije bolesti (ICD) koje se odnose na smrt od vaskularnog porekla izazvane aterosklerozom.

Poseban problem odnosi se na mlade ljude sa visokim nivoima faktora rizika. Nizak apsolutni rizik može sakriti veoma visok relativni rizik koji zahteva intenzivno savetovanje o promenama životnog stila. Da bi motivisali mlade ljude, preporučuju se nefarmakološke mere jer promene u životnom stilu mogu znatno smanjiti relativni rizik od KVB. Takođe, još jedan način je i korišćenje starosne dobi kod vizuelizacije rizika od KVB. Na primer, 40-godišnja osoba sa velikim brojem faktora rizika može imati isti relativni rizik kao i osoba ≥60 godina sa manjim brojem faktora rizika. Određivanje starosti prema vrsti i broju faktora rizika je intuitivan i lako razumljiv način koji ilustruje verovatno smanjenje očekivanog trajanja života u slučaju neusvajanja preventivnih mera. Doba rizika se može vizuelno proceniti posmatranjem SCORE grafikona.

Starosni rizik se može koristiti u bilo kojoj populaciji, bez obzira na osnovni rizik ili promene u mortalitetu određenog stanovništva. Korišćenje ovih tabela se preporučuje samo za olakšavanje komunikacije o riziku, posebno u razgovoru sa mlađim osobama sa niskim apsolutnim rizikom, i ne treba ih koristiti prilikom odlučivanja o intervenisanju farmakološkim sredstvima. Drugi problem se tiče starih ljudi. U pojedinim starosnim kategorijama velika većina, naročito muškaraca, imaće rizik od KV smrti koji prelazi 5–10 % samo zahvaljujući godinama starosti, čak i kada je nivo pojedinačnih faktora rizika relativno nizak. Ovo može dovesti do preterane upotrebe lekova kod starih osoba, te svaku takvu situaciju kliničari moraju pažljivo proceniti. Dok starije osobe (>65 godina) imaju koristi od prestanka pušenja i kontrole hipertenzije i hiperlipidemije, neophodno je adekvatno kliničko tumačenje ukupnog stanja pacijenta kako bi se izbegli neželjeni efekti prekomerne upotrebe lekova.

HDL-C može znatno doprineti proceni rizika ako se unosi kao posebna varijabla, a ne kao odnos sa ukupnim holesterolom. Na primer, HDL holesterol modifikuje rizik na svim nivoima, što se može proceniti na osnovu SCORE tabela za holesterol. Dodatno, ovaj efekat se zapaža kod oba pola i u svim starosnim grupama, uključujući i starije žene. Ovo je naročito značajno kada je nivo rizika baš ispod granice od 5 % (granica koja zahteva intenzivnu modifikaciju faktora rizika); mnoge od ovih osoba zahtevaju intervenciju ako je njihov HDL-C nizak. U zaključku, HDL-C ima skroman, ali koristan uticaj prilikom procene rizika. Ipak, to nije univerzalno, jer se njegov uticaj ne može videti kod nekih niskorizičnih populacija, posebno sa relativno visokim srednjim nivoom HDL-C.

U ESC smernicama za tretman dislipidemija iz 2019. korigovanje serumskog holesterola radi smanjenja ateroslerotskog KV rizika kod odraslih i važnost snižavanja LDL holesterola za prevenciju KVB posebno se ističu. Pristupi koji su predloženi radi dostizanja smanjenja LDL holesterola su različiti, treba razmotriti rezultate sistematskih pregleda, koji potvrđuju da postoji dozno zavisno smanjenje kardiovaskularnih bolesti pri spuštanju LDL holesterola; veće smanjenje LDL holesterola dovodi do većeg smanjenja kardiovaskularnog rizika. Ciljani pristup u lečenju dislipidemija je primarno usmeren ka redukciji LDL-C. Za pacijente sa vrlo visokim ukupnim CV rizikom cilj je postizanje vrednosti LDL-C <1,4mmol/L ili smanjenje za najmanje 50% od početne vrednosti (ako je >1,4 mmol/L). Za osobe koje imaju visok ukupni rizik za KV bolest, cilj je vrednost LDL-C <1,8mmol/L. Kod osoba sa umerenim ukupnim KV rizikom ciljna vrednost LDL-C je <2,6mmol/L, dok je kod osoba sa niskim ukupnim KV rizikom ciljna vrednost LDL-C je <3 mmol/L.

Kada procenimo u kojoj grupi rizika se pacijent nalazi, neophodno je da odaberemo adekvatnu terapiju. Preporuka je da se pacijentu uvede statin u najvećoj tolerabilnoj dozi kako bi se dostigle ciljne vrednosti za LDL-C. Statini sa kojima se najčešće susrećem u svakodnevnoj kliničkoj praksi su: rosuvastatin, atorvastatin i simvastatin. Ukoliko se u roku od četiri do šest nedelja ne dostigne ciljna vrednost LDL-C sa prethodno pomenutim statina preporučuje se da se ezetimib uključi u terapiju.

Bitno je i napomenuti da AHA (American Heart Association) u svojim smernicama za korigovanje vrednosti holesterola iz 2018, a na osnovu rezultata više različitih studija o statinskoj terapiji, ističe da što je niža vrednost LDL-C, to je bolje za pacijenta u kontekstu rizika od fatalne KVB.

Studija EUROASPIRE IV ističe da samo 12% pacijenata koji su prethodno imali akutni KV događaj u Srbiji dostiže ciljne vrednosti LDL-C. U svakodnevnoj kliničkoj praksi najviše pacijentima uvodim potentne statine, atorvastatin i rosuvastatin, i smatram da je vrlo važno da ih pacijenti redovno primenjuju, tj. da ne odustaju od terapije kada dođe do izvesne korekcije lipidnog statusa, do koje zahvaljujući ovim lekovima brzo dolazi. Kada dođe do korekcije lipidnog statusa kod pacijenta zahvaljujući medikamentoznoj terapiji, pacijenti ne smeju odustati od nefarmakoloških mera. Takođe, neophodno je i da se nastavi sa redovnom primenom statinske terapije do postizanja ciljne vrednosti, a zatim te postignute ciljne vrednosti održavati zbog činjenice da statinsku terapiju ne treba prekidati nakon postizanja ciljnih vrednosti zbog plejotropnih efekata ovih lekova, koji se posebno odražavaju na krvne sudove, osim, naravno, ukoliko se za primenu ne pojavi kontraindikacija. Zbog vrlo niskih ciljnih vrednosti za LDL-C u ESC smernicama, ne tako mali procenat pacijenata ni sa visokim dozama statina, npr. rosuvastatin od 40 mg ili atorvastatin od 80 mg, ne postižu 50% ili veću redukciju LDL-C u odnosu na prvobitnu vrednost LDL-C. U tom slučaju pacijentima preporučujem ezetimib jer, prema ESC smernicama iz 2019, a i po mom ličnom iskustvu, ezetimib dodatno snižava LDL-C za 15–20%, što omogućava dalje smanjenje rizika od fatalnog KV događaja kod pacijenta, kao i postizanje ciljnih vrednosti LDL-C.


Dr Ivan Stevanović, specijalista interne medicine, Opšta bolnica „Sveti Luka“ Smederevo

Reference:
1. Cholesterol management guide 2018.– American Heart Association (AHA)
2. ESC gudilines for management of dyslipidemias 2019.
3. Klinička studija EUROASPIRE IV
4. Kliniča studija: To what extent do high intensity statins reduce LDL-C in each of the four statin benefit groups identified by 2013 American College of Cardiology/American Heart Association gudilines
5. Lično iskustvo



Koje su novine u vodiču za lečenje dislipidemija

Snižavanje lipida statinima kod pacijenata sa hiperholesterolemijom ima dokazano bolje preživljavanje kako u primarnoj prevenciji (kod pacijenata koji nemaju klinički dokaz koronarne bolesti), tako i u sekundarnoj prevenciji (kod pacijenata sa ustanovljenom koronarnom bolešću). Ovakav trend se održava čak i kada su vrednosti serumskog holesterola normalne ili granično povišene.

Terapijske preporuke nam nalažu smanjenje LDL holesterola na vrednosti manje od 3mmol/l kod pacijenata u visokom riziku (dijabetes, koronarna bolest, bolest karotidne arterije)¹.

U svakodnevnom propisivanju terapije 6 različitih statina predstavljaju osnov terapije dislipidemija. Takođe se oslanjamo i na druge lekove za koje postoje validni klinički podaci (fibrati, niacin, holestiramin). Inhibitor apsorpcije holesterola- Ezetimib je lek koji dokazano svoj pun potencijal ispunjava u kobinovanoj terapiji dislipidemija zajedno sa statinom. U jednoj dvostruko slepoj randomizovanoj studiji je pokazano da kombinacija 10mg Ezetimiba i 10mg Atorvastatina je u gotovo istom procentu smanjivala nivo LDL holesterola kao doza od 80mg Atorvastatina kao monoterapija.
MERCURY studija je upoređivala efekat rosuvastatina u odnosu na atorvastatin, simvastatin i pravastatin kod postizanja ciljnih vrednosti LDL holesterola. Ispitivane grupe pacijenata su bile tretirane rosuvastatinom 10mg u odnosu na dve doze atorvastatina (10 i 20mg), jedna doza simvastatina i jedna doza pravastatina tokom 8 nedelja. Nakon ovog perioda grupe pacijenata koji su uzimali ostale statine su ponovo randomizovani na istu dozu leka ili na rosuvastatin 10mg dodatnih 8 nedelja (izuzetak je bila grupa Atorvastatin 20mg koji su bili randomizovani na 10mg ili 20mg rosuvastatina) čime se želeo ispitati efekat promene leka kod pacijenata. Rezultati studije su pokazali značajnu razliku između 10mg rosuvastatina i atorvastatina u korist prvog, dok nije pokazana značajna razlika između 10mg rosuvastatina i 20 mg atorvastatina. Kada se posmatra numerička redukcija vrednosti LDL holesterola, kod 10mg rosuvastatina je bila 47% u odnosu na 37% 10mg atorvastatina, a takođe 10mg atorvastatina je bila statistički značajno bolja od doze 20mg Atorvastatina. Rosuvastatin je pokazao i značajan efekat na porast HDL holesterola u odnosu na doze atorvastatina od 10 i 20mg. Kada su se analizirali efekti re-randomizacije, ponovo je pokazan značajno veći procenat ciljnih vrednosti LDL holesterola kod rosuvastatina u odnosu na atorvastatin².

STELLAR studija je takođe bila komparativna studija rosuvastatina (u dozama 10mg, 20mg i 40mg) u odnosu na odgovarajuće doze atorvastatina, simvastatina i pravastatina u redukciji vrednosti LDL holesterola. Rosuvastatin u dozi 10mg je imao statistički značajno bolji efekat od 10mg atorvastatina, simvastatina i pravastatina u dozi od 10mg, 20mg, 40mg. Značajna razlika je bila prisutna i kod rosuvastatina u dozi od 20mg u odnosu na 20mg i 40mg atorvastatina , 20-80mg simvastatina i pravastatina. Povećanje vrednosti HDL holesterola u zavisnosti od doze su se kretale kod rosuvastatina od 7,5% do 9,5%, a kod atorvastatina 2% do 5,5%. Smanjenje koncentracije triglicerida su bile slične kod rosuvastatina i atorvastatina. Rosuvastatin u dozi od 20mg je u 89% imao uspeh u postizanju ciljnih vrednosti LDL i njegov efekat je bio veći od 80mg atorvastatina, 80mg simvastatina i 40mg pravastatina. Neželjeni događaji koji su dovodili do isključivanja pacijenata iz studije su bili slični i nisu se statistički značajno razlikovali³.

Intenzitet statinske terapije treba da odgovara pacijentovom profilu rizika. Ukoliko je rizik veći terapija mora biti intenzivnija. Ovo se posebno odnosi pacijente koji boluju od koronarne bolesti, dijabetesa, familijarne hiperholesterolemije i imaju metabolički sindrom. Intenzivno lečenje uključuje ne samo monoterapiju statinom koji predstavljaju osnov lečenja dislipidemija već i primenu drugih lekova u cilju postizanja preporučenih vrednosti koncentracija LDL holesterola. Treba koristiti statin koji ima najveću efikasnost u smanjenju koncentracije LDL holesterola i zadovoljavajuću bezbednost. Efikasne kombinacije čine statin i ezetimib, statin i fibrat, statin i niacin. Kod nekih pacijenata je potrebno razmotriti upotrebu tri klase lekova u cilju postizanja terapijskog uspeha.

Meta analiza iz 2016. godine je analizirala efekte kombinovane terapije ezetimib-statin u odnosu na monoterapiju statinom kod dislipidemija. Istraživanje je pokazalo da pacijenti tretirani ezetimib-statin kombinacijom su imali niži rizik od kardiovaskularnih događaja u odnosu na pacijenti koji su bili na monoterapiji statinom. Apsolutna razlika između grupa u pogledu revaskularizacije, infarkta miokarda i šloga je bila mala ali klinički relevantna, što se posebno odnosi na pacijente nakon akutnog koronarnog sindroma. Dijabetičati su imali poseban benefit u odnosu na kardiovaskularni morbiditet. Kombinacija ezetimib-statin nije pokazala značajno smanjenje kardiovaskularnog mortaliteta ili smrtnog ishoda bilo kog uzroka. Nije bilo značajnih razlika između grupa u pogledu neželjenih događaja terapije⁴.
Bezbednost terapije treba procenjivati kod svakog pacijenta. Hronična primena statina može dovesti do elevacije hepatičnih transaminaza (0,5-2%) koje su reverzibilne i zavise od doze. Rizik od miozitisa kod terapije statimima je mali, dok se ozbiljni miozitis javlja kod manje od 0,1% bolesnika. Rizik od miozitisa kod primene fibrata je takođe mali. Kombinacija statina i fibrata u kontrolisanim kliničkim studijama imala je 1% rizika za razvoj značajnog miozitisa, dok slučajevi rabdomiolize nisu bili zabeleženi. Pre iniciranja terapije treba imati uvid u AST, ALT i CK. Najveći broj slučajeva povećanja transaminaza (ispod trostruke vrednosti od normalne) nije kontraindikacija za početak ili nastavak terapije statinima ukoliko se pacijent redovno kontroliše. Skok vrednosti CK desetostruko zahteva prekid terapije statinima. Kod pacijenata kod kojih se razviju mišićni simptomi potrebna je evaluacija vrednosti CK i eventualno smanjenje doze.

Dr Dragan Topić
IKVB ``Dedinje``

1. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140-205.
2. Stender S, Schuster H, Barter P, Watkins C, Kallend D; MERCURY I Study Group. Comparison of rosuvastatin with atorvastatin, simvastatin and pravastatin in achieving cholesterol goals and improving plasma lipids in hypercholesterolaemic patients with or without the metabolic syndrome in the MERCURY I trial [published correction appears in Diabetes Obes Metab. 2005 Jul;7(4):460]. Diabetes Obes Metab. 2005;7(4):430-438.
3. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol. 2003;92(2):152-160.
4. Nußbaumer B, Glechner A, Kaminski-Hartenthaler A, Mahlknecht P, Gartlehner G. Ezetimibe-Statin Combination Therapy. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(26):445-453.



Povišen nivo masnoća u krvi – statini kao najbolji izbor

Hiperlipidemija je stanje povišenih masnoća u krvi. Pošto su lipidi (masnoće) u krvi nerastvorljivi u vodi, njihov je transport krvlju moguć samo kada stvore komplekse sa belančevinama, pa tako nastaju lipoproteini i otuda takav izraz.

Postoje egzogeni lipidi, tj. masnoće koje se unose u organizam spolja, hranom, i endogeni lipidi, koje se stvaraju u našem organizmu, posebno u jetri. Glavni predstavnici lipida su holesterol i trigliceridi.

Holesterol je u našem organizmu potreban jer ima ulogu u sintezi žučnih kiselina koje su neophodne pri varenju masti, u stvaranju nekih hormona i vitamina, a sastavni su deo i ćelijske membrane. Postoji LDL holesterol, kog zovemo loš holesterol i smatra se jednim od najvažnijih uzročnika rizika za nastanak kardovaskularnih bolesti. Poželjno je da on bude što nižih vrednosti. Postoji i HDL holesterol, tj. dobri, zaštitni holesterol, koji čisti krvne sudove od suvišnog holesterola i sprečava nastanak kardiovaskularnih bolesti. Za njega je poželjno da bude što viši.

Trigliceridi su izvor energije, a sastoje se od zasićenih i nezasićenih masnih kiselina i glicerola. Zasićene masne kiseline uglavnom se nalaze u životinjskim mastima, a nezasićene masne kiseline u biljnim mastima. Za trigliceride je poželjno da budu što niži.

Štetnost za organizam nastane kada masnoća , tj. lipida, imamo u višku. Nepobitno je dokazana veza između visine serumskih lipida i aterosklerotične bolesti.

ATEROSKLEROZA je najčešće oštećenje arterija obeleženo suženjem lumena krvnog suda zbog zadebljanja unutrašnjeg zida krvnog suda, što se naziva aterom ili plak. Kliničko ispoljavanje ateroskleroze, tj. njene posledice, jesu koronarna bolest srca, cerebrovaskularne bolesti i opstukcije perifernih krvnih sudova. Klinički je važno da postoje tzv. stabilni i nestabilnii plakovi.

Pucanjem nestabilnog plaka nastaje uglavnom dramatična klinička slika kao što su infarkt miokarda i moždani udar. Epidemiološka ispitivanja su pokazala da postoje brojni faktori rizika za nastanak ateroskleroze. Faktori rizika su specifične karakteristike osoba i njihovih životnih navika. Za brzu procenu sveukupnog kardiovaskularnog rizika postoje SCORE tablice koje govore o desetogodišnjem riziku za smrtonosni kardiovaskularni događaj. U tablice se unose podaci: starost, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol.
Faktori rizika su: nepromenljivi (na koje se ne može uticati), a to su: starost, pol, genetska predispozicija, i promenljivi (na koje se može uticati), a to su: povšeni krvni pritisak, povišene masnoće u krvi, šećerna bolest, pušenje, gojaznost, nedostatak fizičke aktivnosti i stres.

Lečenje povišene masnoće u krvi
Za sve faktore rizika postoji ista preporuka što se tiče životnih navika: prestanak pušenja, redukcija soli u ishrani, ishrana bogata povrćem i voćem, smanjen unos masnoća), a ukoliko se masti koriste, onda biljnog porekla ( nezasićene masti). Preporučuje se redukcija telesne težine, smanjenje upotrebe alkohola i redovno bavljenje fizičkom aktivnošću (minimum 30 minuta svakoga dana ).

Dokazano je da primena hipolipemika smanjuju holesterol, odnosno LDL holesterol, a time se smanjuje obolevanje i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. Najdelotvorniji su preparati iz grupe statina. To su lekovi koji u jetri ometaju stvaranje holesterola i posledično smanjuju i količinu ukupnog holesterola i LDH holesterola. Različiti statini različito deluju na ostale lipidne parametre. Statini imaju i mnogobrojna druga, tzv.plejotropna dejstva (poboljšanje endotelne disfunkcije, povećanje stabilnosti aterosklerotskog plaka, smanjenje oksidativnog stresa, smanjenje vaskularne inflamacije, antitrombotski efekat).

Razne studije (primarne i sekundarne prevencije) pokazale su da primena statina znatno smanjuje pojavu kardiovaskularnih incidenata (STELLAR , JUPITER, ASTEROID).

Među statinima postoje najbolji:

Među statinima postoje najbolji:
U primarnoj prevenciji se najpre tri meseca sprovode nefarmakološki postupci, pa ukoliko je nakon toga sveukupni kardivaskulari rizik po SCORE tablicama veći od 5%, treba uključiti statine. U sekundarnoj prevenciji primena statina je obavezna i naročito u visokim dozama. Kod asimptomatskih pacijenata u primarnoj prevenciji holesterol treba biti manji od 5 mmol/l , a LDL manji od 3 mmol/l, HDL veći od 1 mmol/l, a TG manji od 1,7 mmol/l. Kod visokog rizika (dokazana kardiovaskularna bolest, šećerna bolest) preporuka je da LDL bude manji od 1,8 mmol/l. Najčešća neželjena dejstva statina su oštećenja mišića (rabdomioliza) i oštećenje jetre (porast transaminaza tri puta više od normalnih vrednosti).
Zaključak Hiperlipidemije su najvažniji faktor rizika kardiovaskularnih bolesti. Primena statina dokazano smanjuje kardiovaskularni rizik.

Doktor Dejan Stojanović
Internista endokrinolog OB Petrovac na Mlavi

LITERATURA:
1. Harisonova načela interne medicine, 19. izdanje, Data status
2. MSD Priručnik dijagnostike i terapija Placebo



Lečenje povišenih lipida u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

UVOD
Povišeni lipidi su glavni faktor rizika za kardiovakularne bolesti, a naročito povećani LDL holesterol. Za mnoge lekove koji snižavaju lipide pokazalo se da smanjuju i KV rizik. Ipak, kod mnogih ljudi zadržava se visok KV rizik zbog lošeg pridržavanja terapije, neželjenih efekata lekova, neadekvatne upotrebe postojećih lekova i/ili individualnog odgovora na terapiju.

Ovo predstavlja kratki osvrt na neophodnost snižavanja LDL čestica u krvi, a u cilju poboljšanja kvaliteta života i izbegavanja velikih neželjenih događaja kao što su akutni infarkt miokarda ili moždani udar.
Svetska zdravstvena organizacija je procenila da sepreko 75% preuranjenih kardiovaskulrnih bolesti može sprečiti redukcijom faktora rizika i uvođenjem farmakoterapije.

FARMAKOTERAPIJSKI PRISTUP U PREVENCIJI KARDIOVASKUALRNOG DOGAĐAJA
Lekovi koji utiču na smanjenja nivoa masnoća u krvi – hipolipemici
LDL partikula je nabolje definisana i predstavljena je kao čestica koja je u strogoj korelaciji s nivoom KV rizika. Redukcija LDL čestice za 1 mmo/l smanjuje KV rizik za 20–25%
Uloga HDL holesterola i njegovo povećanje u krvi shvaćeni su kao kardioprotektivni, mada jasan patofiziološki mehanizam nije objašnjen.


Apolipoprotein B (ApoB) kao prediktor KV rizika u rangu je LDL holesterola, dok trigliceridi nemaju konzistentne dokaze kao LDL čestica, ali ostaju faktor rizika za KV boelsti.

Inhibitori 3-hidroksi-3-metil-glutaril koenzim A reduktaze, pozanti kao statini, lekovi su čija upotreba počinje od 1980, a koji su sintetisani kao lekovi koji smanjuju nivo LDL-a u cirkulaciji. Njihova neželjena dejstva su dobro poznata i definisana i obično se javljaju u formi mijalgija, artralgija ili nelagodnosti u gastrointestinalnom traktu. Procenat pomenutih neželjenih dejstava je inicjalno bio procenjen na 5–10%.

AHA preporuke iz 2018. kod svih viskorizičnih pacijenta (pacijenata u sekundarnoj prevenciji) daju preporuku da se LDL holesteol održava ispod 1,8mmol/l, što se postiže kombinovanom etrapijom statina i monoklonskih antitela – ezetimiba.

Takođe, u primarnoj prevenciji ciljana vrednost LDL čestica je ispod 2,6 mmol/l, gde se takođe preporučuje dodavanje ezetimiba postojećoj statinskoj terapiji ukoliko se ciljana vrednost ne postiže samo statinom.

Dinamika praćenja lipidnog statusa se preporučuje na 4–12 nedelja.
Sve veći broj pacijenata u primarnoj praksi ne ispunjava zadate kriterijuma zbog savremenog načina života, kao i zbog priduženih bolesti, te se primena ezetimiba povećava propocionalno broju neregulisanh pacijenata
NICE preporuke pak daju tačnu dozu i jasno koji statin treba uvesti kao prvu liniju, a to je atorvastatin u dozi od 20mg kod svih osoba ispod 85 godina starosti, mada se i kod osoba preko 85 godina smatra da statin u sličnom procentu smanjuje rizik od neželjenog KV događaja. Takođe, NICE preporuke ne uzimaju nivo LDL holesterola kao idikaciju za uvođenje statina.

Statini su grupa lekova koji spadaju u najprepisivanije lekove na svetu. Reanalizom odnosa rizika od neželjenih dejstava i benefita dobijaju se podaci u korist statina, a poslednja reanaliza, obavljena 2013. od Abramsona i saradnika, pokazuje da je rizik od de novo dijabetesa iznosio 1%, rizik od mijalgija 1%, rizik od moždanog udara 0,1%, a rizik od miopatije tokom korišćenja više od pet godina iznosio je 0,05%, što je znatno smanjenje procenta neželjenih dejstava u odnosu na procene koje su načinje ranije.
U cilju smanjena nivoa LDL holesterola inicijalnoj terapiji statinom se može dodati neki od hipolipemika iz drugih grupa, kod nas najčešće fibrat, s tim da se akcenat stavlja da se kao monoterapija ne preporučuje nijedna druga grupa osim statina, a zbog svog plejomorfnog dejstva. A uvođenjem monoklonskih antitela u svakodnevnu kliničku praksu sve češće se postižu ciljne vrednosti LDL holesterola.

Nove terapijske opcije, kao što je primena monoklonskih antitela (ezetimib), inicijalno su ušle u NICE preporuke najpre kod osoba s primarnom hiperholesterolemijom, ali se tokom vremena njihova primena nalazi kako u sekundarnoj tako i u primarnoj prevenciji. Kod osoba kod kojih se samo primenom statina ne postižu ciljane vrednosti LDL holesterola na postojeću terapiju se uvodi monoklonska antitela. Monoklonska antitela, najčešće ezetimib, mogu se koristiti kao monoterapija kod paciejnat koji ne tolerišu statine, ali i u kombinaciji sa statinima njihova primena je potpuno bezbedna.
Monoklonska antitela postaju sve češće prepisivana od lekara na primarnom novou jer su primenom statina te dodatkom fibrata i primenom nefarmalokoških mera ne postižu zadovoljavajuće vrednosti LDL-a.

Važno je uočiti da se klinička korist kombinovane terapije pokazala samo kod lečenja ezetimibom i statinima. IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorian Efficacy International Trial) studija pokazala je da je dodavanje ezetimiba statinskoj terapiji kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (AKS), deset dana pre uključivanja u studiju, smanjilo srednju vrednost LDL nakon godinu dana, na 1,4 mmol/l u simvastatin–ezetimib grupi, u poređenju sa 1,8 mmol/l u grupi koja je bila samo na simvastatinu.

KORIST OD TERAPIJE ZA SNIŽAVANJE LIPIDA U SPEKTRU VREDNOSTI LDL HOLESTEROLA
Kada se iskombinuju podaci iz svih istraživanja, koja se tiču snižavanja LDL-a, može se videti jasna veza između smanjenja LDL-a i proporcionalnog smanjenja bitnih KV događaja, nezavisno od izabrane strategije za snižavanje lipida. Velika metaregresiona analiza procenjivala je vezu između snižavanja LDL holesterola i relativnog smanjenja KV rizika koristeći različite statinske ili nestatinske terapije. Lekovi koji deluju tako što povećavaju regulaciju ekspresije LDL receptora kako bi smanjili nivo LDL, a to su i statini i nestatini, bili su povezani sa sličnim smanjenjem relativnog rizika za velike vaskularne događaje zbog promene u LDL-u, i to tako da je smanjenje LDL za 1 mmol/l značilo smanjenje od 23% u pojavi KV događaja. Terapija fibratima pokazala je mnogo veće smanjenje rizika nego što se očekivalo na osnovu stepena smanjenja LDL u ovim istraživanjima, ali ipak nisu preporučeni ni u jednom vodiču.


Uvođenje monoklonskih antitela u terapiju dislipidemije otvara nove mogućnosti kliničarima da rizike drže pod sigurnom kontrolom.
Ezetimib je najšire prihvaćeno monoklonsko antitelo čija je efikasnost u snižavanju LDL čestica 13–20% bez značajnih neželjenih efekata


ZAKLJUČAK:
Sažeto u jednoj rečenici cilj snižavanja LDL holesterola je jedan od veoma važnih faktora u prevenciji nastavaka bilo kog kardiovaskualrnog događaja (u primarnoj prevenciji), kao i sprečavanja nastanka novog kardiovaskualrnog događaja kod pacijenta koji su već pretpeli neki vid oštećenja (sekundarna prevencija).

Marina Vasić Prelić, internista ZZZR „Železnice Srbije“

REFERENCE:

1. AHA guidelines 2018 (https://www.heart.org/-/media/files/health-topics/cholesterol/chlstrmngmntgd_181110.pdf ) at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ (accessed 10 October 2016).
2. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, et al. European Cardiovascular Disease Statistics. European Cardiovascular Disease Statistics 2012 edition, Brussels, Belgium: European Heart Network AISBL, 2012.
3. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635–1701. [PubMed]
4. WHO. The top 10 causes of death, 2012. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html (accessed 10 October 2016).
5. WHO. The challenge of cardiovascular disease – quick statistics, 2016. Available at: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cardiovascular-diseases/data-and-statistics (accessed 10 October 2016).
6. Kannel WB, Doyle JT, Shephard RJ, et al. Prevention of cardiovascular disease in the elderly. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 25A–28A. [PubMed]
7. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. The Lancet 2004; 364: 937–952. [PubMed]
8. NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE Guideline CG181, 2016.
9. NICE. NICE Guideline CG127. NICE Guidelines, 2011.
10. NICE. Cardiovascular disease prevention. NICE Guideline PH25, 2010.